L'incannulamento venoso periferico ecoguidato utilizza l'ecografia in tempo reale (dinamica) per guidare la venipuntura e una tecnica con catetere su ago per posizionare un catetere endovenoso periferico (cannula), di solito in una vena profonda, non palpabile del braccio.
La guida ecografica può facilitare il cateterismo venoso periferico, specialmente delle vene profonde e non palpabili. Questo argomento si concentrerà sull'uso dell'ecografia per guidare il posizionamento EV. La procedura effettiva per iniziare un EV è la stessa di quando l'ecografia non è utilizzata ed è descritta in dettaglio in Come eseguire l'incannulamento di una vena periferica.
Indicazioni per l'incannulamento ecoguidato di una vena periferica
Difficoltà nell'identificare le vene periferiche adatte per l'incannulamento in pazienti che non necessitano altrimenti di un catetere venoso centrale
Controindicazioni all'incannulamento ecoguidato di una vena periferica
Controindicazioni assolute
Assente
Controindicazioni relative
Operatore ecografico non addestrato o inesperto
Ci sono alcune controindicazioni relative all'uso di alcuni siti per il posizionamento EV, ma una volta identificato un sito appropriato, non ci sono controindicazioni all'uso dell'ecografia.
Complicanze dell'incannulamento ecoguidato di una vena periferica
Assente
Ci sono alcune complicanze del posizionamento EV, ma queste non sono correlate all'uso dell'ecografia.
Attrezzature per l'incannulamento ecoguidato di una vena periferica
Oltre all'equipaggiamento standard necessario per iniziare un EV, gli operatori avranno bisogno di quanto segue:
Ecografo ad alta frequenza (p. es., da 7,5 megahertz o più alta) e sonda (trasduttore) ad assetto lineare
Coperchio della sonda trasparente (p. es., medicazione sterile, copertura della sonda monouso)
Lubrificante sterile a base acquosa, confezione monouso (raccomandato rispetto al flacone multiuso di gel per ultrasuoni)
Considerazioni aggiuntive per l'incannulamento ecoguidato di una vena periferica
Ci sono, in generale, 2 visuali utilizzate nell'incannulamento venoso periferico ecoguidato. La vista dell'asse corto (trasversa, sezione trasversale) di solito è preferita perché è facile da ottenere ed è la visuale migliore per identificare vene e arterie e il loro orientamento reciproco. Tuttavia, la vista trasversale mostra l'ago solo in sezione trasversale (punto iperecogeno [bianco]), e la punta dell'ago può essere distinta solo dalla comparsa e dalla scomparsa del punto bianco mentre il piano di imaging la attraversa.
La scansione ecografica lungo l'asse lungo (longitudinale, sul piano) è tecnicamente più difficile da ottenere (è necessario tenere la sonda, la vena e l'ago sullo stesso piano), ma l'intero ago (compresa la punta) viene continuamente visualizzato, il che assicura un posizionamento intraluminale accurato. L'aumento della ristrettezza delle vene periferiche aumenta la difficoltà di ottenere la visione longitudinale.
Aspetti di anatomia rilevanti per l'incannulamento ecoguidato di una vena periferica
Le vene periferiche possono essere superficiali o profonde. In genere, la guida ecografica è necessaria quando le vene superficiali non sono visibili o palpabili. Gli obiettivi tipici per il posizionamento EV ecoguidato comprendono
Vene profonde dell'avambraccio
La vena brachiale (ci sono tipicamente 2 vene brachiali che si trovano su entrambi i lati dell'arteria brachiale nella parte superiore del braccio mediale)
Posizionamento per l'incannulamento ecoguidato di una vena periferica
Appoggiare la parte del corpo da incannulare su una superficie confortevole, e regolare la posizione per esporre in modo ottimale il sito (p. es., per incannulare una vena brachiale o la vena basilica, abdurre e ruotare esternamente il braccio per esporre la parte superiore del braccio mediale).
Descrizione passo dopo passo dell'incannulamento ecoguidato di una vena periferica
La procedura per la preparazione del sito e l'inserimento e il fissaggio del catetere EV è la stessa di quando la guida ecografica non è utilizzata e non è descritta qui.
Preparare il dispositivo ecografico e identificare una vena candidata
Controllare che l'ecografo sia configurato e che funzioni correttamente: impostare la macchina nella modalità 2 D o nella modalità B e pronta per ottenere documentazione di imaging idonea come da protocolli istituzionali. Assicurarsi che l'immagine sullo schermo sia correlata all'orientamento spaziale della sonda mentre la si tiene e la si muove. Questo significa quasi sempre orientare il marker della sonda alla sinistra dell'operatore, non del paziente. Il segno laterale sulla sonda corrisponde al punto/simbolo sullo schermo ecografico. Regolare le impostazioni dello schermo e la posizione della sonda, se necessario, per ottenere un orientamento da sinistra a destra accurato.
Posizionare un laccio emostatico prossimale a un potenziale sito di inserimento ed eseguire un'ispezione ecografica preliminare, non sterile, per identificare una vena adatta. Un segmento di vena preferibile è dritto, largo, relativamente vicino alla superficie e distinto da qualsiasi arteria vicina.
Utilizzare una vista trasversale (sezione trasversale, asse corto) e regolare l'aumento sulla consolle in modo che i vasi sanguigni siano anecogeni (appaiono neri sullo schermo ecografico) e i tessuti circostanti siano grigi. Regolare la massima profondità sulla superficie di un osso, in modo da visualizzare l'intero campo. Far scorrere lentamente la sonda da prossimale a distale lungo le vene, e regolare/ruotare la sonda in modo che la vena sia sotto il centro di essa. Regolare la profondità massima a circa il doppio della distanza dalla superficie alla vena candidata.
Dopo aver identificato un sito di incannulamento idoneo, rimuovere il laccio emostatico.
Generalmente, le vene sono più grandi, a parete sottile, e ovoidali (piuttosto che a parete spessa e rotonde) e sono più facilmente comprimibili (ossia, comprimendole con la sonda) delle arterie. Premere leggermente per evitare di distorcere o nascondere il lume venoso.
La trombosi venosa esclude la vena per l'incannulamento; può apparire come un'ecogenicità (irregolarità grigia) nel lume, ma spesso viene diagnosticata in quanto una vena trombizzata è incomprimibile.
Inserire il catetere venoso periferico utilizzando la guida ecografica
Preparare l'attrezzatura EV e il sito di inserimento come descritto sopra.
Riapplicare il laccio emostatico prossimale al punto di inserimento dell'ago previsto.
Vengono utilizzati due strati di gel. Applicare uno strato sulla parte della sonda a contatto con il paziente e coprirla con una medicazione sterile trasparente, applicata strettamente per eliminare le bolle d'aria al di sotto. Quindi applicare lubrificante sterile sulla parte esterna della sonda coperta.
Iniziare con la vista trasversale (asse corto): posizionare la parte della sonda che tocca la pelle, trasversale alla vena. Selezionare un segmento della vena come sito di ingresso bersaglio e centrare questa immagine sullo schermo ecografico, che centra la vena sotto la sonda. Spostare la sonda in una posizione preliminare appena distale al sito di ingresso della vena bersaglio.
Inserire l'angiocatetere, con la smussatura dell'ago rivolta verso l'alto, nella pelle. Inclinare molto leggermente la sonda, aprendo così a ventaglio il piano di imaging verso l'angiocatetere per identificarne la punta. Una volta che la punta è stata identificata, spostare la sonda prossimalmente di un paio di millimetri (più vicino al sito di ingresso bersaglio sulla vena). Tenere la sonda ferma e far avanzare l'angiocatetere mentre si guarda lo schermo fino a quando appare di nuovo il punto bianco brillante che rappresenta la punta dell'angiocatetere.
Ripetere il processo per far avanzare l'angiocatetere
Si può preferire mantenere la vista trasversale (sezione trasversale) per tutto l'incannulamento. Inclinare leggermente la sonda avanti e indietro mentre si fa avanzare l'angiocatetere per reidentificare continuamente la punta dell'ago (punto bianco che scompare/ricompare) mentre si avvicina alla vena.
Oppure, si può preferire passare alla vista longitudinale (asse lungo) per vedere l'angiocatetere longitudinalmente mentre si avvicina ed entra nella vena. Ruotare la sonda di 90 gradi e mantenere immagini longitudinali complete (in piano) sia dell'angiocatetere che della vena.
Quando l'angiocatetere incontra la vena, si deve vedere l'ago che prima intacca la parete superficiale e poi sbuca attraverso la parete per entrare nel lume. Un simultaneo reflusso di sangue rosso scuro nel cilindro della siringa conferma il posizionamento intraluminale.
Seguire le procedure standard per far avanzare il catetere, garantire il posizionamento intravascolare, rimuovere il gel ad ultrasuoni prima di fissare il catetere e iniziare qualsiasi infusione.
Cure post-incannulamento dell'incanulamento ecoguidato di una vena periferica
Sostituire o rimuovere i cateteri entro 72 h dal posizionamento.
Avvertimenti ed errori comuni per l'incannulamento ecoguidato di una vena periferica
Mantenere sempre la visualizzazione ecografica della punta dell'ago durante l'inserimento.
Un ago può sembrare essere all'interno del lume della vena senza effettivamente perforarla. Continuare a far avanzare il catetere all'interno della vena sotto guida ecografica fino a quando non si avverte un schiocco o non si vede un reflusso di sangue nella camera del catetere.
Suggerimenti e trucchi per l'incannulamento ecoguidato di una vena periferica
Copiosi gel o lubrificanti non sono necessari e possono nascondere il marker del centro della sonda.
Il gel da pacchetti monouso è raccomandato rispetto al gel ecografico in bottiglia.
