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Malattie sistemiche e cavità orale

Di

Rosalyn Sulyanto

, DMD, MS, Boston Children's Hospital

Ultima modifica dei contenuti ago 2021
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Una malattia sistemica può associarsi alla comparsa di lesioni a carico della bocca e di strutture adiacenti (vedi Introduzione ad approccio al paziente con problemi odontoiatrici Introduzione ad approccio al paziente con problemi odontoiatrici Un medico deve sempre condurre un accurato esame della cavità orale ed essere in grado di riconoscere le principali patologie orali, in particolar modo i tumori del cavo orale. Tuttavia, la... maggiori informazioni e tabella Manifestazioni orali in corso di malattie sistemiche Manifestazioni orali in corso di malattie sistemiche  Manifestazioni orali in corso di malattie sistemiche ). È necessario che l'odontoiatra consulti un medico quando vi è il sospetto di una malattia sistemica, quando il paziente sta assumendo alcuni farmaci (p. es., warfarin, bifosfonati) e quando è necessario valutare la possibilità del paziente di essere sottoposto ad anestesia generale o a un intervento invasivo di chirurgia orale.

Tabella
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Terapia odontoiatrica in pazienti con patologie sistemiche

Alcune patologie (e il loro trattamento) predispongono i pazienti a problemi dentari o influiscono sui trattamenti odontoiatrici.

Disturbi ematologici

I soggetti che presentano patologie che interferiscono con la coagulazione (p. es., emofilia Emofilia Le emofilie sono comuni patologie emorragiche ereditarie, causate da deficit dei fattori della coagulazione VIII o IX. L'entità del deficit del fattore determina la probabilità... maggiori informazioni , leucemia acuta Leucemie acute La leucemia è una condizione maligna che determina una produzione eccessiva di leucociti immaturi o anormali, che alla fine sopprime la produzione di cellule normali del sangue e provoca sintomi... maggiori informazioni , trombocitopenia Panoramica sui disturbi piastrinici Le piastrine sono frammenti cellulari che intervengono nel sistema emostatico. La trombopoietina aiuta a controllare il numero di piastrine circolanti stimolando il midollo osseo a produrre... maggiori informazioni Panoramica sui disturbi piastrinici ) richiedono consulenza medica prima di essere sottoposti a interventi dentari che potrebbero causare sanguinamento (p. es., estrazioni, anestesia tronculare mandibolare, pulizia dei denti). Ai pazienti affetti da emofilia si devono somministrare fattori della coagulazione prima, durante e dopo un'estrazione dentaria o interventi di odontoiatria conservativa che necessitano di anestesia locale (p. es., otturazioni). La maggior parte degli ematologi preferisce che i pazienti con emofilia, soprattutto coloro che hanno sviluppato inibitori del fattore, ricevano delle infiltrazioni locali di anestetici piuttosto che blocchi anestesiologici per gli interventi di odontoiatria conservativa.

L'odontoiatria conservativa può essere completata in uno studio dentistico, previa consultazione con un ematologo; tuttavia, se il paziente possiede inibitori del fattore VIII Anticoagulanti anti-fattore VIII e anti-fattore IX Gli anticoagulanti circolanti sono solitamente autoanticorpi che neutralizzano specifici fattori della coagulazione in vivo (p. es., autoanticorpi contro il fattore VIII o il fattore V) o inibiscono... maggiori informazioni , la procedura odontoiatrica deve essere effettuata in un ospedale sotto anestesia generale. Gli interventi di chirurgia orale vanno effettuati in ambito ospedaliero previa consulenza ematologica. Tutti i pazienti con patologie emorragiche devono sottoporsi per tutta la vita a una serie di visite odontoiatriche periodiche, quali sedute di igiene orale, otturazioni, uso topico di fluoruri e sigillanti a scopo preventivo, al fine di ridurre o evitare il ricorso a manovre più invasive, come le estrazioni.

Disturbi cardiovascolari

Dopo un infarto del miocardio, tutte le procedure odontoiatriche devono essere evitate per 6 mesi, se possibile, per garantire una stabilizzazione delle funzioni di conduzione elettrica del miocardio. I pazienti affetti da patologie polmonari o cardiache che necessitano di un'anestesia per via inalatoria per interventi odontoiatrici devono essere ricoverati.

La profilassi dell'endocardite prima di procedure odontoiatriche è necessaria solo in pazienti con

  • Protesi valvolari cardiache o materiale protesico utilizzati per la riparazione della valvola cardiaca

  • Anamnesi positiva per precedente endocardite batterica

  • Cardiopatie congenite cianogene non riparate compresi shunt e condotte/guide palliativi

  • Cardiopatia congenita completamente corretta con materiale protesico o dispositivo protesico (per 6 mesi dopo la procedura)

  • Cardiopatia congenita riparata con difetti residui adiacenti al sito o adiacenti al sito di un patch protesico o un dispositivo protesico

  • Pazienti sottoposti a trapianto cardiaco con una valvulopatia

Il cuore è meglio protetto contro le batteriemie di basso grado, quali quelle che si verificano nelle patologie odontoiatriche croniche, se il trattamento odontoiatrico viene eseguito (previa profilassi) piuttosto che se esso non viene eseguito. I pazienti che devono essere sottoposti ad interventi di cardiochirurgia valvolare o per la riparazione di difetti congeniti del cuore devono completare qualsiasi trattamento odontoiatrico necessario prima dell'intervento chirurgico.

Benché probabilmente di beneficio marginale, la profilassi antibiotica è talora raccomandata per pazienti con shunt di emodialisi ed entro 2 anni dall'impianto di una protesi articolare maggiore (anca, ginocchio, spalla, gomito). I microrganismi che causano infezioni in tali siti sono quasi sempre di origine cutanea piuttosto che orale.

Si aggiungono farmaci adrenergici come adrenalina e levonordefrina agli anestetici locali per aumentare la durata dell'anestesia. In alcuni pazienti cardiovascolari, un sovradosaggio di questi farmaci provoca aritmie, ischemia miocardica o ipertensione arteriosa. L'anestesia di superficie può essere impiegata per procedure di durata < 45 min, ma per procedure di durata maggiore o quando è necessario ottenere l'emostasi, si ritiene sicuro l'uso di adrenalina fino a 0,04 mg (2 fiale con una concentrazione di adrenalina di 1:100 000). In genere, nessun paziente sano deve ricevere > 0,2 mg di adrenalina in ciascun appuntamento. Controindicazioni assolute all'adrenalina (qualsiasi dosaggio) sono ipertiroidismo incontrollato; feocromocitoma; pressione arteriosa sistolica > 200 mmHg o pressione arteriosa diastolica > 115 mm; aritmie non controllate nonostante la terapia farmacologica; angina instabile, infarto miocardico o ictus nei 6 mesi precedenti.

Alcune apparecchiature odontoiatriche elettriche, come elettrobisturi, tester pulpare o ablatore a ultrasuoni, possono interferire con i pacemaker di prima generazione.

Carcinoma

L'estrazione di un dente adiacente a un carcinoma della gengiva, del palato o dei seni paranasali facilita l'invasione dell'alveolo dentario da parte della neoplasia. Perciò, un dente deve essere estratto solo durante il trattamento definitivo. Nei pazienti affetti da leucemia o da agranulocitosi, si può verificare un'infezione dopo l'estrazione nonostante l'uso di antibiotici.

Immunosoppressione

I soggetti con carenza immunitaria sono predisposti a gravi infezioni mucose e periodontali sostenute da miceti, virus erpetici e altri virus, e meno spesso da batteri. Le infezioni possono determinare emorragia, ritardo nella guarigione o sepsi. Dopo alcuni anni di immunosoppressione possono svilupparsi lesioni orali displastiche o neoplastiche. I pazienti affetti da AIDS possono sviluppare sarcoma di Kaposi, linfomi non-Hodgkin, leucoplachia orale capelluta, candidosi Candidosi (mucocutanea) La candidosi è un'infezione cutanea e delle mucose causata da Candida spp, e più comunemente da Candida albicans. Le infezioni possono verificarsi in qualsiasi sede... maggiori informazioni orale, ulcere aftose Stomatite aftosa ricorrente La stomatite aftosa ricorrente è una condizione diffusa nella quale ulcere rotonde o ovoidali dolorose recidivano sulla mucosa orale. L'eziologia non è chiara. La diagnosi è... maggiori informazioni Stomatite aftosa ricorrente oppure una forma rapidamente progressiva di malattia parodontale, la peridontite associata ad HIV Parodontite necrotizzante La parodontite è una malattia infiammatoria orale cronica che distrugge progressivamente le strutture portanti dei denti. Si manifesta solitamente come un peggioramento della gengivite... maggiori informazioni Parodontite necrotizzante .

Malattie endocrine

Un trattamento odontoiatrico può essere complicato dalla presenza di alcune patologie endocrine. Per esempio, i soggetti con ipertiroidismo Ipertiroidismo L'ipertiroidismo è caratterizzato da una condizione di ipermetabolismo e da elevati livelli sierici di ormoni tiroidei liberi. I sintomi sono numerosi e comprendono tachicardia, astenia... maggiori informazioni Ipertiroidismo possono sviluppare tachicardia e ansia eccessiva così come una crisi tireotossica se ricevono adrenalina. Il fabbisogno di insulina nei diabetici può ridursi in seguito all'eliminazione di infezioni orali; può essere necessario ridurre la dose di insulina quando l'assunzione di alimenti è limitata a causa del dolore dopo un intervento di chirurgia orale. In soggetti con diabete, l'iperglicemia con conseguente poliuria può condurre a disidratazione, con conseguente diminuzione del flusso salivare (xerostomia Xerostomia La xerostomia è la secchezza del cavo orale causata da un flusso di saliva ridotto o assente. Questa condizione può causare disagio, interferire con il linguaggio e la deglutizione, rendere... maggiori informazioni ) che, unitamente agli elevati livelli salivari di glucosio, contribuisce alla carie.

Disturbi neurologici

I pazienti con convulsioni Epilessia Una crisi epilettica è una scarica elettrica anomala e non controllata originata nel contesto della sostanza grigia cerebrale corticale, che interrompe transitoriamente la normale funzionalità... maggiori informazioni che richiedono protesi dentarie devono avere apparecchi fissi che non possano essere deglutiti o inalati. I pazienti che non sono in grado di utilizzare adeguatamente lo spazzolino e il filo interdentale per la pulizia dei denti, possono usare collutori a base di clorexidina 0,12% mattina e sera. In molti paesi al di fuori degli Stati Uniti è disponibile la clorexidina al 0,2%. Tuttavia, questa concentrazione maggiore non ha dimostrato di essere più efficace per la salute gengivale e può provocare una maggiore colorazione dentale.

Apnea ostruttiva del sonno

I pazienti con apnea ostruttiva del sonno Apnea ostruttiva del sonno L'apnea ostruttiva del sonno comprende episodi di chiusura parziale o completa delle vie aeree superiori durante il sonno che portano a interruzione respiratoria (definita come un periodo... maggiori informazioni , che non sono in grado di tollerare il trattamento con maschera per ventilazione continua a pressione positiva o con pressione positiva delle vie aeree a due livelli, a volte sono trattati con un dispositivo intraorale che espande l'orofaringe. Questo trattamento non è efficace come la pressione continua positiva delle vie aeree, ma più pazienti sono in grado di tollerarne l'uso.

Farmaci

Alcuni farmaci, come corticosteroidi, immunosoppressori e antineoplastici, compromettono la guarigione e le difese immunitarie. Quando possibile, gli interventi odontoiatrici non devono essere eseguiti mentre si somministrano tali farmaci.

Molti farmaci causano secchezza delle fauci (xerostomia Xerostomia La xerostomia è la secchezza del cavo orale causata da un flusso di saliva ridotto o assente. Questa condizione può causare disagio, interferire con il linguaggio e la deglutizione, rendere... maggiori informazioni ), che è un problema significativo per la salute, specialmente per i pazienti geriatrici. I farmaci causali hanno spesso effetti anticolinergici e comprendono alcuni antidepressivi, antipsicotici, diuretici, antipertensivi, farmaci ansiolitici e sedativi, FANS, antistaminici e analgesici oppiacei.

Alcuni farmaci antineoplastici (p. es., doxorubicina, 5-fluorouracile, bleomicina, dactinomicina, citosina, arabinoside, metotrexato) causano stomatite Stomatite Infiammazione e ulcere orali, note come stomatite, possono essere lievi e localizzate o gravi e diffuse. Sono invariabilmente dolorose. (Vedi anche Valutazione del paziente con problemi dentali... maggiori informazioni Stomatite , che si presenta in forma più grave in pazienti con preesistente patologia parodontale Parodontite La parodontite è una malattia infiammatoria orale cronica che distrugge progressivamente le strutture portanti dei denti. Si manifesta solitamente come un peggioramento della gengivite... maggiori informazioni Parodontite . Prima di prescrivere tali farmaci, si deve completare la profilassi orale e i pazienti devono essere istruiti circa la corretta tecnica di utilizzo di spazzolino e filo interdentale.

Farmaci che interferiscono con la coagulazione possono dover essere ridotti o sospesi prima di un intervento chirurgico orale. I pazienti che assumono aspirina, FANS o clopidogrel devono sospenderli 4 giorni prima di sottoporsi a chirurgia odontoiatrica e possono riprendere l'assunzione dopo la fine del sanguinamento. La maggior parte dei pazienti che assumono un anticoagulante orale, e che hanno un rapporto internazionale normalizzato (INR) stabile < 4 non ha bisogno di sospendere il farmaco prima di sottoporsi alla chirurgia odontoiatrica ambulatoriale (inclusa l'estrazione), perché il rischio di sanguinamento significativo è molto basso al contrario del rischio di trombosi che può essere aumentato una volta sospesa la terapia. Per le persone che ricevono emodialisi Emodialisi Nell'emodialisi, il sangue del paziente viene pompato in un dializzatore contenente 2 compartimenti di liquidi strutturati come fasci di tubi capillari a fibre cave o come lamine parallele,... maggiori informazioni , le procedure odontoiatriche devono essere eseguite il giorno dopo la dialisi, quando il livello di eparina si è attenuato.

Fenitoina, ciclosporina e calcio-antagonisti, in particolare nifedipina, contribuiscono all'insorgenza di iperplasia gengivale. L'iperplasia gengivale si sviluppa in circa il 50% dei pazienti che assumono fenitoina e nel 25% dei pazienti che assumono ciclosporina o un calcio-antagonista. Tuttavia, l'iperplasia è ridotta al minimo con un eccellente igiene orale e frequenti pulizie effettuate da un dentista.

I bifosfonati possono essere causa di osteonecrosi della mandibola Osteonecrosi della mandibola L'osteonecrosi della mandibola è una lesione orale che coinvolge l'osso mandibolare o mascellare scoperto. Essa può causare dolore o può essere asintomatica. La diagnosi... maggiori informazioni dopo un'estrazione, per via della loro inibizione del riassorbimento osseo. L'osteonecrosi della mandibola si verifica soprattutto quando i bifosfonati sono somministrati per via parenterale per trattare il cancro alle ossa e, in misura molto minore, quando vengono assunti per via orale per prevenire l'osteoporosi (rischio di osteonecrosi della mandibola intorno allo 0,1%). Accurate pratiche di igiene orale e visite dentistiche regolari possono aiutare a ridurre il rischio di osteonecrosi della mascella, ma non ci sono tecniche validate per determinare chi è a rischio di sviluppare un'osteonecrosi della mandibola da farmaci inibitori del riassorbimento osseo. L'interruzione della terapia con bifosfonati potrebbe non ridurre il rischio e potrebbe inoltre aumentare il tasso di perdita di massa ossea nelle persone in trattamento per l'osteoporosi.

Radioterapia

L'estrazione dei denti dai tessuti irradiati (soprattutto se la dose totale era > 65 Gy, in particolare alla mandibola) può essere seguita da osteoradionecrosi della mandibola, e quindi deve essere evitata. Questa è una complicazione catastrofica in cui le sedi di estrazioni dentarie cedono, perdendo di frequente osso e tessuti molli. Al fine di evitare questa potenziale complicanza, i pazienti devono completare qualsiasi trattamento dentale necessario prima di sottoporsi a radioterapia della regione della testa e del collo, con il tempo necessario per la guarigione. I denti che potrebbero non essere recuperati devono essere estratti. Potrebbe essere necessario applicare sigillanti e fluoruro topico. Dopo la radioterapia, è necessario evitare le estrazioni, se possibile, eseguendo invece restauri conservativi dei denti. Talvolta, il dente viene sottoposto a terapia canalare e ridotto sotto la linea gengivale per prevenire l'atrofia ossea. Se è necessaria un'estrazione dopo radioterapia, 10-20 trattamenti in camera a ossigeno iperbarica possono bloccare o prevenire l'osteoradionecrosi.

Consigli ed errori da evitare

  • L'osteoradionecrosi della mandibola a volte segue l'estrazione dei denti provenienti dai tessuti irradiati (in particolare se la dose totale era > 65 Gy, specialmente nella mandibola). In questa catastrofica complicanza, le sedi di estrazioni dentarie cedono, perdendo frequentemente osso e tessuti molli. Per evitare una complicanza così devastante, effettuare qualsiasi intervento dentale necessario prima che il paziente venga sottoposto a radioterapia.

La radioterapia del distretto testa-collo spesso danneggia le ghiandole salivari, causando xerostomia Xerostomia La xerostomia è la secchezza del cavo orale causata da un flusso di saliva ridotto o assente. Questa condizione può causare disagio, interferire con il linguaggio e la deglutizione, rendere... maggiori informazioni permanente, che favorisce la carie Carie La carie consiste nella degradazione del dente, abitualmente detta cavità. I sintomi (denti rammolliti, doloranti) compaiono tardivamente. La diagnosi si basa su ispezione, esame della... maggiori informazioni Carie . I pazienti devono pertanto seguire una corretta igiene orale per tutta la vita. Si devono usare quotidianamente gel e collutorio a base di fluoruro. Gli sciacqui con clorexidina allo 0,12% per 30-60 secondi, se tollerati, possono essere praticati mattina e sera. La lidocaina in formato viscoso può consentire al paziente con tessuti orali sensibili di lavarsi e pulirsi i denti e di mangiare.

Ci si deve sottoporre a visita dal dentista a intervalli di 3, 4 o 6 mesi, a seconda dei riscontri dell'ultima visita. È probabile che i tessuti irradiati sotto le protesi cedano, così queste devono essere controllate e adattate ogni volta che si avverte fastidio. Le lesioni cariose precoci possono essere rese reversibili mediante l'applicazione di fosfopeptidi di calcio e fosfato di calcio amorfo, che possono essere applicati dal dentista o prescritta al paziente per uso domestico.

I pazienti sottoposti a radioterapia possono sviluppare infiammazione della mucosa orale e riduzione del gusto nonché trisma dovuto alla fibrosi dei muscoli masticatori. Il trisma può essere ridotto al minimo con esercizi quali aprire e chiudere completamente la bocca per 20 volte 3 o 4 volte/die.

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