Nausea e vomito interessano fino all'80% delle donne in gravidanza. I sintomi sono più frequenti e più intensi durante il 1o trimestre. La nausea e il vomito della gravidanza sono comunemente chiamati "nausea mattutina", ma nausea, vomito, o entrambi possono verificarsi in qualsiasi momento della giornata. I sintomi variano da lieve a grave (iperemesi gravidica).
L'iperemesi gravidica è una condizione di vomito persistente, indotto dalla gravidanza che determina un'importante disidratazione spesso associata ad alterazioni elettrolitiche, chetosi e perdita di peso.
Fisiopatologia
La fisiopatologia della nausea e del vomito durante la fase iniziale della gravidanza è sconosciuta, benché fattori metabolici, endocrini, gastrointestinali e psicologici svolgano probabilmente tutti un ruolo. Gli estrogeni possono contribuire perché i livelli di estrogeni sono elevati nelle pazienti con iperemesi gravidica.
Eziologia
Le cause più frequenti di nausea e vomito, non complicati, durante le fasi iniziali della gravidanza (vedi tabella Alcune cause di nausea e vomito nelle fasi iniziali della gravidanza) sono
Nausea e vomito in gravidanza (più comuni)
Iperemesi gravidica
Occasionalmente, preparazioni vitaminiche prepartum, contenenti ferro, causano nausea. Di rado, un grave vomito persistente è causato da una mola idatiforme.
Il vomito può anche essere causato da molte patologie non ostetriche. Le cause più frequenti di addome acuto (p. es., appendicite, colecistite) possono presentarsi durante la gravidanza e possono essere accompagnate da vomito, ma il sintomo principale è caratteristicamente il dolore piuttosto che il vomito. Allo stesso modo, alcuni disturbi del sistema nervoso centrale (p. es., emicrania, emorragia del sistema nervoso centrale, aumento della pressione endocranica, meningite) possono essere accompagnati da vomito, ma la cefalea o altri sintomi neurologici sono in genere il disturbo principale.
Valutazione
La valutazione dei pazienti con nausea e vomito durante la prima fase della gravidanza mira a escludere cause gravi o potenzialmente letali di nausea e vomito. La nausea e il vomito in gravidanza (nausea e vomito non complicati) e l'iperemesi gravidica sono diagnosi di esclusione.
Anamnesi
L'anamnesi della malattia attuale deve in particolare chiarire i seguenti:
Data prevista del parto (e se questa si basa sull'ultimo ciclo mestruale o sull'ecografia)
Qualsiasi fattore di rischio di complicanze ostetriche e precedenti test o complicanze durante la gravidanza in corso
Inizio e durata del vomito
Fattori scatenanti e allevianti
Frequenza (intermittente o persistente)
Tipo (p. es., sanguinolente, acquoso, biliare) e quantità dell'emesi
Importanti sintomi associati comprendono diarrea, stipsi, e dolore addominale. Se è presente dolore, se ne devono indagare localizzazione, irradiazione e intensità. L'esaminatore deve anche chiedere quale effetto sociale hanno avuto i sintomi sulla paziente e la sua famiglia (p. es., se è in grado di lavorare o di prendersi cura di se stessa o dei suoi bambini).
La rassegna dei sistemi deve valutare i sintomi delle cause non ostetriche di nausea e vomito, compresa la febbre o i brividi, soprattutto se accompagnati da dolore al fianco o sintomi minzionali (infezioni delle vie urinarie o pielonefrite), e sintomi neurologici come cefalea, debolezza, deficit focali, e confusione (emicrania o emorragia del sistema nervoso centrale).
L'anamnesi patologica remota comprende domande circa malessere mattutino o iperemesi nelle precedenti gravidanze. L'anamnesi chirurgica deve comprendere domande su eventuali interventi chirurgici addominali, che predisporrebbero una paziente a un'occlusione intestinale di tipo meccanico.
I farmaci assunti dalla paziente vanno controllati come sostanze che potrebbero contribuire (p. es., composti contenenti ferro, terapia ormonale) e in base alla sicurezza di questi farmaci assunti durante la gravidanza.
Esame obiettivo
La valutazione delle pazienti durante la gravidanza deve comprendere la valutazione prenatale di routine dello stato materno e fetale, compresi quanto segue
Valutazione dei segni vitali materni
Esame addominale per valutare l'altezza del fondo
A volte, esame pelvico
Valutazione dello stato fetale mediante auscultazione della frequenza cardiaca fetale
A volte ecografia pelvica (a seconda dei sintomi e dell'età gestazionale)
L'esame inizia con la rassegna dei parametri vitali alla ricerca di febbre, tachicardia e anomalie della pressione arteriosa (troppo bassa o troppo alta).
Si esegue una valutazione generale ricercando segni di tossicità (p. es., letargia, confusione, agitazione). Si esegue un esame obiettivo completo, compreso l'esame pelvico, per ricercare reperti che suggeriscano cause gravi o potenzialmente letali di nausea e vomito (vedi tabella Reperti rilevanti all'esame obiettivo in una paziente gravida con vomito).
Segni d'allarme
I seguenti reperti destano una particolare preoccupazione:
Assenza di movimenti o battito cardiaco fetali
Segni di disidratazione (p. es., ipotensione ortostatica, tachicardia)
Esame neurologico anormale
Febbre
Vomito ematico o biliare
Dolore addominale
Sintomi persistenti o in peggioramento
Interpretazione dei reperti
È importante distinguere un vomito legato alla gravidanza da un vomito dovuto ad altre cause. Le manifestazioni cliniche aiutano (vedi tabella Alcune cause di nausea e vomito nelle fasi iniziali della gravidanza).
Il vomito è più probabile che sia dovuto alla gravidanza se
I sintomi iniziano durante il 1o trimestre.
I sintomi persistono o si ripresentano per diversi giorni o settimane.
Il dolore addominale è assente.
Non ci sono sintomi o segni che coinvolgono altri organi.
Se il vomito sembra essere connesso alla gravidanza ed è grave (ossia, frequente, prolungato, accompagnato da disidratazione), devono essere prese in considerazione l'iperemesi gravidica e la mola idatiforme.
Le cause non ostetriche di nausea devono essere sospettate se i sintomi
Iniziano dopo il 1o trimestre
Sono accompagnati da dolore addominale, diarrea, o entrambi
Una dolorabilità addominale può suggerire un addome acuto. Meningismo, alterazioni neurologiche, o entrambi suggeriscono una causa neurologica.
Esami
Le pazienti con vomito significativo, segni di disidratazione o entrambi in genere richiedono degli esami. Se si sospetta un'iperemesi gravidica, si misurano i chetoni nelle urine; se i sintomi sono particolarmente gravi e persistenti, vanno misurati gli elettroliti sierici.
Se i suono cardiaci fetali non sono chiaramente udibili o rilevati dal doppler fetale, si deve eseguire un'ecografia pelvica per valutare lo stato fetale ed escludere una mola idatiforme.
Gli altri esami vengono eseguiti sulla base del sospetto di condizioni di pertinenza non ostetrica (vedi tabella Alcune cause di nausea e vomito nelle fasi iniziali della gravidanza).
Trattamento
La nausea e il vomito indotti dalla gravidanza vengono alleviati in alcune pazienti bevendo o mangiando frequentemente (5 o 6 piccoli pasti/die) e/o mangiando solo cibi leggeri (p. es., cracker, dieta BRAT [banane, riso, salsa di mele, pane tostato secco]). Mangiare prima di alzarsi dal letto al mattino può aiutare.
Se si sospetta una disidratazione (p. es., dovuta all'iperemesi gravidica) vanno somministrati da 1 a 2 L di soluzione fisiologica o Ringer lattato EV e si deve procedere alla correzione delle alterazioni elettrolitiche riscontrate.
Dopo l'iniziale rianimazione con liquidi, il destrosio EV può essere aggiunto al liquido di mantenimento se l'assunzione orale rimane limitata. Prima della somministrazione del destrosio, devono essere somministrati 100 mg di tiamina EV per prevenire l'encefalopatia di Wernicke.
Certi farmaci (vedi tabella Farmaci suggeriti per la nausea e il vomito nelle fasi iniziali della gravidanza) sono ampiamente utilizzati per alleviare la nausea e il vomito durante il 1o trimestre senza evidenza di effetti avversi sul feto.
Raramente, la perdita di peso continua e i sintomi persistono nonostante il trattamento. In questi casi, può essere considerata la nutrizione enterale attraverso un sondino nasogastrico o nasoduodenale. I cateteri centrali inseriti perifericamente sono associati a un alto tasso di infezione e a tromboembolia in gravidanza e devono essere evitati (1, 2).
La vitamina B6 viene usata in monoterapia; altri farmaci vengono aggiunti se i sintomi non sono alleviati. La doxilamina a rilascio prolungato più la piridossina possono essere somministrate alle donne che non rispondono alla terapia iniziale.
Lo zenzero (p. es., capsule di zenzero da 250 mg per via orale 3 volte/die o 4 volte/die, leccalecca allo zenzero), l'agopuntura, l'uso di braccialetti anti-nausea e l'ipnosi possono aiutare, così come il passaggio dalle vitamine prenatali alle vitamine pediatriche in forma di gomme da masticare contenenti folato.
Riferimenti relativi al trattamento
1. Holmgren C, M Aagaard-Tillery KM, Silver RM, et al: Hyperemesis in pregnancy: An evaluation of treatment strategies with maternal and neonatal outcomes. Am J Obstet Gynecol 198 (1):56.e1–4, 2008. doi: 10.1016/j.ajog.2007.06.004
2. Cape AV, Mogensen KM, Robinson MK, Carusi DA: Peripherally inserted central catheter (PICC) complications during pregnancy. JPEN J Parenter Enteral Nutr 38 (5):595–601, 2014. doi: 10.1177/0148607113489994
Punti chiave
La nausea e i vomiti durante la gravidanza sono in genere autolimitati e rispondono a modificazioni della dieta.
L'iperemesi gravidica è meno frequente ma è grave, portando a disidratazione, chetosi e perdita di peso.
Considerare le cause non ostetriche di nausea e vomito.
