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Nocardiosi

(Nocardia)

Di

Larry M. Bush

, MD, FACP, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University;


Maria T. Vazquez-Pertejo

, MD, FACP, Wellington Regional Medical Center

Ultima modifica dei contenuti lug 2019
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La nocardiosi è un'infezione acuta o cronica, spesso disseminata, suppurativa o granulomatosa causata da vari saprofiti aerobi del terreno del genere Nocardia. La polmonite è tipica, ma le infezioni della cute e del sistema nervoso centrale sono frequenti. La diagnosi si basa sull'esame colturale e colorazioni speciali. Il trattamento di solito prevede i sulfamidici.

Nocardia sono bacilli Gram-positivi aerobi obbligati, parzialmente acidoresistenti, che si dispongono a corona di rosario, con struttura ramificata. Il genere dei Nocardia, nella famiglia delle Actinomycetaceae, ha molte specie, e un numero crescente è riconosciuto come causa di malattia nell'uomo.

Il N. asteroides causa solitamente infezioni polmonari e disseminate.

N. brasiliensis è la causa più comune di infezione cutanea, soprattutto nei climi tropicali. L'infezione avviene per via inalatoria o per inoculazione diretta della cute.

Altre specie di Nocardia spp talvolta causano infezioni localizzate o, occasionalmente, sistemiche.

La nocardiosi si presenta in tutto il mondo in qualunque classe di età, anche se l'incidenza è maggiore negli anziani, specialmente di sesso maschile, e nei pazienti immunocompromessi. La diffusione interpersonale è rara.

Il Nocardia si trova nell'acqua stagnante, nelle piante in decomposizione e nel terreno. L'infezione avviene attraverso l'inalazione della polvere che contiene i batteri, o tramite l'inoculazione diretta nella pelle quando il terreno o l'acqua contaminati entrano attraverso un taglio o un graffio.

Fattori di rischio

I fattori di rischio predisponenti per la nocardiosi comprendono

  • Tumori linforeticolari

  • Trapianto d'organo

  • Corticosteroidi ad alte dosi o un'altra terapia immunosoppressiva

  • Malattia polmonare sottostante

Tuttavia, circa il 20-30% dei pazienti con nocardiosi non presentano condizioni o malattie preesistenti identificate. Di solito, la nocardiosi cutanea primitiva si verifica in pazienti immunocompetenti da 1 a 3 settimane dopo un qualche tipo di trauma locale.

La nocardiosi costituisce anche un'infezione opportunistica nei pazienti con infezione da HIV in fase avanzata.

Sintomatologia

La nocardiosi in genere inizia come un'infezione polmonare subacuta simile all'actinomicosi, ma la Nocardia determinerà con maggiore probabilità una disseminazione locale o per via ematogena. La disseminazione con formazione di ascessi può coinvolgere qualsiasi organo ma nella maggior parte dei casi colpisce il cervello, la cute, i reni, l'osso o il tessuto muscolare.

I sintomi più frequenti di coinvolgimento polmonare, come tosse, febbre, brividi, dolore toracico, astenia, anoressia e perdita di peso, sono aspecifici e possono simulare la tubercolosi o una polmonite suppurativa. Può essere presente anche versamento pleurico. Gli ascessi cerebrali metastatici, che si verificano nel 30-50% dei casi, in genere causano gravi cefalee e segni neurologici focali. L'infezione può essere acuta, subacuta o cronica.

Frequentemente compaiono ascessi cutanei o sottocutanei, talora come inoculazione primaria locale. Possono apparire come

  • Cellulite compatta

  • Sindrome linfocutanea

  • Un actinomicetoma

La sindrome linfocutanea consiste in una lesione piodermica primaria e noduli linfatici simili alla sporotricosi.

Un'actinomicetoma inizia come un nodulo, suppura, diffonde lungo i piani fasciali e drena attraverso fistole croniche.

Diagnosi

  • Esame microscopico o coltura

La diagnosi della nocardiosi si basa sull'identificazione di Nocardia spp nei tessuti o in colture di materiale prelevato da lesioni localizzate, identificate con l'esame obiettivo, la RX o altre metodiche di diagnostica per immagini. Spesso si osservano ammassi di filamenti allineati e ramificati di batteri Gram-positivi (che possono essere debolmente acidoresistenti).

Prognosi

In assenza di terapia, la nocardiosi polmonare e disseminata è spesso fatale. Tra i pazienti sottoposti a terapia antibiotica appropriata, il tasso di mortalità è massimo (> 50%) nei soggetti immunocompromessi con infezione disseminata ed è circa il 10% nei soggetti immunocompetenti con lesioni limitate ai polmoni.

I tassi di guarigione nei pazienti con infezione cutanea sono di solito > 95%.

Trattamento

  • Trimetoprim/sulfametossazolo

Sono usati trimetoprim/sulfametossazolo 15 mg/kg/die (del componente TMP) per via orale da ogni 6-12 h o alte dosi solo di una solfonammide (p. es., sulfadiazina 1 g per via orale ogni 4-6 h). Poiché la maggior parte dei casi risponde lentamente alla terapia, bisognerà protrarre per ≥ 6 mesi la somministrazione di una dose che mantenga una concentrazione ematica di sulfamidico di 12-15 mg/dL 2 h dopo l'ultima dose. Nei pazienti immunocompromessi e nei pazienti con malattia disseminata, il trimetoprim/sulfametossazolo deve essere utilizzato con amikacina, imipenem, meropenem in attesa dei risultati di identificazione delle specie e dei test di suscettibilità.

In presenza di ipersensibilità ai sulfamidici o di infezioni refrattarie, possono essere utilizzati amikacina, una tetraciclina (in particolare la minociclina), imipenem/cilastatina, meropenem, ceftriaxone, cefotaxime, fluorochinolonici ad ampio spettro (p. es., moxifloxacina) o la dapsone. La tigeciclina può essere un'alternativa efficace. La scelta dei farmaci alternativi deve essere guidata da test di predisposizione in vitro.

Punti chiave

  • L'immunosoppressione e la patologia polmonare cronica sono fattori predisponenti, ma fino al 30% dei pazienti non ha patologie preesistenti.

  • La polmonite è tipica, ma le infezioni della cute e del sistema nervoso centrale sono frequenti, la diffusione ematogena può coinvolgere quasi qualsiasi organo.

  • Trattare con trimetoprim/sulfametossazolo (o una delle numerose alternative) per diversi mesi.

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