Classe Ia

Usi: soppressione di battiti prematuri atriali (extrasistole) e battiti prematuri (extrasistole) ventricolari di tachicardie sopraventricolari e tachicardia ventricolare, di fibrillazione e flutter atriale e soppressione di fibrillazione ventricolare

Disopiramide

EV: inizialmente 1,5 mg/kg in > 5 minuti, seguito da infusione continua di 0,4 mg/kg/h

Orale, a rilascio immediato: 100 o 150 mg ogni 6 h

Orale, a rilascio prolungato: 200 o 300 mg ogni 12 h

2–7,0 mcg/mL (5,9–20,6 mcmol/L)

Effetti anticolinergici (ritenzione urinaria, glaucoma, secchezza delle fauci, offuscamento della vista, disturbi intestinali), ipoglicemia, tachicardia ventricolare tipo torsione di punta; effetti inotropi negativi (che possono peggiorare l'insufficienza cardiaca o l'ipotensione)

Il farmaco deve essere usato con cautela nei pazienti con disfunzione del ventricolo sinistro.

Il dosaggio deve essere ridotto nei pazienti con insufficienza renale.

Gli effetti avversi possono contribuire alla mancata aderenza terapeutica.

La velocità o il dosaggio dell'infusione devono essere ridotti o il farmaco deve essere sospeso se il complesso QRS si allarga (> 50% se inizialmente < 120 millisecondi o > 25% se inizialmente > 120 millisecondi), o se l'intervallo QTc si allunga > 550 millisecondi.

La formulazione EV non è disponibile negli Stati Uniti.

Procainamide*

EV: bolo di 10-15 mg/kg a una velocità EV di 25-50 mg/min, seguito da infusione continua di 1-4 mg/min

Orale: 250-625 mg (raramente, fino a 1 g) ogni 3 o 4 h

Rilascio orale controllato: per i pazienti < 55 kg, 500 mg; per i pazienti 55-91 kg, 750 mg; o per i pazienti > 91 kg, 1000 mg ogni 6 h

4–10 mcg/mL (17–34 mcmol/L)

Ipotensione (durante infusione EV), anomalie sierologiche (soprattutto positivizzazione degli anticorpi antinucleo [ANA]) in quasi il 100% dei pazienti che assumono il farmaco da > 12 mesi, lupus indotto da farmaci (artralgie, febbre, versamenti pleurici) nel 15-20%, agranulocitosi in < 1%, tachicardia ventricolare tipo torsione di punta

Le preparazioni a rilascio prolungato ovviano al bisogno di frequenti somministrazioni.

La velocità o il dosaggio dell'infusione devono essere ridotti o il farmaco deve essere sospeso se il complesso QRS si allarga (> 50% se inizialmente < 120 millisecondi o > 25% se inizialmente > 120 millisecondi), o se l'intervallo QTc si allunga > 550 millisecondi.

Chinidina†

Orale: 200-400 mg ogni 4-6 h

2–5 mcg/mL (6,2–15,4 mcmol/L)

Diarrea, coliche, flatulenza, febbre, trombocitopenia, alterazioni della funzionalità epatica, tachicardia ventricolare tipo torsione di punta; tasso globale degli effetti avversi pari al 30%

La velocità o il dosaggio dell'infusione devono essere ridotti o il farmaco deve essere sospeso se il complesso QRS si allarga (> 50% se inizialmente < 120 millisecondi o > 25% se inizialmente > 120 millisecondi), o se l'intervallo QTc si allunga > 550 millisecondi.

Classe Ib

Usi: aritmie ventricolari (battito prematuro [extrasistole] ventricolare, tachicardia ventricolare, fibrillazione ventricolare)

Lidocaina

EV: 100 mg in 2 min, seguito da infusione continua di 4 mg/min (2 mg/min in pazienti > 65 anni); 5 minuti dopo la 1a dose, è possibile somministrare un 2o bolo di 50 mg

1,5–5 mcg/L (6,4–-21,3 mcmol/L)

Tremori, convulsioni; se la somministrazione è troppo rapida si possono avere sonnolenza, delirium e parestesie; possibile aumento del rischio di bradiaritmie dopo infarto del miocardio acuto

Per ridurre il rischio di tossicità, i medici devono ridurre il dosaggio o la velocità di infusione a 2 mg/min dopo 24 h.

Si ha un esteso metabolismo epatico di primo passaggio.

Mexiletina

Orale a rilascio immediato: 100-400 mg ogni 8 h, iniziando in genere da 100 mg

Orale, a rilascio prolungato: 360 mg ogni 12 h

EV: 2 mg/kg a 25 mg/min, seguiti da infusione continua di 250 mg in 1 h, infusione di 250 mg nelle 2 h successive e infusione di mantenimento di 0,5 mg/min

0,5–2 mcg/mL

Nausea, vomito, tremore, convulsioni

Le formulazioni orali a rilascio prolungato e quelle EV non sono disponibili negli Stati Uniti.

Classe Ic

Usi: soppressione di battiti prematuri atriali (extrasistole) e battiti prematuri (extrasistole) ventricolari di tachicardie sopraventricolari e tachicardia ventricolare, di fibrillazione e flutter atriale e soppressione di fibrillazione ventricolare

Flecainide

Orale: 100 mg ogni 8 o 12 h

EV: 1-2 mg/kg in 10 minuti

0,2–1 mcg/mL (0,5–2,4 mcmol/L)

Occasionalmente, offuscamento della vista e parestesie

La dose deve essere ridotta o il farmaco deve essere sospeso se il complesso QRS si allarga (> 50% se inizialmente < 120 millisecondi e > 25% se inizialmente > 120 millisecondi).

La formulazione EV non è disponibile negli Stati Uniti.

Propafenone

Orale: inizialmente 150 mg 3 volte/die, titolato fino a 225-300 mg 3 volte/die

EV: bolo di 2 mg/kg, seguito da infusione continua di 2 mg/min

0,1–1,0 mcg/mL

Attività beta-bloccante, che può peggiorare le pneumopatie con iperreattività bronchiale; talvolta disturbi gastrointestinali

La farmacocinetica è di tipo non lineare; l'aumento della dose non deve superare il 50% della dose precedente.

La biodisponibilità e il legame proteico sono variabili; il farmaco ha un metabolismo di primo passaggio saturabile.

La formulazione EV non è disponibile negli Stati Uniti.

Classe II (farmaci beta-bloccanti)

Usi: tachiaritmie sopraventricolari (battiti prematuri atriali, ST, tachicardia sopraventricolare, fibrillazione atriale, flutter atriale) e aritmie ventricolari (spesso utilizzate con un ruolo di supporto)

Atenololo

Orale: 100–400 mg 2 volte/die

Le concentrazioni plasmatiche dei farmaci beta-bloccanti non vengono misurate; la dose viene corretta per ridurre la frequenza cardiaca di > 25%

Tipici dei beta-bloccanti sono disturbi gastrointestinali, insonnia, incubi, sonnolenza, disfunzione erettile, blocco atrioventricolare nei pazienti con disfunzione del nodo atrioventricolare

I beta-bloccanti sono controindicati nelle pneumopatie con iperreattività bronchiale.

Atenololo

Orale: 25-100 mg 1 volta/die

Betaxololo

Orale: 5–20 mg 1 volta/die

Bisoprololo

Orale: 2,5-20 mg 1 volta/die

Carvedilolo

Orale: inizialmente 3,125 mg 2 volte/die, titolato fino a 25 mg 2 volte/die

Esmololo

EV: 50-200 mcg/kg/min

Metoprololo

Orale: 25-100 mg 2 volte/die

EV: 2,5–5 mg ogni 5 minuti fino a 15 mg

Nadololo

Orale: 10-240 mg 1 volta/die

Propranololo

Orale: 10-40 mg 3 o 4 volte/die

EV: 1-3 mg (può essere ripetuto 1 volta dopo 5 minuti, se necessario)

Timololo

Orale:10-30 mg 2 volte/die

Classe III (farmaci stabilizzatori di membrana)

Usi: qualunque tachiaritmia eccetto la tachicardia ventricolare tipo torsione di punta

Amiodarone‡

L'amiodarone viene somministrato come dose di carico, seguita da una dose di mantenimento. Le dosi e gli intervalli variano significativamente in base all'aritmia†.

1–2,5 mcg/mL (1,5–-3,9 mcmol/L)

La tossicità polmonare, compresa la polmonite acuta o subacuta, che può progredire in fibrosi polmonare (fino al 5% dei pazienti trattati per > 5 anni), che può essere fatale; prolungamento dell'intervallo QTc; torsione di punta (rara); bradicardia; colorazione anomala grigio o blu della pelle esposta al sole; sensibilità al sole; alterazioni epatiche; neuropatia periferica; microdepositi corneali (in quasi tutti i pazienti trattati), di solito senza gravi effetti visivi e invertiti dalla sospensione del farmaco; aumento o diminuzione della funzione tiroidea; la creatinina sierica è aumentata fino al 10%, senza variazione della velocità di filtrazione glomerulare; clearance lenta con prolungamento possibile degli effetti avversi

Il farmaco ha un effetto beta-bloccante non competitivo, calcio-antagonista e bloccante dei canali del sodio, con un lungo ritardo nell'insorgenza dell'azione farmacologica.

Sebbene il farmaco prolunghi la refrattarietà, lo fa in modo più omogeneo rispetto ad altri farmaci che prolungano il QT, quindi la torsione di punta è meno frequente

La formulazione EV può essere utilizzata per la cardioversione farmacologica.

Azimilide*

Orale: 100-200 mg 1 volta/die

200-1000 ng/mL

Tachicardia ventricolare tipo torsione di punta

—

Bretilio*

EV: inizialmente, 5 mg/kg, seguito da infusione continua di 1-2 mg/min

IM: inizialmente 5-10 mg/kg, ripetibile fino a una dose massima totale di 30 mg/kg

Dose di mantenimento IM di 5 mg/kg ogni 6-8 h

0,8–2,4 mcg/mL

Ipotensione

Il farmaco ha proprietà di classe II.

L'effetto del farmaco può essere tardivo (dopo 10-20 minuti).

Il farmaco è utilizzato per trattare tachiaritmie ventricolari refrattarie potenzialmente letali (tachicardia ventricolare refrattaria, fibrillazione ventricolare recidivante), per le quali di solito è efficace entro 30 minuti dall'iniezione.

Dofetilide

Orale: 500 mcg 2 volte/die se la clearance della creatinina è > 60 mL/min; 250 mcg 2 volte/die se la clearance della creatinina è 40-60 mL/min; 125 mcg 2 volte/die se la clearance della creatinina è 20-40 mL/min

N/A

Tachicardia ventricolare tipo torsione di punta

Il farmaco è controindicato se l'intervallo QT corretto per la frequenza cardiaca è > 440 millisecondi o se la clearance della creatinina è < 20 mL/min.

Dronedarone

Orale: 400 mg 2 volte/die

N/A

Prolungamento dell'intervallo QTc, torsioni di punta (rara), bradicardia, disturbi gastrointestinali, possibile epatotossicità (rara), creatinina sierica aumentata fino al 20%, senza variazione della velocità di filtrazione glomerulare

Il farmaco è una molecola di amiodarone modificata (compresa la deiodinazione) con emivita più breve, più piccolo volume di distribuzione, un minor numero di effetti avversi, e minore efficacia.

Il farmaco non deve essere usato in pazienti con storia di insufficienza cardiaca o con fibrillazione atriale permanente.

Ibutilide

EV: infusione di 1 mg (per pazienti ≥ 60 kg) o di 0,01 mg/kg (per pazienti < 60 kg) in 10 minuti, ripetibile dopo 10 minuti se la prima dose risulta inefficace

N/A

Tachicardia ventricolare tipo torsione di punta (nel 2% dei casi)

Il farmaco viene usato per cardiovertire la fibrillazione atriale (tasso di successo di circa il 40%) e il flutter atriale (tasso di successo di circa il 65%).

Sotalolo

Orale: 80-160 mg ogni 12 h

EV: 10 mg in 1-2 minuti

0,5–4 mcg/mL

Effetti collaterali simili ai farmaci di classe II; possibile depressione della funzione ventricolare sinistra e tachicardia ventricolare tipo torsione di punta

La forma racemica [D-L] ha proprietà di classe II (beta-bloccanti), la forma [D] invece no. Entrambe le miscele hanno proprietà di classe III. Solo il sotalolo racemico è disponibile per uso clinico.

Il farmaco non deve essere usato nei pazienti con insufficienza renale.

Vernakalant

3 mg/kg EV in 10 minuti (massimo 339 mg)

Se non si verifica la conversione a ritmo sinusale, follow-up con seconda infusione di 2 mg/kg in 10 minuti (massimo 226 mg)

N/A

Ipotensione (specialmente in pazienti con insufficienza cardiaca)

Bradiaritmie (specie se in concomitanza con beta-blocco)

Un farmaco viene utilizzato per interrompere la fibrillazione atriale di recente insorgenza (tasso di successo di circa il 50%).

Questo farmaco non è disponibile negli Stati Uniti.

Classe IV (calcio-antagonisti)

Usi: interruzione di tachicardie sopraventricolari e rallentamento di fibrillazione o flutter atriale rapidi

Diltiazem

Orale, a rilascio prolungato: 120-480 mg 1 volta/die

EV: 5-15 mg/h per un massimo di 24 h

0,1–0,4 mcg/mL (0,24–-1 mcmol/L)

Possibilità di degenerazione in fibrillazione ventricolare nei pazienti con tachicardia ventricolare, effetto inotropo negativo

La formulazione EV è quella più comunemente usata per rallentare la frequenza di risposta ventricolare durante fibrillazione e flutter atriali.

Verapamil

Orale: 40-120 mg 3 volte/die o, nelle formulazioni a rilascio prolungato, 180 mg 1 volta/die fino a 240 mg 2 volte/die

EV: 5-15 mg in 10 minuti

Profilassi orale: 40-120 mg 3 volte/die

N/A

Possibilità di degenerazione in fibrillazione ventricolare nei pazienti con tachicardia ventricolare, effetto inotropo negativo

La formulazione EV viene utilizzata per interrompere le tachicardie a QRS stretto che dipendono dal nodo atrioventricolare (tasso di successo quasi 100% con una dose EV di 5-10 mg in 10 minuti).

Altri farmaci antiaritmici

Adenosina

Bolo rapido EV di 6 mg, ripetibile 2 volte alla dose di 12 mg se necessario; ogni bolo deve essere seguito da un lavaggio con 20 mL di soluzione fisiologica

N/A

Dispnea, dolore toracico e flushing (nel 30-60% dei casi) transitori; broncospasmo transitorio

Il farmaco rallenta o blocca la conduzione lungo il nodo atrioventricolare.

La durata d'azione è estremamente breve.

Le controindicazioni comprendono l'asma e il blocco atrioventricolare di grado avanzato.

Il dipiridamolo ne potenzia gli effetti.

Digossina

Dose iniziale EV di carico: 0,5 mg

Dose di mantenimento orale: 0,125-0,25 mg 1 volta/die

0,8–1,6 mcg/mL (1–-2 mcmol/L)

Anoressia, nausea, vomito e spesso aritmie anche gravi (battito prematuro ventricolare [extrasistole], tachicardia ventricolare, battiti prematuri atriali, tachicardie atriali, blocco atrioventricolare di 2o o 3o grado, o combinazioni di tali aritmie)

Le controindicazioni comprendono la presenza di conduzione anterograda lungo una via atrioventricolare accessoria (sindrome di Wolff-Parkinson White manifesta), perché in caso di fibrillazione atriale la risposta ventricolare può essere eccessiva (la digossina riduce il periodo refrattario della via accessoria allungando nel contempo quello del nodo atrioventricolare).