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Fratture pelviche

Di

Danielle Campagne

, MD, University of San Francisco - Fresno

Ultima modifica dei contenuti lug 2019
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Le fratture pelviche possono coinvolgere la sinfisi pubica, l'osso innominato, l'acetabolo, l'articolazione sacro-iliaca o il sacro. Si va dalle lesioni stabili minimamente scomposte causate da cadute da bassa energia a rovinose lesioni scomposte ed instabili drammaticamente e instabile ferisce che possono causare emorragia massiva. Possono verificarsi anche lesioni genito urinarie, gastrointestinali, neurologiche. La diagnosi viene fatta dalle RX dirette e spesso dalla TC. Le fratture lievi stabili necessitano solo del trattamento sintomatico. Le fratture instabili e le fratture con importante emorragia di solito richiedono una fissazione esterna o una riduzione aperta con una fissazione interna.

Fisiopatologia

Le ossa del bacino, con i legamenti sacro iliaci anteriore e posteriore e le articolazioni fibrose tra le ossa (sindesmosi), formano un anello. Le fratture pelviche possono o non possono interferire con l'anello; l'interruzione dell'anello deriva dalle fratture in ≥ 2 punti ed esitano in instabilità.

Complicanze

Numerosi ed importanti strutture anatomiche attraversano il bacino e sono spesso danneggiate. Si possono verificare lesioni vascolari (p. es., lesioni della vena iliaca) che causano un'emorragia importante specialmente in caso di fratture pelviche che interessano il muro posteriore. L'emorragia può essere esterna (che indica frattura esposta) o esclusivamente interna; in entrambi i casi può causare shock emorragico.

Sono frequenti i concomitanti traumi genito urinari (p. es., lacerazioni ureterali o vescicali), in particolare in fratture del muro anteriore. Si possono verificare lesioni intestinali, specialmente in caso di fratture pelviche che interessano il muro posteriore. Le radici nervose ed i plessi vicino i forami sacrali possono essere danneggiati nelle fratture che interessano il muro posteriore.

Eziologia

La maggior parte delle fratture pelviche deriva da lesioni ad alta energia, più comunemente causate da incidenti automobilistici (comprese le collisioni veicolo-pedone) o una caduta da un'altezza. Alcune fratture (p. es., fratture della sinfisi o del ramo pubico) sono il risultato di traumi minori (p. es., cadute accidentali in casa), specialmente nei pazienti affetti da osteoporosi.

Alcune fratture pelviche, tipicamente in adolescenti con cartilagini di accrescimento ancora aperte, sono fratture da minima avulsione della spina iliaca anteriore o inferiore o della tuberosità ischiatica.

Esistono sistemi di classificazione complessi basati su meccanismo, posizione e/o stabilità della lesione

Sintomatologia

La maggior parte dei pazienti con una frattura pelvica ha dolore inguinale e/o lombare. La compressione della sinfisi pubica o la compressione simultanea di entrambe le spine iliache antero-superiori sono in genere dolorose, soprattutto in caso di fratture gravi e possono essere predittive di instabilità.

A seconda della gravità della frattura, i pazienti possono essere o non essere in grado di camminare.

I segni di lesioni genitourinarie e/o ginecologica (solitamente vaginale) comprendono

  • Prolasso del meato uretrale

  • Ematoma perineale o scrotale

  • Ematuria

  • Anuria

  • Un'irritazione della prostata

  • Emorragia vaginale

Le lesioni intestinali o rettali possono dare

  • Dolore addominale o pelvico

  • Sanguinamento rettale

  • Successivo sviluppo di peritonite

Le lesioni neurologiche possono causare

  • Debolezza o perdita di sensibilità e dei riflessi degli arti inferiori, del retto, o del perineo

  • Incontinenza

  • Ritenzione urinaria

Il tasso di mortalità è alto quando le fratture sono instabili o del muro posteriore o quando essi causano shock emorragico.

Diagnosi

  • RX standard

  • Generalmente TC

Le fratture pelviche devono essere sospettate se i pazienti hanno dolore nella regione pelvica o all'anca o hanno avuto un grave trauma. Una radiografia in anteroposteriore del bacino mostra la maggior parte delle fratture.

Una frattura scomposta indica che l'anello pelvico è interrotto, suggerendo un'altra frattura o rottura della sindesmosi o legamentosa. Proiezioni radiografiche specifiche (p. es., proiezioni di Judet per visualizzare l'acetabolo) possono essere necessarie.

La TC è più sensibile delle normali radiografie e di solito è fatta per identificare tutti i frammenti di frattura ed alcune lesioni associate quando la frattura è dovuta a un trauma ad alta energia. La TC è spesso inutile quando i pazienti hanno una frattura isolata di un ramo pubico dovuto a un trauma a bassa energia o a una piccola frattura da avulsione.

La diagnosi e il trattamento delle lesioni associate hanno la precedenza rispetto alla definizione completa della frattura pelvica. Le lesioni della vescica e dell'uretra devono essere considerate e valutate. I test comprendono

  • Ricerca di emazie nelle urine

  • Esame neurologico

  • Esame pelvico nelle donne per verificare la presenza di lesioni vaginale

  • Uretrografia retrograda per verificare la presenza di lesioni uretrali, se indicata

Generalmente, l'esplorazione rettale viene eseguita in un paziente maschio per controllare una risalita della sella prostatica, il che suggerisce un aumentato rischio di lesione posteriore uretrale. Tuttavia, l'utilità di questo esame non è chiara. Se si sospetta una lesione uretrale (p. es., sangue visibile sul meato), deve essere eseguita l'uretrografia retrograda.

Trattamento

  • Per le fratture stabili, di solito solo un trattamento sintomatico

  • Per le fratture instabili, fissazione esterna o riduzione a cielo aperto con fissazione interna

  • In caso di emorragia importante, fissazione esterna o talvolta embolizzazione angiografia o compressione pelvica

In genere per le fratture pelviche, viene richiesta la consulenza di un chirurgo ortopedico.

Le fratture pelviche stabili spesso richiedono solo un trattamento sintomatico, in particolare quando i pazienti possono camminare senza sostegno.

Le fratture dell'acetabolo derivano da una lesione ad alta energia (p. es., una caduta dall'alto o un incidente automobilistico). Le fratture dell'acetabolo sono trattate chirurgicamente se le fratture sono scomposte o persiste instabilità dopo una riduzione chiusa. Le fratture dell'acetabolo con lesioni della parete posteriore sono gestite chirurgicamente. La consulenza ortopedica è consigliata per questo tipo di lesioni.

Le fratture pelviche instabili devono essere avvolte (p. es., in teli) o stabilizzate con una cintura pelvica disponibile in commercio nel più breve tempo possibile in pronto soccorso; tale stabilizzazione spesso può far diminuire o cessare il sanguinamento. Il consulto ortopedico è necessario quando le fratture pelviche sono instabili per decidere se deve essere eseguita la tecnica di riduzione a cielo aperto con fissazione interna o la fissazione con una vite esterna (percutanea). La sintesi con vite esterna può essere eseguita in urgenza dai chirurghi ortopedici.

Le indicazioni per la fissazione esterna con vite sono

  • Emorragia in corso o instabilità emodinamica, soprattutto nei pazienti con importante interruzione pelvica

  • Politrauma

  • Necessità di stabilizzazione prima del trasferimento per la cura definitiva

La sintesi con vite esterna riduce la morbilità e la durata del soggiorno in ospedale.

Consigli ed errori da evitare

  • Avvolgere il bacino (p. es., in lenzuola) o applicare un fissatore esterno non appena possibile per stabilizzare una frattura pelvica instabile.

Se il sanguinamento persiste, embolizzazione angiografica o interventi chirurgici per la compressione pelvica e/o la fissazione pelvica interna quando è richiesta.

Le fratture instabili senza emorragia importante richiedono una cintura pelvica, applicato in pronto soccorso; la tecnica di riduzione a cielo aperto con fissazione interna è il trattamento definitivo.

Le altre lesioni associate sono trattate.

Punti chiave

  • Le fratture pelviche gravi dovute a trauma ad alta energia sono spesso associate a lesioni genitourinarie ed a lesioni vascolari.

  • Alcune fratture (p. es., fratture della sinfisi o di un ramo pubico), in particolare in pazienti con osteoporosi, sono il risultato di lesioni a bassa energia (p. es., cadute in casa).

  • Eseguire una TC in caso di traumi ad alta energia.

  • Stabilizzare le fratture, controllare le emorragie, e trattare le lesioni ed i sintomi associati.

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