La febbre emorragica della dengue è una variante della presentazione dell'infezione dalla dengue che si manifesta soprattutto nei bambini < 10 anni che vivono in aree dove la dengue è endemica. La febbre emorragica dengue, che è stata anche chiamata febbre emorragica delle Filippine, della Thailandia o del Sud-Est asiatico, spesso richiede una precedente infezione da virus dengue.
La febbre emorragica associata alla dengue è una malattia su base immunopatologica; gli immunocomplessi virus della dengue-anticorpi innescano il rilascio di mediatori vasoattivi da parte dei macrofagi. I mediatori aumentano la permeabilità vascolare, causando fuoriuscite vascolari, manifestazioni emorragiche, emoconcentrazione e versamenti sierose, che possono portare al collasso circolatorio (ossia, sindrome da shock dengue).
Sintomatologia della febbre emorragica dengue
La febbre emorragica dengue spesso esordisce con un improvviso rialzo termico associato a cefalea ed è inizialmente indistinguibile dalla dengue classica. I segnali di allarme che predicono la possibile progressione alla dengue grave sono
Dolore e dolorabilità addominale gravi
Vomito persistente
Ematemesi
Epistassi o sanguinamento delle gengive
Feci nere (melena)
Edema
Letargia, confusione, o irrequietezza
Epatomegalia, versamento pleurico o ascite
Notevole cambiamento della temperatura (da febbre a ipotermia)
Il collasso circolatorio e l'insufficienza multiorgano, chiamata sindrome da shock dengue, si possono manifestare rapidamente da 2 a 6 giorni dopo l'esordio clinico.
La tendenza al sanguinamento si manifesta come segue:
Di solito come porpora, petecchie, ecchimosi nei siti di iniezione
A volte come ematemesi, melena, o epistassi
Occasionalmente come emorragia subaracnoidea
Broncopolmonite con o senza versamenti pleurici bilaterali. Si può anche manifestare miocardite.
La mortalità è solitamente < 1% nei centri esperti ma per il resto può variare fino al 30%.
Diagnosi della febbre dengue emorragica
Criteri clinici e di laboratorio
La febbre emorragica dengue va sospettata nei bambini che presentano i criteri clinici per la diagnosi definiti dall'OMS:
Febbre improvvisa che rimane alta da 2 a 7 giorni
Manifestazioni emorragiche
Epatomegalia
Le manifestazioni emorragiche comprendono almeno un test del laccio positivo e petecchie, porpora, ecchimosi, sanguinamenti gengivali, ematemesi o melena. La prova del laccio viene effettuata gonfiando un manicotto fino a una pressione arteriosa a metà tra sistolica e diastolica per 15 min. Si conta il numero di petecchie che si formano all'interno di un cerchio di 2,5 cm di diametro; > 20 petecchie suggeriscono fragilità capillare.
Devono essere effettuati emocromo con formula, test di coagulazione, esame delle urine, test di funzionalità epatica e test sierologici per la dengue. Le anomalie di coagulazione comprendono
Trombocitopenia (≤ 100 000 piastrine/mcL [≤ 100 x 109/L])
Un tempo di protrombina prolungato
Tempo di tromboplastina parziale prolungato
Diminuzione del fibrinogeno
Aumento dei prodotti di degradazione della fibrina
Vi può essere ipoproteinemia, lieve proteinuria e aumento dei livelli di aspartato aminotransferasi (AST).
La diagnosi sierologica può essere effettuata utilizzando il saggio di immunoassorbimento legato all'enzima di cattura IgM (MAC-ELISA). Combinato con il test di amplificazione dell'RNA del virus dengue, può fornire una diagnosi entro i primi 1-7 giorni di malattia. Il plaque reduction neutralization test (PRNT) è specifico e sensibile. I titoli nei campioni di siero in fase acuta e di convalescenza possono stabilire in modo affidabile l'infezione da virus dengue e possono indicare il tipo specifico di virus dengue coinvolto. Il plaque reduction neutralization test (PRNT) richiede virus dengue vivi ed è laborioso e costoso. Molti laboratori non sono in grado di eseguire il plaque reduction neutralization test (PRNT).
La malattia è probabile nei pazienti che rispondono ai criteri clinici dell'Organizzazione Mondiale della Sanità con in più trombocitopenia (≤ 100 000/mcL [≤ 100 x 109/L]) o emoconcentrazione (aumento dell'ematocrito ≥ 20%) si presume abbiano la malattia (vedi Centers for Disease Control and Prevention's Dengue Virus: Clinical Guidance).
Trattamento della febbre dengue emorragica
Terapia di supporto
I pazienti con febbre emorragica dengue richiedono un trattamento per mantenere l'euvolemia. Vanno assolutamente evitate sia l'ipovolemia (che può causare shock) che l'iperidratazione (che può causare una sindrome da distress respiratorio acuto). La diuresi e il grado di emoconcentrazione possono essere utilizzati per monitorare il volume intravascolare.
Nessun antivirale si è dimostrato capace di migliorare la prognosi.
Punti chiave
La dengue emorragica si verifica principalmente nei bambini < 10 anni che vive in zone in cui la dengue è endemica e richiede una precedente infezione con il virus della dengue.
La dengue emorragica può inizialmente assomigliare alla dengue classica, ma alcuni risultati (p. es., forti dolori e dolore addominali, vomito persistente, ematemesi, epistassi, melena) indicano possibile progressione a dengue grave.
Il collasso circolatorio e l'insufficienza multiorgano, chiamata sindrome da shock dengue, si possono manifestare rapidamente da 2 a 6 giorni dopo l'esordio clinico.
Diagnosticare in base a criteri clinici e laboratoriali.
Il mantenimento di euvolemia è cruciale.
Per ulteriori informazioni
Le seguenti risorse in lingua inglese possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di questa risorsa.
Centers for Disease Control and Prevention: Dengue Virus: For Healthcare Providers: informazioni su prevenzione, presentazione clinica, diagnosi e trattamento, così come su come distinguere il COVID-19 dalla dengue
