L'epistassi (emorragia nasale) può spesso essere interrotta con la cauterizzazione (chiusura di un vaso sanguigno con corrente o sostanze chimiche).
L'epistassi può essere dovuta a sanguinamento dal passaggio nasale anteriore o posteriore. L'epistassi anteriore può essere trattata con compressione digitale applicando una compressione costante e sostenuta del terzo inferiore del naso per 15 minuti. La pressione può essere applicata dal medico curante o dai pazienti e dagli operatori sanitari sotto la direzione del medico. Un'alternativa alla compressione digitale è l'uso di una clip nasale commerciale, se disponibile. L'applicazione di vasocostrittori locali nella cavità nasale può essere un'utile aggiunta alla compressione nasale digitale.
Se il pizzicamento non ha successo e il sito di sanguinamento è accessibile e può essere localizzato con la rinoscopia anteriore, il passo successivo è quello di controllare l'epistassi anteriore utilizzando la cauterizzazione, che evita alcuni inconvenienti del tamponamento nasale (p. es., fastidio, rischio di infezione, migrazione del materiale di tamponamento).
Se il sanguinamento continua da un sito anteriore non identificato nonostante l'uso di compressione nasale e cauterizzazione, è necessario un tamponamento nasale.
Se si osserva un sanguinamento nella faringe posteriore ma non nel passaggio nasale anteriore, deve essere considerata un'epistassi posteriore. L'epistassi posteriore è trattata in modo diverso dall'epistassi anteriore, quindi l'identificazione della sede del sanguinamento è importante quando è possibile.
(Vedi anche Epistassi e Clinical Practice Guideline: Nosebleed [Epistaxis].)
Indicazioni del trattamento dell'epistassi anteriore con cauterizzazione
Sanguinamento anteriore da un sito chiaramente visibile
Incapacità della compressione nasale ad arrestare il sanguinamento nasale
Le sedi di sanguinamento anteriore sono in genere evidenti all'esame diretto. Se nessun sito emorragico è evidente e ci sono stati solo 1 o 2 episodi minori di epistassi, non sono necessari ulteriori esami. Se l'emorragia è continua o ricorrente e non si vede nessuna sede di sanguinamento, potrebbe essere necessario usare un metodo di tamponamento nasale anteriore.
Controindicazioni al trattamento dell'epistassi anteriore con cauterizzazione
Controindicazioni assolute
Incapacità di vedere la fonte del sanguinamento
Le procedure qui descritte sono destinate a epistassi spontanea o derivante da un trauma minore. L'epistassi nei pazienti con un trauma facciale significativo deve essere gestita da uno specialista.
Controindicazioni relative
I pazienti con un pacemaker e/o un defibrillatore possono richiedere una consulenza cardiologica prima di effettuare l'elettrocauterizzazione monopolare.
I pazienti con impianto cocleare possono non essere in grado di essere sottoposti a elettrocauterizzazione monopolare.
Complicanze del trattamento dell'epistassi anteriore con cauterizzazione
Lesione o perforazione del setto nasale, in particolare da molteplici tentativi di cauterizzazione eccessivamente aggressivi o bilaterali
Aderenze intranasali
Attrezzature per il trattamento dell'epistassi anteriore con cauterizzazione
Guanti, maschera e camice
Camice o teli per il paziente
Sorgente di aspirazione e cateteri di aspirazione a punta di Frazier e/o di altro tipo.
Spugne di garza sterile
Bacinella per emesi
Una poltrona con poggiatesta o una poltrona da specialista in otorinolaringoiatria (orecchio, naso, e gola)
Sorgente luminosa e specchietto frontale o lampada frontale con fascio stretto orientabile
Speculum nasale
Abbassalingua
Catetere di aspirazione a punta di Frazier
Bastoncini di nitrato d'argento o elettrocauterio
Pomata antibiotica (p. es., bacitracina)
Miscela topica di anestetico/vasocostrittore (p. es., cocaina al 4%, tetracaina all'1% o lidocaina al 4% più ossimetazolina allo 0,5%) o vasocostrittore topico da solo (p. es., spray all'ossimetazolina allo 0,5%)
Tamponi o tappi di cotone
Ulteriori considerazioni per il trattamento dell'epistassi anteriore con cauterizzazione
Indagare sull'uso di un anticoagulante o di farmaci antiaggreganti piastrinici.
Controllare l'emocromo con formula, il tempo di protrombina (PT) e il tempo di tromboplastina parziale (PTT) se ci sono sintomi o segni di un disturbo emorragico o se il paziente ha un'epistassi grave o ricorrente.
Aspetti di anatomia rilevanti per il trattamento dell'epistassi anteriore con cauterizzazione
Il plesso di Kiesselbach è un'area vascolare spartiacque sul setto nasale anteriore che è il sito più comune di epistassi anteriore.
Posizionamento per il trattamento dell'epistassi anteriore con cauterizzazione
Il paziente deve sedere dritto in posizione di sniffing con la testa estesa, preferibilmente su una poltrona da specialista in otorinolaringoiatria. L'occipite del paziente deve essere sostenuto per prevenire improvvisi movimenti all'indietro. Idealmente, il naso del paziente deve trovarsi allo stesso livello degli occhi del medico.
Il paziente deve reggere la bacinella per emesi per raccogliere eventuale sanguinamento continuo o vomito (p. es., di sangue ingerito).
Descrizione passo dopo passo del trattamento dell'epistassi anteriore con cauterizzazione
Chiedere al paziente di soffiare delicatamente il naso per rimuovere i coaguli, o aspirare con attenzione il passaggio nasale.
Inserire uno speculum nasale con l'indice appoggiato contro il naso del paziente e il manico parallelo al pavimento (in modo che le lame si aprano verticalmente).
Aprire lentamente lo speculum ed esaminare il naso usando una lampada frontale o uno specchio frontale, lasciando una mano libera per impugnare l'aspiratore o uno strumento.
Utilizzare un catetere di aspirazione a punta di Frazier per rimuovere qualsiasi presenza di sangue e coaguli che oscuri la vista.
Cercare il sangue che scorre dal setto anteriore nella zona del plesso di Kiesselbach, e cercare il sangue che scorre dalla parte posteriore del naso.
Applicare una miscela topica vasocostrittore/anestetico: mettere circa 3 mL di soluzione di cocaina al 4% o lidocaina al 4% con ossimetazolina in un piccolo bicchiere medicinale e immergere 2 o 3 tamponi di cotone con la soluzione e inserirli nel naso, impilati verticalmente (o spruzzare all'interno un vasocostrittore topico come l'ossimetazolina e posizionare tamponi contenenti solo anestetico topico).
Lasciare i farmaci topici in sede per 10-15 minuti per fermare o ridurre il sanguinamento, fornire anestesia e ridurre il gonfiore della mucosa.
Utilizzare bastoncini di nitrato d'argento per cauterizzare il sito solo se la vasocostrizione ha fermato il sanguinamento e il sito di sanguinamento è chiaramente visibile. Posizionare la punta del bastoncino di nitrato d'argento contro il sito e far rotolare la punta sul sito sanguinante per 4-5 secondi fino a quando non si forma un'escara. Questo darà alla mucosa in un colore grigiastro.
Pulire o aspirare ogni eccesso di nitrato d'argento per evitare ulteriori cauterizzazioni in questo sito o in altre sedi del naso.
I pazienti spesso starnutiscono dopo la cauterizzazione con nitrato d'argento, il che può far ripartire il sanguinamento (e schizzare di sangue l'operatore), richiedendo la ripetizione della cauterizzazione.
Se si utilizza l'elettrocauterizzazione, posizionare la punta dello strumento sulla zona della mucosa sanguinante e applicare la corrente di coagulazione per alcuni secondi fino a quando carbonizzazione della mucosa è visibile. Se si utilizza la cauterizzazione termica, posizionare la punta calda del dispositivo sulla zona di sanguinamento per diversi secondi fino a quando la mucosa è carbonizzata. Una durata protratta della cauterizzazione, l'applicazione di una cauterizzazione su una vasta area o una cauterizzazione bilaterale sul setto nasale possono causare lesioni tissutali, inclusa la necrosi del setto, con conseguente perforazione. Altri rischi comprendono le infezioni e le cicatrici.
Se la cauterizzazione non ha fermato l'emorragia dopo 2 tentativi, bisogna utilizzare un'altra tecnica, come un tamponamento nasale.
Dopo che l'emostasi ha successo, applicare una pomata antibiotica (come la bacitracina) sulla zona cauterizzata.
Cure post-trattamento dell'epistassi anteriore con cauterizzazione
Avvertire il paziente di non prendere aspirina o FANS per 4 giorni dopo il trattamento dell'epistassi.
L'area cauterizzata deve essere ricoperta di vaselina 2-3 volte/die per 3-5 giorni.
Consigliare al paziente che se il sanguinamento recidiva, le narici devono essere chiuse per 20 minuti senza interruzione. L'applicazione di ossimetazolina spray nasale prima di pizzicare le narici può aiutare a controllare il sanguinamento. Se questo non arresta il sanguinamento o se esso è abbondante, il paziente deve tornare al pronto soccorso.
Avvertimenti ed errori comuni nel trattamento dell'epistassi anteriore con cauterizzazione
Non aprire lateralmente o utilizzare in modo non supportato lo speculum nasale. (Tenere un dito della mano che tiene lo speculum sulla guancia o sul naso del paziente.)
Evitare di bruciare la mucosa troppo in profondità. La cauterizzazione con nitrato d'argento ha meno probabilità di bruciare troppo in profondità ed è preferibile all'elettrocauterizzazione.
Non cauterizzare bilateralmente il setto nasale perché ciò aumenta il rischio di lesioni e di perforazione del setto.
Suggerimenti e trucchi per il trattamento dell'epistassi anteriore con cauterizzazione
Per la schiena dell'operatore, è meglio elevare la poltrona del paziente all'altezza degli occhi piuttosto che chinarsi.
Quando si utilizzano bastoncini di nitrato d'argento, applicare una pressione delicata piuttosto che decisa, per evitare una cauterizzazione troppo profonda.
Quando si utilizza il nitrato d'argento, iniziare perifericamente intorno alla sede del sanguinamento e lavorare verso il centro. Evitare di cauterizzare ampie aree di mucosa.
Re-ispezionare nuovamente la cavità nasale 10-15 minuti dopo il completamento della cauterizzazione per accertare che il sanguinamento non sia ricominciato.
