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Angioedema

Di

James Fernandez

, MD, PhD, Cleveland Clinic Lerner College of Medicine at Case Western Reserve University

Revisionato/Rivisto ott 2022
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L'angioedema è l'edema del derma profondo e dei tessuti sottocutanei. È di solito una reazione acuta ma a volte cronica mediata dai mastociti causata dall'esposizione a un farmaco (p. es., inibitori enzimatici di conversione dell'angiotensina), a un veleno, un dietetico, polline o allergeni da peli degli animali, o può essere idiopatica. L'angioedema può essere una malattia ereditaria o acquisita caratterizzata da una risposta anomala del complemento. Il sintomo principale è il gonfiore, spesso del viso, della bocca e delle vie aeree superiori, che può essere grave. La diagnosi si fonda sull'esame obiettivo. Il trattamento si basa sulla gestione dei sintomi respiratori se necessario, sull'eliminazione o sull'allontanamento dell'allergene e su farmaci che diminuiscono il gonfiore (p. es., anti-H1).

L'angioedema è il gonfiore (di solito localizzato) dei tessuti sottocutanei a causa di un aumento della permeabilità vascolare e dell'extravasazione di liquido intravascolare. Tra i mediatori noti dell'aumentata permeabilità vascolare vi sono i seguenti:

  • Mediatori derivati dai mastociti (p. es., istamina, leucotrieni, prostaglandine)

  • Bradichinina e mediatori derivati dal complemento

I mediatori derivati dai mastociti tendono a colpire anche gli strati superficiali di tessuto sottocutaneo, compresa la giunzione dermo-epidermica. Qui questi mediatori causano orticaria e prurito, che dunque in genere accompagnano l'angioedema mediato da mastociti.

Nell'angioedema bradichinina-mediato, il derma è di solito risparmiato, quindi l'orticaria e il prurito sono assenti.

In alcuni casi, il meccanismo e la causa dell'angioedema sono sconosciuti. Per diverse cause (p. es., i calcio-antagonisti, i farmaci fibrinolitici) non è stato identificato alcun meccanismo; talvolta una causa (p. es., i miorilassanti) con un meccanismo noto non viene notata clinicamente.

L'angioedema è solitamente acuto o può essere cronico (> 6 settimane).

Angioedema acuto

L'angioedema acuto è mediato dai mastociti in > 90% dei casi. I meccanismi mediati da mastociti includono le reazioni allergiche acute, tipicamente IgE-mediate. L'angioedema IgE-mediato è accompagnato di solito da orticaria Orticaria L'orticaria è rappresentata da placche migranti, ben circoscritte, eritematose e pruriginose che si localizzano sulla cute. L'orticaria può anche essere accompagnata da angioedema, che deriva... maggiori informazioni Orticaria acuta (pomfi ed eritema della pelle localizzati) e prurito. Può spesso essere causato dagli stessi allergeni (p. es., farmaci, veleni, cibo, estratti allergenici) che sono responsabili dell'orticaria acuta IgE-mediata.

L'angioedema acuto può essere causato anche da agenti che stimolano direttamente i mastociti senza coinvolgere le IgE. Le cause possono includere gli oppiacei, i mezzi di contrasto radiopachi, l'aspirina e i FANS.

Gli ACE-inibitori causano fino al 30% dei casi di angioedema acuto osservati nei reparti di pronto soccorso. Gli ACE-inibitori possono aumentare in modo diretto i livelli di bradichinina. Il viso e le vie aeree superiori sono le sedi colpite più frequentemente, ma può essere interessato anche l'intestino. Non si verifica un'orticaria. L'angioedema può verificarsi precocemente o dopo anni dall'inizio della terapia.

Angioedema cronico

La causa dell'angioedema cronico (> 6 settimane) è solitamente sconosciuta. I meccanismi IgE-mediati sono rari, ma talvolta la causa è rappresentata dall'ingestione cronica di un farmaco o di una sostanza chimica non sospetta (p. es., penicillina nel latte, un farmaco da banco, conservanti, altri additivi alimentari). Alcuni casi sono dovuti a carenza ereditaria o acquisita dell'inibitore di C1.

L'angioedema idiopatico è un angioedema che si verifica senza orticaria, è cronico e ricorrente, e non ha alcuna causa identificabile.

Angioedema ereditario e acquisito

Sintomatologia dell'angioedema

Nell'angioedema, l'edema è spesso asimmetrico e leggermente doloroso. Spesso interessa il viso, le labbra e/o la lingua e può verificarsi anche sul dorso delle mani o dei piedi, sui genitali o sull'addome. L'edema delle vie aeree superiori può provocare dispnea e stridore; lo stridore può essere confuso con l'asma. Le vie aeree possono essere completamente ostruite. L'edema dell'intestino può causare nausea, vomito, coliche addominali, e/o diarrea.

Immagini di angioedema

Le altre manifestazioni dell'angioedema dipendono dal mediatore coinvolto.

Angioedema mediato da mastociti

  • Tende a svilupparsi da minuti fino a diverse ore

  • Può essere accompagnato da altre manifestazioni di reazioni allergiche acute (p. es., prurito, orticaria, flushing, broncospasmo, shock anafilattico)

Angioedema bradichinina-mediato

  • Tende a svilupparsi nel giro di ore fino ad alcuni giorni

  • Non è accompagnato da altre manifestazioni di reazioni allergiche

Diagnosi dell'angioedema

  • Valutazione clinica

Ai pazienti che presentano gonfiore localizzato senza orticaria bisogna chiedere specificamente se fanno uso di ACE-inibitori.

La causa dell'angioedema è spesso evidente e i test diagnostici sono raramente necessari perché la maggior parte delle reazioni è autolimitante e non si ripresenta. In caso di angioedema acuto, nessun test risulta di particolare utilità. Quando è cronico, è necessaria un'accurata valutazione farmacologica e dietetica.

Se non c'è una causa evidente o se i familiari hanno orticaria, i medici devono prendere in considerazione la misurazione dei livelli dell'inibitore di C1 per verificare il deficit dell'inibitore di C1 Diagnosi L'angioedema ereditario e l'angioedema acquisito (deficit acquisito di C1 inibitore) sono causati da carenza o disfunzione dell'inibitore di C1, una proteina coinvolta nella regolazione delle... maggiori informazioni  Diagnosi e dei livelli di C4 per verificare la presenza di angioedema ereditario o acquisito. Bassi livelli di C4, anche tra gli episodi, possono aiutare a confermare una diagnosi di angioedema ereditario (tipi 1 e 2) o di deficit acquisito dell'inibitore di C1.

La protoporfiria Diagnosi La protoporfiria eritropoietica è dovuta a un deficit ereditario nell'attività dell'enzima ferrochelatasi. La protoporfiria legata all'X è dovuta a un aumento su base ereditaria dell'attività... maggiori informazioni Diagnosi eritropoietica può simulare le forme allergiche di angioedema; entrambe le condizioni possono provocare edema ed eritema dopo l'esposizione solare. Si può distinguere tra le due misurando le porfirine nel sangue e nelle feci.

Consigli ed errori da evitare

  • Se l'angioedema non è accompagnato da orticaria e si ripete senza una causa evidente o è presente in altri membri della famiglia, prendere in considerazione l'angioedema ereditario o acquisito.

Trattamento dell'angioedema

  • Gestione delle vie aeree

  • Per l'angioedema mediato da mastociti, un antistaminico e talvolta un corticosteroide sistemico e adrenalina

  • Per l'angioedema dovuto all'uso di ACE-inibitori, a volte plasma congelato e concentrato di inibitore di C1

  • Per l'angioedema idiopatico ricorrente, un antistaminico orale somministrato 2 volte/die

Assicurare una via respiratoria pervia ha la massima priorità. Se l'angioedema interessa le vie aeree, si somministra adrenalina Adrenalina L'anafilassi è una reazione IgE-mediata acuta, potenzialmente letale, che si verifica in soggetti precedentemente sensibilizzati in occasione di una riesposizione all'antigeni sensibilizzante... maggiori informazioni sottocute o IM come per l'anafilassi a meno che il meccanismo sia chiaramente identificabile come bradichinina-mediato (p. es., a causa dell'uso di un ACE-inibitore o di angioedema ereditario o acquisito noto). Nell'angioedema mediato da mastociti, il trattamento di solito riduce rapidamente l'edema delle vie aeree; tuttavia, nell'angioedema bradichinina-mediato, in genere sono necessari > 30 minuti dall'inizio del trattamento perché l'edema diminuisca. Pertanto, nell'angioedema bradichinina-mediato è più probabile che sia necessaria l'intubazione endotracheale.

Il trattamento dell'angioedema comprende anche l'eliminazione o l'allontanamento dell'allergene e l'uso di farmaci che allevino i sintomi. In mancanza di una causa evidente, tutti i farmaci non indispensabili devono essere sospesi.

Per l'angioedema mediato da mastociti, i farmaci che possono alleviare i sintomi includono gli anti-H1 Antistaminici Le allergie (comprese le atopie) e gli altri disturbi da ipersensibilità sono reazioni immunitarie inappropriate o esagerate verso antigeni estranei. Reazioni immunitarie inappropriate comprendono... maggiori informazioni . Il prednisone al dosaggio di 30-40 mg per via orale 1 volta/die è indicato nelle reazioni più gravi. I corticosteroidi topici sono inutili. Se i sintomi sono gravi, si possono somministrare EV un corticosteroide e un antistaminico (p. es., metilprednisolone 125 mg e difenidramina 50 mg). Il trattamento a lungo termine si può basare su anti-H1 e anti-H2 e occasionalmente sui corticosteroidi.

I pazienti che hanno gravi reazioni mediate dai mastociti devono essere istruiti a portare sempre con loro una siringa di adrenalina preriempita, con meccanismo di autoiniezione e antistaminici orali e, se si verifica una reazione grave, ad utilizzare questi trattamenti il più rapidamente possibile e poi andare al pronto soccorso. Lì possono essere strettamente monitorati e il trattamento può essere ripetuto o modificato in base alle esigenze.

Per l'angioedema bradichinina-mediato, l'adrenalina, i corticosteroidi e gli antistaminici non hanno dimostrato efficacia. L'angioedema causato dall'uso di ACE-inibitori di solito si risolve circa 24-48 h dopo la sospensione del farmaco. Se i sintomi sono gravi, in peggioramento, o refrattari, si possono provare i trattamenti utilizzati per l'angioedema ereditario o acquisito Trattamento L'angioedema ereditario e l'angioedema acquisito (deficit acquisito di C1 inibitore) sono causati da carenza o disfunzione dell'inibitore di C1, una proteina coinvolta nella regolazione delle... maggiori informazioni  Trattamento . Essi comprendono plasma fresco congelato, concentrato di inibitore di C1, e se possibile ecallantide (che inibisce la callicreina plasmatica richiesta per la generazione della bradichinina) e icatibant (che blocca la bradichinina).

Per l'angioedema idiopatico, si può provare una dose elevata di antistaminico orale non sedativo.

Punti chiave

  • In pronto soccorso, fino al 30% dei casi di angioedema acuto è causato da ACE-inibitori (mediato da bradichinina), anche se nel complesso, > 90% dei casi è mediato da mastociti.

  • La causa dell'angioedema cronico è di solito sconosciuta.

  • Si sviluppa sempre gonfiore; l'angioedema bradichinina-mediato tende a svilupparsi più lentamente e a causare un minor numero di sintomi di una reazione allergica acuta (p. es., prurito, orticaria, shock anafilattico) di quanto faccia l'angioedema mediato da mastociti.

  • Per l'angioedema cronico, raccogliere un'accurata anamnesi sull'uso di farmaci e abitudini alimentari, e considerare il test per la carenza di inibitore di C1 e la misurazione dei livelli di C4; il test è raramente necessario per episodi acuti ricorrenti se è stato effettuato lo screening iniziale.

  • Innanzitutto, assicurarsi che non ci siano problemi alle vie aeree; se le vie aeree sono interessate, somministrare adrenalina sottocute o IM a meno che la causa sia identificabile con sicurezza in angioedema bradichinina-mediato, per il quale è più probabile che sia necessaria l'intubazione endotracheale.

  • L'eliminazione o l'allontanamento dell'allergene sono fondamentali.

  • Per il trattamento sintomatico e aggiuntivo, un antistaminico (p. es., un anti-H1) e un corticosteroide sistemico possono alleviare i sintomi dell'angioedema mediato da mastociti; si può provare con plasma congelato, concentrato di inibitore di C1e, e/o ecallantide o icatibant se l'angioedema bradichinina-mediato è grave o refrattario al trattamento.

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