Il retinoblastoma è un tumore della retina che si verifica quasi esclusivamente nei bambini < 2 anni. La comune sintomatologia comprende leucocoria (un riflesso bianco nella pupilla) strabismo e, meno frequentemente, flogosi e alterazioni visive. La diagnosi si basa su esame oftalmoscopico, ecografia, TC o RM. Il trattamento di piccoli tumori bilaterali può comprendere la fotocoagulazione, la crioterapia e la radioterapia. Il trattamento dei tumori avanzati e di alcuni più grandi è l'enucleazione. La chemioterapia viene utilizzata alcune volte per ridurre il volume tumorale e per trattare neoplasie che si sono diffuse oltre l'occhio.
Il retinoblastoma si verifica con una frequenza di 1/15 000-1/30 000 nati vivi e rappresenta circa il 2% dei tumori maligni dell'infanzia (1). In genere viene diagnosticato nei bambini < 2 anni; < 5% dei casi viene diagnosticato in bambini > 5 anni.
Il cancro può essere ereditario; l'ereditarietà è principalmente autosomica dominante, ma con penetranza incompleta (i sintomi clinici non sono sempre presenti in individui che hanno la mutazione responsabile della malattia). Circa il 25% dei pazienti presenta una forma bilaterale, che è sempre ereditaria. Un altro 15% dei pazienti manifesta una forma ereditaria monolaterale, e il rimanente 60% una forma monolaterale non ereditaria.
La patogenesi dell'ereditarietà sembra coinvolgere la disattivazione mutazionale di entrambi gli alleli di un gene oncosoppressore del retinoblastoma (RB1) localizzato sul cromosoma 13q14. Nella forma ereditaria, una mutazione nella linea germinale modifica un allele in tutte le cellule e successivamente una mutazione somatica altera l'altro allele nelle cellule retiniche (il 2o colpo in questo modello "a 2 colpi"), che determina il tumore. La forma non ereditaria probabilmente implica una mutazione somatica di entrambi gli alleli in una cellula retinica. Sebbene il termine "sporadico" possa essere utilizzato per descrivere le forme non ereditarie di retinoblastoma, è tecnicamente improprio perché molti casi sporadici sono dovuti a mutazioni germinali de novo e sono quindi anche ereditabili.
Riferimento generale
1. Siegel RL, Miller KD, Fuchs HE, et al: Cancer Statistics, 2022. CA Cancer J Clin 72(1):7–33, 2022. doi: 10.3322/caac.21708
Sintomatologia del retinoblastoma
I pazienti di solito presentano leucocoria (un riflesso bianco nella pupilla, a volte indicato come pupilla degli occhi di gatto) o strabismo.
Meno frequentemente i pazienti si presentano con infiammazione dell'occhio o alterazione della vista.
Raramente, il tumore è già diffuso, attraverso la guaina del nervo o la coroide o per via ematogena, comportando una massa orbitale o dei tessuti molli, dolore osseo locale, cefalea, inappetenza o vomito.
Diagnosi del retinoblastoma
Ecografia orbitaria, TC o RM
A volte tomografia a coerenza ottica, scintigrafia ossea, aspirato e biopsia midollare, puntura lombare
Se si sospetta la diagnosi, devono essere esaminati attentamente entrambi i fondi oculari con l'oftalmoscopia indiretta con pupille ben dilatate e il bambino in anestesia generale. I tumori appaiono nella retina come rilievi grigio-biancastri singoli o multipli; le origini del tumore possono essere visibili nel vitreo.
La diagnosi di retinoblastoma viene solitamente confermata con ecografia orbitaria, RM o TC. In quasi tutti i tumori la TC può evidenziare le calcificazioni. Tuttavia, se il nervo ottico sembra anormale durante l'oftalmoscopia, la RM dell'orbita è preferibile per la ricerca dell'estensione del tumore all'interno del nervo ottico o della coroide. Talvolta viene utilizzata la tomografia a coerenza ottica, un imaging non invasivo.
Se si sospetta estensione del nervo ottico o è presente invasione estesa della coroide, bisogna eseguire una puntura lombare e RM cerebrale per valutare le metastasi. Poiché le metastasi a distanza sono rare, la valutazione del midollo osseo e la scintigrafia ossea possono essere riservate ai pazienti con sintomi ossei o per quelli con chiara evidenza di malattia metastatica.
A causa del rischio di diffusione del tumore, non vi è alcun ruolo chiaro per la biopsia del tumore oculare per ottenere una diagnosi tissutale.
I pazienti affetti da retinoblastoma richiedono test genetici molecolari e, se si identifica una mutazione nella linea germinale, i genitori devono essere esaminati per la stessa mutazione. Se la generazione successiva ai genitori manifesta la mutazione nella linea germinale è necessario eseguire gli stessi test genetici e una regolare visita oculistica. Le sonde a DNA ricombinante possono fornire un aiuto per individuare i portatori asintomatici.
I bambini che hanno un genitore o un fratello con anamnesi di retinoblastoma devono essere valutati da un oculista poco dopo la nascita e successivamente ogni 4 mesi fino a 4 anni di età.
Trattamento del retinoblastoma
Per il cancro unilaterale avanzato, enucleazione
Per il cancro unilaterale meno avanzato, a volte trattamenti chemioterapici e/o di controllo locale
Per il cancro bilaterale, fotocoagulazione bilaterale, chemioterapia intrarteriosa oppure enucleazione unilaterale con fotocoagulazione, crioterapia e radioterapia dell'altro occhio
Chemioterapia sistemica
L'obiettivo del trattamento deve essere la cura del retinoblastoma, ma i tentativi di preservare il più possibile la visione sono appropriati. L'approccio terapeutico dipende dalle dimensioni del tumore (più o meno di 3 mm di dimensione/spessore), dalla diffusione alle aree circostanti e dalla funzionalità dell'occhio. Un team multidisciplinare è altamente raccomandato e deve comprendere un oculista pediatrico con esperienza in retinoblastoma, un oncologo pediatrico, e un radioterapista.
Il retinoblastoma unilaterale avanzato (tumore di grandi dimensioni con evidenza di estensione della malattia) viene asportato mediante enucleazione del globo oculare con rimozione della maggior parte possibile di nervo ottico. Nei casi meno avanzati in cui la conservazione della vista è possibile, possono essere presi in considerazione approcci conservativi per il salvataggio dell'occhio con chemioterapia e/o trattamenti di controllo locale.
Per i pazienti con tumore bilaterale di solito la capacità visiva può essere preservata. Le opzioni comprendono fotocoagulazione bilaterale, chemioterapia intrarteriosa, oppure enucleazione unilaterale e fotocoagulazione, crioterapia e radioterapia dell'altro occhio. La radioterapia si esegue mediante irradiazione esterna o, per neoplasie molto piccole, mediante brachiterapia (inserzione di una placca radioattiva nella parete dell'occhio vicino al tumore).
La chemioterapia sistemica, come quella con carboplatino, etoposide e vincristina, o con ciclofosfamide associata a vincristina, può essere utile per ridurre le dimensioni di grossi tumori per consentire l'uso di altre terapie addizionali (p. es., crioterapia, ipertermia laser), per trattare tumori bilaterali o per trattare tumori che si sono diffusi oltre l'occhio. Tuttavia, la chemioterapia da sola può raramente guarire questo tumore.
È raccomandabile un controllo oculistico di entrambi gli occhi ad intervalli di 2-4 mesi e, se necessario, un ulteriore ciclo di terapia.
Prognosi del retinoblastoma
Se il tumore viene trattato quando è ancora intraoculare, > 90% dei pazienti può essere curata. La prognosi per i pazienti con malattia metastatica è infausta (1).
Nei pazienti con retinoblastoma ereditario l'incidenza del 2o tumore è aumentata; circa il 50% insorge nella zona irradiata. Questi tumori possono comprendere sarcomi e melanomi maligni. Circa il 70% dei pazienti che svilupperà un 2o tumore lo sviluppa entro 30 anni del retinoblastoma primario.
Riferimenti relativi alla prognosi
1. Dunkel IJ, Piao J, Chantada GL, et al: Intensive multimodality therapy for extraocular retinoblastoma: A Children's Oncology Group trial (ARET0321). J Clin Oncol 40(33):3839–3847, 2022. doi: 10.1200/JCO.21.02337
