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Nausea e vomito nelle fasi iniziali della gravidanza

Di

Geeta K. Swamy

, MD,

  • Duke University Medical Center
;


R. Phillip Heine

, MD,

  • Associate Professor and Director, Division of Maternal-Fetal Medicine, Department of Obstetrics and Gynecology
  • Duke University Medical Center

Ultima modifica dei contenuti ago 2018
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Nausea e vomito interessano fino all'80% delle donne in gravidanza. I sintomi sono più frequenti e più intensi durante il 1o trimestre. Sebbene l'uso comune si riferisca al malessere mattutino, nausea, vomito, o entrambi in genere possono verificarsi in qualsiasi momento durante il giorno. I sintomi variano da lieve a grave (iperemesi gravidica).

L'iperemesi gravidica è una condizione di vomito persistente, indotto dalla gravidanza che determina un'importante disidratazione spesso associata ad anomalie del quadro elettrolitico, chetosi e perdita di peso.

Fisiopatologia

La fisiopatologia della nausea e del vomito durante la fase iniziale della gravidanza è sconosciuta, benché fattori metabolici, endocrini, gastrointestinali e psicologici svolgano probabilmente tutti un ruolo. Gli estrogeni possono contribuire perché i livelli di estrogeni sono elevati nelle pazienti con iperemesi gravidica.

Eziologia

Le cause più frequenti di nausea e vomito, non complicati, durante le fasi iniziali della gravidanza (vedi tabella Alcune cause di nausea e vomito nelle fasi iniziali della gravidanza) sono

  • Malessere mattutino (più frequente)

  • Iperemesi gravidica

Occasionalmente, preparazioni vitaminiche prepartum, contenenti ferro, causano nausea. Di rado, un grave vomito persistente è causato da una mola idatiforme.

Il vomito può anche essere causato da molte patologie non ostetriche. Le cause più frequenti di addome acuto (p. es., appendicite, colecistite) possono presentarsi durante la gravidanza e possono essere accompagnate da vomito, ma il sintomo principale è caratteristicamente il dolore piuttosto che il vomito. Allo stesso modo, alcuni disturbi del sistema nervoso centrale (p. es., emicrania, emorragia del sistema nervoso centrale, aumento della pressione endocranica) possono essere accompagnati da vomito, ma la cefalea o altri sintomi neurologici sono in genere il disturbo principale.

Tabella
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Alcune cause di nausea e vomito nelle fasi iniziali della gravidanza

Causa

Reperti suggestivi

Approccio diagnostico

Ostetrica

Malessere mattutino (nausea e vomito non complicati)

Lievi sintomi intermittenti in momenti diversi nel corso della giornata, soprattutto nel corso del 1o trimestre

Normali segni vitali ed esame obiettivo

Diagnosi di esclusione

Frequente, persistente nausea e vomito con incapacità di mantenere un adeguato apporto di liquidi, cibo, o entrambi per via orale

Solitamente, segni di disidratazione (p. es., tachicardia, secchezza delle fauci, sete), perdita di peso

Chetoni urinari, elettroliti sierici, Mg, azotemia, creatinina

Se la condizione persiste, eventuali test di funzionalità epatica, ecografia pelvica

Dimensione uterina maggiore del previsto, assenti battito cardiaco e movimento fetale

Pressione sanguigna a volte elevata, sanguinamento vaginale, edema generalizzato, tessuto della cervice simile a un grappolo d'uva

Misurazione della pressione arteriosa, hCG quantitativa, ecografia pelvica, biopsia

Non ostetrica

Acuta, non cronica; di solito accompagnata da diarrea

Addome normale (benigno) (trattabile, non dolente, non disteso)

Valutazione clinica

Acuta, di solito nelle pazienti sottoposte a chirurgia addominale

Dolore colico, con stipsi e addome timpanico disteso

Può essere causata o verificarsi nelle pazienti con appendicite

Imaging addominale con RX, ecografia, e possibilmente TC (se i risultati della RX e dell'ecografia sono equivoci)

Pollachiuria, urgenza, o esitazione, con o senza dolore al fianco e febbre

Esame delle urine e urinocoltura

hCG = human chorionic gonadotropin (gonadotropina corionica umana).

Valutazione

La valutazione mira a escludere cause gravi o potenzialmente letali di nausea e vomito. Il malessere mattutino (nausea e vomito non complicati) e l'iperemesi gravidica sono le diagnosi di esclusione.

Anamnesi

L'anamnesi della malattia attuale deve in particolare chiarire i seguenti:

  • Inizio e durata del vomito

  • Fattori scatenanti e allevianti

  • Tipo (p. es., sanguinolente, acquoso, biliare) e quantità dell'emesi

  • Frequenza (intermittente o persistente)

Importanti sintomi associati comprendono diarrea, stipsi, e dolore addominale. Se è presente dolore, se ne devono indagare localizzazione, irradiazione e intensità. L'esaminatore deve anche chiedere quale effetto sociale hanno avuto i sintomi sulla paziente e la sua famiglia (p. es., se è in grado di lavorare o di prendersi cura dei suoi bambini).

La rassegna dei sistemi deve valutare i sintomi delle cause non ostetriche di nausea e vomito, compresa la febbre o i brividi, soprattutto se accompagnati da dolore al fianco o sintomi minzionali (infezioni delle vie urinarie o pielonefrite), e sintomi neurologici come cefalea, debolezza, deficit focali, e confusione (emicrania o emorragia del sistema nervoso centrale).

L'anamnesi patologica remota comprende domande circa malessere mattutino o iperemesi nelle precedenti gravidanze. L'anamnesi chirurgica deve comprendere domande su eventuali interventi chirurgici addominali, che predisporrebbero una paziente a un'occlusione intestinale di tipo meccanico.

I farmaci assunti dalla paziente vanno rivalutati come sostanze che potrebbero contribuire (p. es., composti contenenti ferro, terapia ormonale) e per la sicurezza durante la gravidanza.

Esame obiettivo

L'esame inizia con la rassegna dei parametri vitali alla ricerca di febbre, tachicardia e anomalie della pressione arteriosa (troppo bassa o troppo alta).

Si esegue una valutazione generale ricercando segni di tossicità (p. es., letargia, confusione, agitazione). Si esegue un esame obiettivo completo, compreso esame pelvico, per ricercare reperti suggestivi di cause gravi o potenzialmente letali di nausea e vomito (vedi tabella Reperti rilevanti all'esame obiettivo in una paziente gravida con vomito).

Tabella
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Reperti rilevanti all'esame obiettivo in una paziente gravida con vomito

Sistema

Reperti

Generale

Letargia, agitazione

Testa, occhi, orecchie, naso e gola

Mucose secche, sclere itteriche

Collo

Rigidità alla flessione passiva (meningismo)

Gastrointestinale

Distensione con timpanismo

Rumori intestinali assenti o squillanti di tonalità alta

Dolorabilità focale

Segni peritoneali (difesa, rigidità, rimbalzo)

Urogenitale

Dolore al fianco alla percussione

Utero troppo grande per l'epoca di gravidanza

Battito cardiaco fetale assente

Tessuto simile a uva che protrude dalla cervice

Neurologico

Confusione, fotofobia, ipostenia focale, nistagmo

ORL = orecchie, naso e gola.

Segni d'allarme

I seguenti reperti destano una particolare preoccupazione:

  • Dolore addominale

  • Segni di disidratazione (p. es., ipotensione ortostatica, tachicardia)

  • Febbre

  • Vomito ematico o biliare

  • Assenza di movimenti o battito cardiaco fetali

  • Esame neurologico anormale

  • Sintomi persistenti o in peggioramento

Interpretazione dei reperti

È importante distinguere un vomito legato alla gravidanza da un vomito dovuto ad altre cause. Le manifestazioni cliniche aiutano (vedi tabella Alcune cause di nausea e vomito nelle fasi iniziali della gravidanza).

Il vomito è meno probabilmente dovuto alla gravidanza se inizia dopo il 1o trimestre o è accompagnato da dolore addominale, diarrea o entrambi. Una dolorabilità addominale può suggerire un addome acuto. Meningismo, alterazioni neurologiche, o entrambi suggeriscono una causa neurologica.

È più probabile che il vomito sia determinato dalla gravidanza se inizia durante il 1o trimestre, dura o si ripete per diversi giorni o settimane, il dolore addominale è assente, e non ci sono sintomi o segni che coinvolgono altri organi.

Se il vomito sembra essere connesso alla gravidanza ed è grave (ossia, frequente, prolungato, accompagnato da disidratazione), devono essere prese in considerazione l'iperemesi gravidica e la mola idatiforme.

Esami

Le pazienti con vomito significativo, segni di disidratazione o entrambi in genere richiedono degli esami. Se si sospetta un'iperemesi gravidica, si misurano i chetoni nelle urine; se i sintomi sono particolarmente gravi e persistenti, vanno misurati gli elettroliti sierici. Se il battito cardiaco fetale non è chiaramente udibile o rilevato dal doppler fetale, si deve eseguire un'ecografia pelvica per escludere una mola idatiforme.

Gli altri esami vengono eseguiti sulla base del sospetto di condizioni di pertinenza non ostetrica (vedi tabella Alcune cause di nausea e vomito nelle fasi iniziali della gravidanza).

Trattamento

Il vomito indotto dalla gravidanza può essere alleviato dall'assunzione frequente di liquidi o cibo (5 o 6 piccoli pasti/die), ma vanno ingeriti solo cibi leggeri (p. es., cracker, bibite, dieta BRAT [banane, riso, salsa di mele, pane tostato]). Mangiare prima di alzarsi può aiutare.

Se si sospetta una disidratazione (p. es., dovuta all'iperemesi gravidica) vanno somministrati da 1 a 2 L di soluzione fisiologica o Ringer lattato EV e si deve procedere alla correzione degli squilibri elettrolitici riscontrati.

Certi farmaci (vedi tabella Farmaci suggeriti per la nausea e il vomito nelle fasi iniziali della gravidanza) sono ampiamente utilizzati per alleviare la nausea e il vomito durante il 1o trimestre senza evidenza di effetti avversi sul feto.

Tabella
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Farmaci suggeriti per la nausea e il vomito nelle fasi iniziali della gravidanza

Farmaco

Dose

Vitamina B6 (piridossina)

25 mg per via orale 3 volte/die

Doxilamina

25 mg per via orale prima di coricarsi

Prometazina

12,5-25 mg per via orale, IM, o per via rettale ogni 6 h, se necessario

Metoclopramide

5-10 mg ogni 8 h per via orale o IM

Ondansetron

8 mg per via orale o IM ogni 12 h, se necessario

La vitamina B6 viene usata in monoterapia; altri farmaci vengono aggiunti se i sintomi non sono alleviati.

Lo zenzero (p. es., capsule di zenzero da 250 mg per via orale 3 volte/die o 4 volte/die, leccalecca allo zenzero), l'agopuntura, l'uso di braccialetti anti-nausea e l'ipnosi possono aiutare, così come il passaggio dalle vitamine prenatali alle vitamine pediatriche in forma di gomme da masticare contenenti folato.

Punti chiave

  • Il vomito durante la gravidanza è in genere autolimitante e risponde a modificazioni della dieta.

  • L'iperemesi gravidica è meno frequente ma è grave, portando a disidratazione, chetosi e perdita di peso.

  • Si devono prendere in considerazione delle cause non ostetriche.

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