I corpi estranei e le abrasioni sono le lesioni congiuntivali e corneali più comuni. Le tecniche di rimozione dei corpi estranei variano a seconda del tipo di corpo estraneo:
I corpi estranei superficiali vengono rimossi attraverso l'irrigazione e l'uso di un applicatore con punta in cotone umido.
I corpi estranei inclusi devono essere rimossi con una spatola sterile (uno strumento progettato per rimuovere corpi estranei oculari) o un ago da 25 o 27 gauge, generalmente sotto guida con una lampada a fessura.
I corpi estranei intraoculari, o qualsiasi ferita penetrante sono trattate chirurgicamente da un oftalmologo.
Indicazioni per la rimozione di un corpo estraneo nell'occhio
Sospetto corpo estraneo oculare
Controindicazioni alla rimozione di un corpo estraneo nell'occhio
Controindicazioni assolute
Nessuna
Controindicazioni relative
Un corpo estraneo intraoculare sospetto o confermato o un'altra lesione penetrante, che richiede una consultazione oftalmologica immediata
Un paziente non collaborativo
Il paziente deve essere in grado di fissare lo sguardo senza spostare l'occhio durante la rimozione di corpi estranei. La consulenza oftalmologica deve essere eseguita per i pazienti che potrebbero non essere in grado di cooperare (p. es., bambini piccoli, adulti intossicati).
Complicanze della rimozione di un corpo estraneo nell'occhio
Molto raramente, perforazione, rischio endoftalmite
Attrezzature per la rimozione di un corpo estraneo nell'occhio
Lampada a fessura con filtro blu cobalto (preferibile) o lente binoculare (lenti di ingrandimento) con lampada (luce) di Wood
Anestetico locale (p. es., gocce di proparacaina allo 0,5%)
Strisce di fluoresceina
Applicatori con punta di cotone sterile
Spatola, o ago da 25 o da 27 gauge attaccato alla siringa da tubercolina
Fresa a bassa velocità
Soluzione fisiologica e siringa da 10 a 20 mL, sterili
Considerazioni aggiuntive per la rimozione di un corpo estraneo all'occhio
Se in qualsiasi momento si sospetta la presenza di un corpo estraneo intraoculare o di altre lesioni penetranti, interrompere la procedura ed evitare di esercitare ulteriori pressioni sul globo. Proteggere il globo con una protezione rigida (appoggiato sopra o oltre il bordo orbitale osseo), somministrare antibiotici sistemici (p. es., cefazolina con approccio empirico e gentamicina) e un antiemetico e ottenere immediatamente la consulenza oftalmologica per la valutazione e il trattamento.
Posizionamento per la rimozione di un corpo estraneo nell'occhio
Posizionare il paziente seduto con la lampada a fessura e sedersi di fronte al paziente durante la procedura di rimozione.
Stabilizzare la testa del paziente (p. es., assicurarsi che la cinghia è saldamente premuta sulla fronte con il mento sulla lampada a fessura). Un assistente può aiutare a mantenere il paziente nella posizione corretta.
Tenere la mano che interviene a contatto con un osso sul viso del paziente (p. es., l'arco zigomatico o il ponte nasale), in modo che se il paziente si muove, la mano si muoverà di conseguenza.
Descrizione passo dopo passo per la rimozione di un corpo estraneo nell'occhio
Eseguire un esame oculistico pre-procedura, senza anestetico topico se il livello di disagio del paziente lo consente. Utilizzando una torcia, esaminare esternamente l'occhio per la deflazione del globo o della camera anteriore. Controllare l'acutezza visiva, il movimento oculare e le dimensioni, la forma e i riflessi della pupilla. Se si riscontrano segni di perforazione, interrompere la procedura e richiedere una consulenza oftalmologica immediata (vedi Ulteriori considerazioni, sopra).
Se non è stato utilizzato un anestetico topico prima dell'esame pre-procedura, chiedere al paziente di guardare verso l'alto, quindi inserire una goccia di anestetico oculare topico nel fornice inferiore dell'occhio interessato. Chiedere al paziente di tenere gli occhi chiusi per circa un minuto al fine di trattenere il farmaco.
Far sedere il paziente davanti la lampada a fessura.
Applicare fluoresceina ed esaminare l'occhio per il segno di Seidel (alterazione della fluoresceina superficiale da un flusso scuro di umore acqueo attraverso una perforazione corneale o sclerale). Se il segno di Seidel è presente, interrompere la procedura e richiedere una consulenza oftalmologica immediata.
Esaminare l'occhio alla ricerca di un corpo estraneo. Ritrarre le palpebre posizionando il pollice appena sotto la palpebra inferiore e l'indice appena sopra la palpebra superiore e quindi allargando il pollice e l'indice. Esaminare interamente congiuntiva e cornea. Chiedere al paziente di guardare in basso quando viene ispezionato il fornice superiore e di guardare in alto quando viene ispezionato il fornice inferiore. Variare la larghezza del fascio e l'angolo alla lampada a fessura per esaminare un corpo estraneo corneale e misurarne la sua profondità. Eversione e doppia eversione della palpebra superiore. Per prima cosa, premere delicatamente sulla parte superiore della palpebra superiore con un applicatore con punta in cotone. Quindi, sollevare il margine della palpebra superiore verso l'alto e all'indietro verso la fronte del paziente. Quindi, fare una doppia eversione spingendo caudalmente con l'applicatore fino a quando il fornice superiore è visibile.
Se non sono visibili corpi estranei o abrasioni corneali, o se è visibile solo una semplice abrasione corneale, tamponare i fornici superiori e inferiori con un applicatore con punta in cotone umido e quindi irrigare l'occhio come descritto in Irrigazione oculare e eversione palpebrale. Se non vi è alcuna storia di esposizione chimica, può essere sufficiente irrigare l'occhio con una discreta quantità di soluzione fisiologica.
Rimozione di corpi estranei superficiali
Per rimuovere un corpo estraneo superficiale dalla congiuntiva o dalla cornea, prima irrigare delicatamente l'area (p. es., usando una soluzione fisiologica sterile in una siringa) per inumidire l'area e eventualmente spostare il corpo estraneo. Non puntare il flusso di irrigazione direttamente sul corpo estraneo.
Utilizzare un applicatore con punta in cotone umido, con movimento rotatorio, per sollevare delicatamente il corpo estraneo esterno dalla superficie.
Utilizzare un movimento delicato e circoscritto quando si tocca la cornea con l'applicatore con punta in cotone umido per evitare di danneggiare l'epitelio.
Rimozione di corpi estranei incorporati
Rimuovere un corpo estraneo incastrato utilizzando, a seconda delle proprie preferenze, una spatola, una fresa rotante a bassa velocità o un ago da 25 o 27 gauge collegato a una siringa di piccole dimensioni (p. es., tubercolina).
Tenere questi strumenti come terresti una matita.
Chiedere al paziente di fissare un oggetto dritto davanti a sé.
Trattare sempre un corpo estraneo corneale dalla periferia della cornea (ossia, non attraversare mai il campo visivo del paziente con lo strumento di rimozione) e usare la mano dominante. Eseguire l'approccio in 2 passaggi.
Innanzitutto, senza utilizzare l'ingrandimento, posizionare la mano operativa (aspetto ulnare) sul viso del paziente (arco zigomatico o area dell'arco nasale) e manovrare lo strumento di rimozione in un punto vicino alla periferia corneale.
Successivamente, sotto ingrandimento e tenendo lo strumento di rimozione in posizione tangente rispetto alla superficie corneale, avvicinarsi lentamente e con attenzione al corpo estraneo, procedendo verso l'interno dalla periferia corneale.
Tenere la spatola o l'ago con la smussatura verso l'alto, quindi usare la punta per raccogliere o allontanare il corpo estraneo dalla cornea. Può essere necessario ripetere questa procedura più volte per rimuovere completamente il corpo estraneo. Questa tecnica può anche rimuovere alcuni anelli di ruggine superficiali. Se il corpo estraneo è stato spostato ma rimane sulla superficie dell'occhio, provare l'irrigazione per sciacquarlo via o utilizzare uno degli stessi strumenti di rimozione utilizzati per rimuovere il corpo estraneo.
Alcuni non oculisti evitano di usare la fresa rotante. La fresa viene solitamente impiegata per la rimozione degli anelli di ruggine, ma può anche essere usata per rimuovere un corpo estraneo corneale incastrato. Premere delicatamente e brevemente la fresa rotante contro il corpo estraneo. Quindi ritirare e valutare quanto è stato rimosso. Ripetere fino a rimuovere il corpo estraneo (o anello di ruggine). Bilanciare sempre la quantità rimossa rispetto alla dimensione del difetto corneale creato dalla fresa. La fresa crea un difetto più grande di uno scalpello o di un ago. A volte è utile invertire la direzione della fresa (invertendo il senso di rotazione). Non è necessario rimuovere gli anelli di ruggine; possono essere indirizzati dall'oculista alla visita di follow up di 24 h.
Cure post-rimozione di un corpo estraneo nell'occhio
Misurare l'acuità visiva post-procedura.
Instillare fluoresceina e verificare l'assenza continua (post-procedura) di perforazione (ossia, assenza del segno di Seidel).
Prescrivere pomate o gocce antibiotiche per uso topico (p. es., ciprofloxacina 0,3% pomata o gocce 4 volte/die per 5-7 giorni).
Non prescrivere corticosteroidi topici.
Non prescrivere un anestetico topico.
Non bendare l'occhio.
Organizzare un follow up oftalmologico a 24 h o, se non fattibile, dire al paziente di recarsi al pronto soccorso se i sintomi non si sono completamente risolti in 24 h.
Avvertimenti ed errori comuni quando si rimuove un corpo estraneo dall'occhio
Non utilizzare un bastoncino con punta in cotone per rimuovere un corpo estraneo corneale incluso. Un tampone può danneggiare ampie aree dell'epitelio corneale.
Non utilizzare una lente sclerale per l'irrigazione. Potrebbe ulteriormente incorporare un corpo estraneo nella cornea.
Il rischio di perforazione della cornea con un ago è basso se l'approccio è tangenziale e la mano è ancorata al viso
Suggerimenti e trucchi per la rimozione di un corpo estraneo nell'occhio
Procedere dal meno invasivo al più invasivo; spesso un corpo estraneo può essere sciacquato via con l'irrigazione.
