La riduzione dell'articolazione temporo-mandibolare può essere eseguita utilizzando una semplice tecnica manuale.
(Vedi anche Emergenze odontoiatriche e Lussazione mandibolare.)
La lussazione della mandibola si verifica in genere in soggetti con un'anamnesi di lussazioni di questo tipo. Si verifica in genere quando la bocca è spalancata (p. es., mordendo un panino voluminoso, durante un grande sbadiglio o durante una procedura odontoiatrica).
Indicazioni
Lussazione dell'articolazione temporo-mandibolare anteriore non complicata
Controindicazioni
Controindicazioni assolute
Frattura associata
Lussazioni laterali dell'articolazione temporo-mandibolare laterale, mediale, superiore o posteriore
I pazienti con queste condizioni devono essere gestiti da un chirurgo otorino e maxillo-facciale.
Complicanze
Frattura mandibolare (rara)
Scomposizione di una frattura preesistente
Avulsione della fibrocartilagine dell'articolazione temporo-mandibolare
Dopo la riduzione dell'articolazione temporo-mandibolare, le fratture mandibolari possono non essere identificate se non per il persistere del dolore nel paziente.
Attrezzatura
Guanti non sterili
Poltrona odontoiatrica o sedia rigida con supporto per la testa
Tamponi di garza o impacchi per il pollice per evitare di mordere le mani dell'operatore
Le lussazioni dell'articolazione temporo-mandibolare di solito possono essere ridotte senza sedazione procedurale o con l'iniezione di anestetico locale nell'articolazione temporo-mandibolare, ma tali misure possono essere necessarie per i pazienti non collaboranti o quando la lussazione è presente da più di poche ore. Ulteriori materiali necessari comprendono:
Materiali per la sedazione procedurale: diazepam iniettabile o midazolam e un oppiaceo come il fentanil; attrezzature per il cateterismo venoso periferico
Iniezioni iniettabili in anestesia locale: lidocaina 2% senza adrenalina; ago da 27 gauge, lungo 2 cm; siringa da 3 mL, antisettico topico (p. es., clorexidina, iodopovidone)
Considerazioni aggiuntive
Eseguire tempestivamente la riduzione dell'articolazione temporo-mandibolare. La riduzione diventa più difficile con il passare del tempo.
La lussazione dell'articolazione temporo-mandibolare può essere dolorosa e a volte i pazienti sono ansiosi, ma questo spesso può essere migliorato con una delicata e calma rassicurazione. L'iniezione locale di anestetico nell'articolazione e nei muscoli della masticazione è raramente necessaria.
La sedazione procedurale di solito non è necessaria. La necessità di sedazione rispetto ai rischi (in particolare nei pazienti anziani) e l'aumento del tempo necessario devono essere valutati attentamente.
Se velocemente disponibile, eseguire una RX panoramica della mandibola per i pazienti con una possibile lussazione non anteriore dell'articolazione temporo-mandibolare. Tuttavia, una RX non è sempre necessaria per una lussazione non traumatica, specialmente se il paziente ha una storia di lussazioni precedenti.
Eseguire una TC in caso di lussazione traumatica dell'articolazione temporo-mandibolare.
I tentativi di riduzione chiusa possono non riuscire e richiedono una riduzione in anestesia generale.
Aspetti di anatomia rilevanti
L'articolazione temporo-mandibolare è costituita dal condilo mandibolare e dalla fossa glenoidea dell'osso temporale.
La lussazione anteriore dell'articolazione temporo-mandibolare si verifica quando un condilo si sposta in avanti fuori dalla fossa e si posiziona anteriormente di fronte all'eminenza articolare.
La lussazione dell'articolazione temporo-mandibolare allunga i legamenti del muscolo massetere, del pterigoideo mediale e laterale e dei muscoli temporali, causando spasmi dolorosi (trisma). Il trisma impedisce al condilo di tornare nella fossa mandibolare, impedendo la chiusura della bocca.
Una volta riportato il condilo nella fossa, la mandibola, sotto lo spasmo muscolare, si chiuderà con uno scatto con la possibilità di un morso sia per la lingua del paziente che per i pollici dell'operatore.
Le lussazioni spontanee dell'articolazione temporo-mandibolare sono più spesso bilaterali che monolaterali.
Posizionamento
Far sedere il paziente in posizione verticale o leggermente reclinato.
Stabilizzare saldamente la testa del paziente contro schienale/poggiatesta della sedia.
Posizionarsi di fronte al paziente in modo che i gomiti siano a livello della mandibola o al di sopra di essa.
Descrizione passo dopo passo della procedura
Ottenere il rilassamento e la collaborazione del paziente
È importante attenuare l'ansia e ottenere la collaborazione prima di tentare la riduzione.
Con una voce calma e rassicurante, spiegare al paziente che
La condizione può essere trattata con successo, ma è necessaria la piena collaborazione
La bocca e la mandibola devono essere rilassate e la procedura non deve essere contrastata
La mandibola avvertirà una pressione ma non un dolore acuto
La testa dovrà rimanere saldamente sul poggiatesta quando la mandibola verrà rimessa in posizione
Se il paziente rimane incapace di rilassarsi e di collaborare alla riduzione, se necessario somministrare sedazione e analgesia procedurali EV.
Opzionale: iniezione di anestetico locale:
Esternamente palpare lo spazio dell'articolazione temporo-mandibolare, appena sotto lo zigomo e circa 2,5 cm anteriormente al trago.
Tamponare l'area con una soluzione antisettica e lasciare asciugare per almeno 1 minuto.
Inserire l'ago perpendicolarmente alla cute e farlo avanzare medialmente, di circa 0,5 cm nello spazio interarticolare.
Aspirare, per escludere un'iniezione intravascolare.
Iniettare lentamente circa 1 mL di anestetico.
Massaggiare il sito per accelerare l'inizio dell'effetto dell'anestesia.
Allontanare i condili e ridurre la mandibola:
Chiedere al paziente di rilassare completamente la bocca e la mascella.
Stabilizzare la testa. Istruire il paziente a mantenere la testa ferma e saldamente appoggiata al poggiatesta.
Indossare guanti non sterili.
Posizionare i pollici sulla cresta obliqua esterna su entrambi i lati della mandibola, lateralmente alla area del terzo molare. In alternativa, avvolgere i pollici con strati di garza e posizionarli il più posteriormente possibile sulla superficie occlusale dei molari inferiori bilateralmente (questo aumenta il rischio di venire morsi durante la riduzione).
Piegare le altre dita intorno e sotto la mandibola, con l'indice dietro i rami. Le dita devono essere a contatto con la mandibola ossea e non con i tessuti molli sotto la lingua.
In primo luogo, applicare una forza decisa e continua verso il basso sulla parte posteriore della mandibola, usando i pollici per allontanare inferiormente i condili. Deve essere una forza costante, ferma e non una forza di spinta improvvisa, a scatti.
In contemporanea va applicata una forza simile verso l'alto sulla mandibola anteriore (ossia, scuotendo il mento verso l'alto), che può aumentare la distrazione (allontanamento) condilare.
Quindi, mantenendo queste forze di distrazione (allontanamento), va applicata una forza posteriore sul lato lussato, o su entrambi i lati se la lussazione è bilaterale, per ridurre i condili (ossia, spingendo la mandibola in posizione normale).
Il fattore chiave è applicare dapprima una pressione significativa verso il basso nella parte posteriore della mandibola, e allora guidare lentamente l'intera mandibola posteriormente: "In basso... allora indietro". Spesso la mandibola scatta in posizione mentre i condili eliminano l'eminenza articolare.
Assicurarsi del successo della riduzione dell'articolazione temporo-mandibolare:
La riduzione con successo dell'articolazione temporo-mandibolare ripristina la capacità del paziente di chiudere la bocca, anche se il dolore degli spasmi muscolari persisterà.
Istruire il paziente a sentire se i denti aprendo e chiudendo delicatamente la mandibola si incontrano normalmente. Dire al paziente di non aprire completamente per verificare.
Riduzione mandibolare
Dopo il trattamento
Istruire il paziente ad applicare calore umido e, se necessario, assumere un farmaco antinfiammatorio non steroideo, come l'ibuprofene, 600 mg per via orale 3 volte/die per 5-7 giorni.
Chiedere al paziente di non aprire la bocca in maniera ampia per 4-6 settimane.
Consigliare una dieta morbida da consumarsi con piccoli morsi.
Istruire il paziente sul fatto che, se necessita di sbadigliare, deve mettere il pugno chiuso sotto il mento e premere verso l'alto per evitare un'ampia apertura.
Avvolgere la testa del paziente in un bendaggio a forma di 8 (di Barton) (garza elastica o un bendaggio elastico) per limitare l'apertura della mandibola per 2-3 giorni. La compliance del paziente può essere un problema.
Organizzare una visita di follow-up con il chirurgo orale o con l'otorinolaringoiatra entro 1-2 giorni.
Fasciatura di Barton
Avvertimenti ed errori comuni
Se i pollici dell'operatore sono posizionati sulle superfici occlusali dei molari, sono a serio rischio di essere morsi quando la mandibola scatta nella sua posizione normale. Si consiglia pertanto di posizionare i pollici sulle creste oblique esterne.
Trucchi e suggerimenti
I pazienti sono spesso molto ansiosi, quindi resistono alla procedura e cercano di chiudere da soli la mandibola. Rassicurare il paziente, ottenere il rilassamento della mandibola e assicurarsi la sua collaborazione sono fondamentali per un'efficace riduzione.
