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Disturbi da uso di oppiacei e riabilitazione

Di

Gerald F. O’Malley

, DO,

  • Director, Division of Toxicology
  • Grand Strand Regional Medical Center
  • Professor
  • Sidney Kimmel School of Medicine, Thomas Jefferson University Hospital
;


Rika O’Malley

, MD,

  • Albert Einstein Medical Center

Ultima modifica dei contenuti mar 2018
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Risorse sull’argomento

"Oppiaceo" è un termine usato per molte sostanze naturali (originariamente derivate dal papavero da oppio) e per i loro analoghi sintetici e semisintetici che si legano a specifici recettori degli oppiacei. Gli oppiacei sono potenti analgesici che sono anche comuni sostanze d'abuso a causa dell'ampia disponibilità e delle proprietà euforizzanti. Vedi anche Antidolorifici oppiacei e Tossicità e astinenza da oppioidi.

Si fa comunemente abuso di eroina ed è in aumento l'abuso di prescrizione di analgesici oppiacei (p. es., morfina, ossicodone, idrocodone, fentanile); in parte l'aumento è dovuto a persone che hanno iniziato ad assumere questi farmaci per legittimi scopi medici. I pazienti con dolore cronico che necessitano di un uso a lungo termine non vanno etichettati abitualmente come tossicomani, sebbene anch'essi frequentemente possano avere problemi di tolleranza e dipendenza fisica. I soggetti che assumono oppioidi per via parenterale sono a rischio dicomplicanze dell'uso iniettivo di droghe.

Problemi da uso di oppioidi

I problemi da uso di oppioidi comprendono l'autosomministrazione compulsiva a lungo termine di oppioidi non a scopo medico. Il Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5) considera problema da uso di oppioidi quello in cui è presente una compromissione clinicamente significativa o un disagio che si manifesta con la presenza di ≥ 2 dei seguenti fattori nel corso di un periodo di 12 mesi:

  • Assumere oppioidi in grandi quantità o per un tempo più lungo del previsto

  • Desiderare in modo persistente o tentare senza successo di diminuire il consumo di oppioidi

  • Passare una grande quantità di tempo procurandosi, facendo uso o riprendendosi dall'assunzione di oppioidi

  • Desiderare gli oppioidi

  • Fallire ripetutamente nel portare a termine gli obblighi di lavoro, casa o scuola a causa degli oppioidi

  • Continuare l'assunzione di oppioidi pur avendo problemi sociali o interpersonali ricorrenti a causa dell'alcol

  • Rinunciare ad importanti attività sociali, di lavoro o ricreative a causa degli oppioidi

  • Uso degli oppioidi in situazioni fisicamente pericolose

  • Continuare l'assunzione di oppioidi nonostante si abbiano disturbi fisici o mentali causati o peggiorati dagli oppioidi

  • Presentare tolleranza agli oppioidi (non è un criterio quando l'uso è medicalmente appropriato)

  • Presentare sintomi di astinenza da oppioidi o assumerne a causa dell'astinenza

Trattamento

I medici devono essere pienamente consapevoli delle leggi federali, statali e locali in materia di uso di un farmaco oppiaceo per il trattamento di un tossicodipendente. Per legge i medici devono stabilire l'esistenza di una dipendenza fisica da oppiacei. Negli Stati Uniti, il trattamento è ulteriormente complicato da pregiudizi della società nei confronti dei tossicodipendenti (compresi gli atteggiamenti di funzionari di polizia, medici e altri operatori sanitari) e nei confronti dei programmi di trattamento, che alcuni vedono come un incentivo al consumo di droga. Nella maggior parte dei casi, i medici devono indirizzare i pazienti dipendenti da oppiacei a centri specializzati per il trattamento. Se appositamente formati, i medici possono fornire un trattamento ambulatoriale a pazienti selezionati.

Nei paesi europei l'accesso ai programmi di mantenimento con metadone o buprenorfina e alle strategie alternative di mantenimento è più facile, e la stigmatizzazione legata alla prescrizione di psicofarmaci è inferiore.

Mantenimento

Il mantenimento a lungo termine con un oppiaceo per via orale come il metadone o la buprenorfina (un oppiaceo agonista-antagonista) è un'alternativa alla sostituzione degli oppiacei con riduzione scalare. Gli oppiacei orali sopprimono i sintomi da astinenza e il craving per la droga senza causare una significativa euforia o un'eccessiva sedazione e inoltre, eliminando i problemi di ricerca della droga dei tossicodipendenti, consentono loro di essere socialmente produttivi.

Negli Stati Uniti migliaia di tossicodipendenti da oppiacei sono all'interno di programmi autorizzati di mantenimento con metadone. Per molti questi programmi funzionano. Tuttavia, poiché i partecipanti continuano ad assumere un oppiaceo, molti nella società disapprovano questi programmi.

I criteri di ammissibilità sono i seguenti:

  • Uno screening positivo per gli oppiacei

  • Dipendenza fisica per > 1 anno di consumo continuo di oppiacei o per un periodo ancora più lungo per un uso intermittente

  • Evidenza di astinenza o di segni fisici che confermino l'uso di droga

I medici e i pazienti devono decidere se è più indicato come approccio la sospensione (disintossicazione) o il mantenimento. In generale i pazienti con una dipendenza grave, cronica, recidivante, stanno molto meglio con il mantenimento degli oppiacei. La sospensione e la disintossicazione, sebbene efficaci a breve termine, hanno scarsi risultati nei pazienti con grave dipendenza da oppiacei. Qualunque sia l'opzione scelta, deve essere accompagnata da counseling continuo e misure di sostegno.

Il metadone viene usato comunemente. I medici possono iniziare la sostituzione, ma poi l'uso del metadone deve essere controllato in un programma autorizzato di trattamento col metadone.

La buprenorfina viene utilizzata sempre più per il mantenimento. La sua efficacia è paragonabile a quella del metadone e, poiché blocca i recettori, inibisce il concomitante uso illecito di eroina o di altri oppiacei. La buprenorfina può essere prescritta per un trattamento ambulatoriale da parte di medici appositamente formati, tra cui i medici di medicina generale, che hanno ricevuto la formazione necessaria e sono stati certificati da parte del governo federale.

La dose tipica di buprenorfina consiste in una compressa sublinguale da 8 o da 16 mg 1 volta/die. Molti pazienti preferiscono questa opzione, in quanto elimina la necessità di recarsi a un centro per il metadone. La buprenorfina è disponibile anche in combinazione con il naloxone; l'aggiunta di naloxone può scoraggiare ulteriormente l'uso illecito di oppiacei. La formulazione combinata viene utilizzata nel trattamento ambulatoriale.

Il SAMHSA web site (US Substance Abuse and Mental Health Services Administration) fornisce informazioni aggiuntive sulle buprenorfine e la formazione necessaria per avere la possibilità di avere il farmaco senza prescrizione mediche. I protocolli per l'uso della buprenorfina per la disintossicazione o la terapia di mantenimento sono disponibili per il download all'US Department of Health and Human Services.

Il naltrexone, un antagonista degli oppiacei, blocca gli effetti dell'eroina e degli altri oppiacei. La dose abituale è di 50 mg per via orale 1 volta/die o 350 mg/settimana per via orale frazionati in 2 o 3 somministrazioni. È inoltre disponibile una formulazione depot IM 1 volta al mese. Poiché il naltrexone è un antagonista degli oppiacei e non ha effetti diretti di agonista sui recettori oppiacei, è spesso inaccettabile per pazienti dipendenti da oppiacei, in particolare quelli che hanno una dipendenza cronica, recidivante. Per tali pazienti, la terapia di mantenimento è molto più efficace.

Il naltrexone può essere utile per i pazienti con dipendenza meno grave, nella fase iniziale della dipendenza da oppiacei, e con forte motivazione a rimanere astinenti. Per esempio, operatori sanitari con dipendenza da oppiacei il cui futuro occupazionale è a rischio se l'uso di oppiacei persiste, possono essere candidati eccellenti per il naltrexone.

Il levometadil acetato, un oppiaceo a durata d'azione più lunga rispetto al metadone, non viene più utilizzato perché provoca anomalie del QT in alcuni pazienti. Il levometadil acetato poteva essere usato solo 3 volte/settimana, diminuendo così la spesa e il problema delle visite quotidiane o dell'assunzione domiciliare. Una dose pari a 100 mg 3 volte/settimana è comparabile al metadone 80 mg 1 volta/die.

Supporto

La maggior parte dei trattamenti della dipendenza da oppiacei avviene in regime ambulatoriale, in genere all'interno di programmi autorizzati di mantenimento degli oppiacei, ma in modo crescente nello studio del medico.

L'idea della comunità terapeutica, introdotta dal Daytop Village e dalla Phoenix House, comprende un trattamento non farmacologico attuato in centri residenziali pubblici, ove i tossicodipendenti ricevono un addestramento, un'educazione e un reindirizzo che li aiutano a ricostruirsi delle nuove vite. La permanenza è in genere di 15 mesi. Queste comunità hanno aiutato, e persino trasformato, alcuni tossicodipendenti. Tuttavia, i tassi iniziali di abbandono sono estremamente elevati. Sono ancora senza risposta le domande su quanto queste comunità funzionino, su quante ne possano essere aperte e su quanti fondi la società deve investirvi.

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