Negli Stati Uniti, circa la metà delle gravidanze non è volontaria. Circa il 40% delle gravidanze indesiderate termina con un aborto procedurale o medico; il 93% degli aborti si verifica prima della 13ª settimana di gestazione (1). Gli stessi farmaci o le stesse tecniche chirurgiche vengono utilizzati in caso di perdita della gravidanza.
Negli Stati Uniti, sia l'aborto farmacologico che quello chirurgico sono regolati da restrizioni specifiche di ogni stato (p. es., periodi di attesa obbligatori, limiti di età gestazionale). Nei paesi in cui è legale, l'aborto è sicuro e le complicanze sono rare. In tutto il mondo, il 13% delle morti materne è secondario ad aborto indotto in condizioni non sicure (2), e la stragrande maggioranza di questi decessi si verifica nei paesi in cui l'aborto è illegale.
Spesso, l'età gestazionale è stabilita con l'ecografia, ma a volte l'anamnesi e l'esame obiettivo sono utilizzati per stimare l'età gestazionale durante il primo trimestre. Ulteriori valutazioni devono essere prese in considerazione se una donna è nel secondo trimestre e ha fattori di rischio per complicanze. La preparazione cervicale (utilizzando metodi farmacologici e/o meccanici per ammorbidire e dilatare la cervice), a partire dalla 12ª settimana di gestazione, è raccomandata per ridurre le complicazioni procedurali.
Il completamento di un aborto procedurale può essere confermato osservando direttamente la rimozione del contenuto uterino o tramite l'ecografia utilizzata durante la procedura. Se l'ecografia non viene utilizzata durante la procedura, l'avvenuta interruzione della gravidanza può essere confermata mediante valutazione del tessuto. Per una gravidanza di sede sconosciuta in cui il tessuto non è chiaramente identificato, misurare i livelli sierici quantitativi di gonadotropina corionica umana beta (beta-hCG) prima e dopo la procedura; una diminuzione > 50% dopo 1 settimana conferma la risoluzione.
Prima di un aborto procedurale devono essere somministrati alla paziente degli antibiotici efficaci contro le infezioni dell'apparato riproduttivo (inclusa l'infezione da clamidia). Il regime ottimale non è stato chiaramente delineato, ma sono stati utilizzati doxiciclina 200 mg o azitromicina 500 mg in combinazione con metronidazolo 500 mg (3). Dopo la procedura, l'immunoglobulina Rho(D) viene somministrata alle donne con sangue Rh-negativo a 12 settimane di gestazione o oltre. La tipizzazione Rh e la RhIG non sono richieste prima di 12 settimane di gestazione; i dati hanno dimostrato che la quantità di sangue necessaria per l'emorragia feto-materna e quindi la sensibilizzazione non viene trasferita prima di 12 settimane di gestazione (4).
Le opzioni anestetiche devono essere offerte in base alle preferenze del paziente. Un aborto del primo trimestre può essere eseguito utilizzando un blocco paracervicale locale, ma è comunque associato a crampi pelvici al momento della procedura. L'aborto chirurgico del secondo trimestre può essere eseguito utilizzando una sedazione da moderata a profonda e richiede l'anestesia generale solo in caso di significativa comorbilità medica (5).
La contraccezione (tutte le forme) può essere avviata subito dopo un aborto indotto fatto a < 28 settimane di gestazione. Per l'assistenza all'aborto eseguita a > 28 settimane di gestazione, l'inizio della terapia ormonale deve dipendere dalla risoluzione dei fattori della coagulazione (> 21 giorni).
Riferimenti
1. Ramer S, Nguyen AT, Hollier LM, Rodenhizer J, Warner L, Whiteman MK. Abortion Surveillance - United States, 2022. MMWR Surveill Summ. 2024;73(7):1-28. Published 2024 Nov 28. doi:10.15585/mmwr.ss7307a1
2. Ahman E, Shah IH. New estimates and trends regarding unsafe abortion mortality. Int J Gynaecol Obstet 115(2):121-126, 2011. doi:10.1016/j.ijgo.2011.05.027
3. Low N, Mueller M, Van Vliet HA, Kapp N. Perioperative antibiotics to prevent infection after first-trimester abortion. Cochrane Database Syst Rev. 2012;2012(3):CD005217. Published 2012 Mar 14. doi:10.1002/14651858.CD005217.pub2
4. Horvath S, Huang ZY, Koelper NC, et al. Induced Abortion and the Risk of Rh Sensitization. JAMA. 2023;330(12):1167-1174. doi:10.1001/jama.2023.16953
5. Aksel S, Lang L, Steinauer JE, et al. Safety of Deep Sedation Without Intubation for Second-Trimester Dilation and Evacuation. Obstet Gynecol. 2018;132(1):171-178. doi:10.1097/AOG.0000000000002692
Metodi di interruzione volontaria di gravidanza (IVG) procedurale e medica
I metodi comuni di aborto includono:
Aborto chirurgico: dilatazione del canale cervicale e uso di aspirazione o strumenti per evacuare il tessuto della gravidanza.
Aborto farmacologico: uso di farmaci per stimolare le contrazioni uterine e l'espulsione del tessuto della gravidanza.
Il metodo disponibile dipende dall'età gestazionale e dall'accesso alle cure. L'evacuazione chirurgica può essere utilizzata per la maggior parte delle gravidanze, ma richiede una formazione aggiuntiva e una preparazione cervicale per le gravidanze nel secondo trimestre avanzato. L'aborto farmacologico può essere utilizzato a qualsiasi epoca gestazionale, tenendo presente che le gravidanze precoci (< 5 settimane di gestazione) possono richiedere la misurazione del livello sierico quantitativo di beta-gonadotropina corionica umana (beta-hCG) prima e poi misurazioni seriali dopo l'aborto farmacologico per accertare l'avvenuta interruzione della gravidanza. L'aborto farmacologico può essere offerto fino a 12 settimane di gestazione in regime ambulatoriale; gli operatori sanitari devono fornire alle pazienti una chiara spiegazione del sanguinamento atteso e delle precauzioni.
L'intervento chirurgico uterino (isterotomia o isterectomia) è associato a tassi più elevati di morbilità e mortalità e deve essere evitato.
Approcci procedurali
Le procedure eseguite prima delle 14 settimane di gestazione vengono in genere completate utilizzando la dilatazione e il raschiamento per aspirazione (D&C), adattando la dimensione della cannula all'età gestazionale. Per le procedure a 14-16 settimane, possono essere necessarie strumentazione intrauterina e una cannula di aspirazione di grande diametro. Alcuni operatori possono utilizzare una curette tagliente delicata per garantire che tutti i prodotti del concepimento siano stati rimossi.
I dispositivi di aspirazione a vuoto manuale sono portatili, non richiedono una sorgente elettrica, e sono più silenziosi rispetto ai dispositivi ad aspirazione a vuoto elettrici. I dispositivi di aspirazione a vuoto manuale possono essere utilizzati fino a 12 settimane di gestazione. Poiché i dispositivi di aspirazione a vuoto manuale perdono capacità di aspirazione una volta riempiti a > 80%, alcuni operatori preferiscono un'aspirazione a vuoto elettrica per avere una capacità di aspirazione continua dopo 9 settimane. L'aspirazione a vuoto elettrica prevede il collegamento di una cannula a una fonte di vuoto elettrica. I dispositivi di aspirazione a vuoto manuale o l'aspirazione a vuoto elettrica possono essere utilizzati per eseguire una D&C.
Le procedure eseguite a ≥ 14 settimane di gestazione richiedono la dilatazione del canale cervicale e l'uso di pinze per evacuare il tessuto gravidico, e sono denominate dilatazione ed estrazione (D&E). L'aspirazione viene utilizzata per aspirare il liquido amniotico e rimuovere qualsiasi tessuto placentare residuo (a volte è richiesto anche il raschiamento tagliente). La D & E richiede una formazione aggiuntiva.
A partire dalla 12a settimana di gestazione, vengono utilizzati farmaci o una combinazione di farmaci e dilatatori per preparare (o maturare) la cervice prima della procedura e ridurre le complicanze procedurali (1).
Il misoprostolo (un analogo della prostaglandina E1) dilata la cervice stimolando il rilascio di prostaglandine. Il misoprostolo è di solito somministrato per via vaginale o buccale da 2 a 4 h prima della procedura.
I dilatatori osmotici (sia polimero sintetico [Dilapan] che alghe essiccate e compattate [laminaria]) dilatano il canale cervicale espandendosi mentre assorbono liquido all'interno del canale stesso. I dilatatori possono essere inseriti nella cervice e lasciati per ≥ 4 ore o per tutta la notte. I dilatatori osmotici sono consigliati per età gestazionali > 16-18 settimane.
Il mifepristone (un antagonista del progesterone e dei glucocorticoidi) può essere utilizzato come adiuvante per la maturazione cervicale per epoche gestazionali > 20 settimane (1).
Aborto medico
Negli Stati Uniti nel 2023, l'aborto medico rappresentava il 63% di tutte le cure abortive, un aumento del 10% dal 2020 al 2023 (2).
Lo schema di aborto medico include il bloccante del recettore del progesterone mifepristone (RU 486) e l'analogo della prostaglandina E1 misoprostolo, come segue in base all'età gestazionale:
< 9 settimane: mifepristone 200 mg per via orale, seguito da misoprostolo 800 mcg per via vaginale o buccale entro 48 ore dall'assunzione del mifepristone.
9-11 settimane: mifepristone 200 mg per via orale, seguito da 2 dosi di misoprostolo 800 mcg per via buccale a distanza di 4 ore l'una dall'altra, 24-48 ore dopo il mifepristone.
11-12 settimane: mifepristone 200 mg per via orale, seguito da 3 dosi di misoprostolo 800 mcg per via buccale a distanza di 4 ore l'una dall'altra, 24-48 ore dopo il mifepristone.
Sia il mifepristone che il misoprostolo possono essere auto-somministrati dalla paziente e non devono essere somministrati in clinica o in ospedale.
Il mifepristone 200 mg e il misoprostolo in dose singola da 800 mcg sono efficaci al 95% nelle gravidanze di 8-9 settimane e all'87-93% nelle gravidanze di 9-11 settimane (3). L'efficacia dopo 9 settimane di gestazione è migliorata con una dose aggiuntiva di misoprostolo 800 mcg; l'efficacia dopo 11 settimane di gestazione è migliorata con 2 dosi aggiuntive.
La risoluzione della gravidanza può essere confermata da uno dei seguenti:
Ecografia di follow-up
Misurazione della beta-hCG il giorno della somministrazione e 1 settimana dopo
Un test di gravidanza sulle urine 5 settimane dopo la somministrazione
A partire dalla 13a settimana o oltre, l'induzione farmacologica avviene in una clinica o in ospedale. Il pretrattamento con mifepristone 200 mg da 24 a 48 ore prima dell'induzione con prostaglandine, tipicamente misoprostolo vaginale o buccale, riduce i tempi di induzione al parto. Il dosaggio del misoprostolo varia in base all'età gestazionale. Tuttavia, gli studi indicano che, con il pretrattamento con mifepristone, è sufficiente una dose di misoprostolo di 200 mcg ogni 3-4 ore (4).
Gli effetti avversi delle prostaglandine comprendono nausea, vomito, diarrea, ipertermia, flushing del volto, sintomi vasovagali, broncospasmo e ridotta soglia convulsiva.
Riferimenti metodologici
1. Diedrich JT, Drey EA, Newmann SJ. Society of Family Planning clinical recommendations: Cervical preparation for dilation and evacuation at 20-24 weeks' gestation. Contraception. 2020;101(5):286-292. doi:10.1016/j.contraception.2020.01.002
2. DoCampo I, Jones RK, Maddow-Zimet I. The Role of Medication Abortion Provision in US States Without Total Abortion Bans, 2023. Perspect Sex Reprod Health. 2025;57(1):3-7. doi:10.1111/psrh.12294
3. Kapp N, Eckersberger E, Lavelanet A, Rodriguez MI. Medical abortion in the late first trimester: a systematic review. Contraception. 2019;99(2):77-86. doi:10.1016/j.contraception.2018.11.002
4. Zwerling B, Edelman A, Jackson A, Burke A, Prabhu M. Society of Family Planning Clinical Recommendation: Medication abortion between 14 0/7 and 27 6/7 weeks of gestation: Jointly developed with the Society for Maternal-Fetal Medicine. Am J Obstet Gynecol. 2025;233(4):229-249. doi:10.1016/j.ajog.2023.09.097
Complicanze dell'aborto procedurale e medico
Le complicanze sono rare con l'aborto legale (gravi complicanze in < 1%; mortalità in < 1 su 100 000). Il tasso di complicanze aumenta con l'aumentare dell'età gestazionale. I tassi di complicazioni sono 14 volte inferiori rispetto a quelli dopo il parto di un neonato a termine, e i tassi sono i più bassi in contesti con accesso sicuro e legale alle cure.
Le gravi complicanze procedurali precoci comprendono
La perforazione strumentale dell'utero (0,1%) oppure, meno comunemente, dell'intestino o di un altro organo
Emorragie maggiori (0,06%) possono derivare dal trauma o da un utero atonico.
Le lacerazioni cervicali (0,1-1%), che generalmente sono lacerazioni superficiali del tenaculum ma che possono essere più serie e richiedere una riparazione
L'anestesia generale o locale è raramente causa di gravi complicanze.
Le complicazioni mediche o procedurali ritardate più comuni includono
Sanguinamento e infezione significativa (da 0,1 a 2%)
Le complicanze ritardate possono verificarsi a causa di frammenti placentari ritenuti. Se si verifica sanguinamento o si sospetta un'infezione, i frammenti placentari trattenuti possono essere visibili all'ecografia. Una lieve infiammazione è attesa, ma se l'infezione è moderata o grave e porta a peritonite o sepsi, potrebbe essere necessaria una gestione d'emergenza. Le sinechie nella cavità endometriale (sindrome di Asherman) o la fibrosi tubarica dovuta a infezione sono rare. La dilatazione forzata della cervice nelle gravidanze più avanzate può predisporre ad incontinenza cervicale. Tuttavia, con tecniche basate su prove, tra cui l'aspirazione delicata e un'adeguata preparazione cervicale, non ci si aspetta che l'aborto indotto aumenti i rischi per le gravidanze successive.
A tutte le pazienti che subiscono una perdita di gravidanza devono essere offerte risorse per la salute mentale. I pazienti con le seguenti condizioni possono richiedere risorse aggiuntive:
Sintomi psicologici prima della gravidanza
Attaccamento emotivo significativo alla gravidanza
Sostegno sociale limitato o si sentono stigmatizzate dal proprio sistema di supporto
Punti chiave
Circa il 40% delle gravidanze indesiderate termina con un aborto medico o chirurgico.
I metodi comuni per l'aborto sono l'evacuazione strumentale dell'utero dopo la dilatazione cervicale o l'aborto farmacologico (per indurre contrazioni uterine).
Prima di fornire le cure per l'aborto, si deve confermare che la donna è incinta e, in caso affermativo, occorre determinare l'età gestazionale in base all'anamnesi e all'esame obiettivo e/o con un'ecografia.
Per l'aborto procedurale, i medici di solito utilizzano il raschiamento per aspirazione (D & C) a < 16 settimane di gestazione e il raschiamento per evacuazione (D & E) a 16 o più settimane, preceduti da dilatazione cervicale a partire da 12 settimane di gestazione utilizzando misoprostolo o dilatatori osmotici.
Per l'aborto medico, somministrare mifepristone seguito da misoprostolo per via buccale o vaginale in base all'età gestazionale.
Complicanze gravi (p. es., perforazione uterina, emorragie maggiori, infezioni gravi) si verificano in < 1% degli aborti.
