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Filariosi linfatica bancroftiana e brugiana

Di

Richard D. Pearson

, MD, University of Virginia School of Medicine

Ultima modifica dei contenuti mar 2019
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La filariosi linfatica è l'infestazione da una delle 3 specie di Filarioidea. I sintomi acuti comprendono febbre, linfoadenite, linfangite, funiculite ed epididimite. I sintomi cronici comprendono ascessi, ipercheratosi, poliartrite, idrocele, linfedema, ed elefantiasi. L'eosinofilia polmonare tropicale con broncospasmo, febbre e infiltrati polmonari è un altro sintomo dell'infestazione. La diagnosi si basa sul riscontro di microfilarie nel sangue, sulla visualizzazione ecografica dei vermi adulti, o sui test sierologici. La terapia è a base di dietilcarbamazina; gli antibiotici vengono usati nelle complicanze come la cellulite batterica.

La filariosi bancroftiana è presente nelle zone tropicali e subtropicali dell'Africa, dell'Asia, del Pacifico, e delle Americhe, compresa Haiti. La filariosi brugiana è endemica nel sud e nel sud-est asiatico.

I programmi di trattamento di massa hanno ridotto la prevalenza in molte aree, ma in tutto il mondo ci sono ancora > 36 milioni di persone con filariosi linfatica.

La filariosi linfatica è causata da Wuchereria bancrofti, Brugia malayi, o B. timori. La trasmissione avviene dalle zanzare. Le larve infettanti inoculate dalle zanzare, migrano lungo i vasi linfatici, dove si sviluppano in vermi adulti in 6-12 mesi. Le femmine sono lunghe da 80 a 100 mm; i maschi sono lunghi circa 40 mm. Le femmine gravide producono microfilarie che circolano nel sangue.

Sintomatologia

L'infestazione può provocare microfilaremia senza manifestazioni cliniche evidenti. La sintomatologia è causata principalmente dai vermi adulti. La microfilaremia scompare gradualmente dopo che i pazienti abbandonano l'area endemica.

La filariosi infiammatoria acuta si manifesta con episodi della durata di 4-7 giorni (spesso ricorrenti) di febbre e infiammazione dei linfonodi con linfangite (denominata adenolinfangite acuta), o di epididimite acuta e flogosi del funicolo spermatico. L'interessamento localizzato di un arto può causare un ascesso che drena all'esterno ed esita in una cicatrice. L'adenolinfangite acuta si associa spesso con infezioni batteriche secondarie. Gli episodi di adenolinfangite acuta di solito precedono l'esordio della malattia cronica di 20 anni. La filariosi acuta è più grave nei soggetti precedentemente non esposti che migrano in aree endemiche rispetto ai nativi residenti.

La filariasi cronica si sviluppa insidiosamente dopo molti anni. Nella maggior parte dei pazienti, si verifica una dilatazione linfatica asintomatica, ma la risposta infiammatoria cronica ai vermi adulti e le infezioni batteriche secondarie possono esitare in linfedema cronico dell'area corporea interessata. L'aumentata predisposizione locale alle infezioni batteriche e alle infezioni fungine contribuisce al suo sviluppo. Il linfedema cronico non comprimibile (non a fovea) di un arto inferiore può progredire verso l'elefantiasi (ostruzione linfatica cronica). W. bancrofti può causare idrocele e elefantiasi scrotale. Altre forme di malattia cronica da filarie sono causate dalla distruzione dei vasi linfatici o dal drenaggio anomalo di linfa che porta a chiluria e chilocele.

I segni extralinfatici comprendono ematuria microscopica cronica, proteinuria e lieve poliartrite, presumibilmente dovute alla deposizione di immunocomplessi.

L'eosinofilia polmonare tropicale è una rara manifestazione con ricorrenti episodi di broncospasmo, transitori infiltrati polmonari, febbricola e marcata eosinofilia. L'eosinofilia polmonare tropicale è molto probabilmente dovuta a reazioni da ipersensibilità verso le microfilarie. L'eosinofilia polmonare tropicale cronica può portare alla fibrosi polmonare.

Diagnosi

  • Esame microscopico su campioni ematici

  • Test antigene per W. bancrofti

  • Test per gli Ac

  • Test molecolari (p. es., PCR, polymerase chain reaction)

Il riscontro microscopio delle microfilarie nel sangue permette la diagnosi di filariosi linfatica. I campioni ematici ottenuti per filtrazione o concentrazione sono più sensibili dei vetrini a goccia spessa. I campioni ematici devono essere prelevati quando si verificano i picchi di microfilaremia, durante la notte nella maggior parte delle aree endemiche, ma durante il giorno in molte isole del Pacifico. Con l'ecografia possono essere visualizzati i vermi adulti vitali nei vasi linfatici dilatati; i loro movimenti sono detti "danza delle filarie".

Sono disponibili numerosi esami del sangue:

  • Ricerca dell'antigene: un test immunocromatografico rapido per antigeni W. bancrofti

  • Diagnosi molecolare: test di reazione a catena della polimerasi (Polymerase chain reaction) per W. bancrofti e B. malayi

  • Individuazione di anticorpi: test immuno-enzimatico per IgG1 e IgG4 antifilariali

I pazienti con infezione filaria attiva in genere hanno livelli elevati di IgG4 antifilaria nel sangue. Tuttavia, vi è una notevole cross-reattività antigenica tra filarie e altri elminti, e un test sierologico positivo non distingue tra infezione da filaria pregressa e in atto.

Trattamento

  • Dietilcarbamazina

La dietilcarbamazina uccide le microfilarie e solo una quota variabile di vermi adulti. Negli Stati Uniti, la dietilcarbamazina è disponibile solo nei Centers for Disease Control and Prevention (CDC) dopo la conferma di laboratorio di filariosi.

Consigli ed errori da evitare

  • Prima del trattamento con dietilcarbamazina, valutare i pazienti per la coinfezione da Loa loa e Onchocerca volvulus perché la dietilcarbamazina può causare gravi reazioni nei pazienti con queste infezioni.

Trattamento della filariosi linfatica acuta

La dietilcarbamazina (DEC) 2 mg/kg per via orale 3 volte/die per 12 giorni è stata tradizionalmente utilizzata; 6 mg/kg per via orale 1 volta è un'alternativa. Generalmente, il regime di 1 giorno sembra essere efficace quanto il regime di 12 giorni.

Gli effetti avversi della dietilcarbamazina sono generalmente limitati e dipendono dal numero di microfilarie nel sangue. I più comuni sono vertigini, nausea, febbre, mal di testa, e dolori muscolari o alle articolazioni, che si ritiene essere correlati al rilascio di antigeni filarial.

Prima del trattamento con dietilcarbamazina, i pazienti devono essere valutati per la coinfezione da Loa loa (loiasi) o Onchocerca volvulus (oncocercosi) perché la dietilcarbamazina può causare gravi reazioni nei pazienti con queste infezioni. Una singola dose di albendazolo 400 mg per via orale più ivermectina (200 mcg/kg per via orale) si può utilizzare nelle aree in cui l'oncocercosi è co-endemica, ma l'ivermectina non uccide i vermi adulti responsabili della filariosi linfatica.

Un certo numero di combinazioni di farmaci e regimi sono stati usati nei programmi di trattamenti di massa.

Inoltre, la doxiciclina è stata somministrata a lungo termine (p. es., 100 mg per via orale 2 volte/die per 4-8 settimane). La doxiciclina uccide i Wolbachia, batteri endosimbionti all'interno della filaria, che portano alla morte delle filarie adulte. Può essere somministrato con la dietilcarbamazina o usato da solo.

Gli attacchi di adenolinfangite acuta generalmente si risolvono spontaneamente, nonostante gli antibiotici possano essere necessari per il controllo delle infezioni batteriche.

Trattamento del linfedema cronico

Il linfedema cronico richiede una meticolosa gestione della cute, inclusa l'antibioticoterapia sistemica per trattare infezioni batteriche secondarie; questi antibiotici possono rallentare o prevenire la progressione di elefantiasi.

Se la terapia con dietilcarbamazina impedisca o riduca il linfoedema cronico rimane controverso.

Le misure conservative, come il bendaggio elastico dell'arto colpito, riducono l'edema.

La decompressione chirurgica mediante shunt nodali-venosi per migliorare il drenaggio linfatico offre alcuni benefici a lungo termine nei casi estremi di elefantiasi. L'idrocele massivo può anche essere trattato chirurgicamente, ma la recidiva è frequente.

Trattamento dell'eosinofilia polmonare tropicale

L'eosinofilia polmonare tropicale risponde alla dietilcarbamazina 2 mg/kg per via orale 3 volte/die per 14 a 21 die, ma si verificano recidive in fino al 25% dei pazienti, che richiedono cicli aggiuntivi di terapia.

Prevenzione

Evitare le punture di zanzare in aree endemiche è la migliore protezione (p. es., utilizzando dietiltoluamide sulla pelle esposta, vestiti e zanzariere a protezione del letto impregnati di permetrina).

La chemioprofilassi con dietilcarbamazina o una combinazione di farmaci anti-filaria (ivermectina/albendazolo o ivermectina/dietilcarbamazina) può sopprimere la microfilaremia e quindi ridurre la trasmissione del parassita attraverso le zanzare all'interno delle comunità endemiche. La dietilcarbamazina è stata usata come additivo al sale da tavola in alcune aree endemiche.

Punti chiave

  • La filariasi linfatica è trasmessa dalle zanzare; larve infettive migrano nei vasi linfatici, dove si sviluppano in vermi adulti.

  • I vermi adulti all'interno dei vasi linfatici possono causare infiammazioni con adenolinfascangite acuta o epididimite o nell'ostruzione linfatica cronica che, in alcuni pazienti, porta ad elefantiasi o idrocele.

  • Diagnosticare in base alla rilevazione microscopica delle microfilarie in concentrati filtrati e centrifugati di sangue che viene prelevato al momento della giornata in cui la microfilaremia raggiunge il picco (varia da specie a specie).

  • I test per l'antigene, gli anticorpi, e il DNA del parassita sono alternativi alla diagnosi mediante microscopia.

  • Trattare con dietilcarbamazina dopo aver escluso la coinfezione da Loa loa e Onchocerca volvulus.

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