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Coagulopatie ereditarie rare

Di

Joel L. Moake

, MD, Baylor College of Medicine

Ultima modifica dei contenuti gen 2020
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Risorse sull’argomento

La maggior parte delle coagulopatie ereditarie diverse dall'emofilia sono rare forme autosomiche recessive, che causano eccessivo sanguinamento solo negli omozigoti (vedi tabella Risultati dei test di screening e trattamento delle coagulopatie ereditarie). I disturbi della coagulazione ereditari rari possono coinvolgere i fattori II, V, VII, X, XI e XIII. Di questi, la carenza del fattore XI è la più comune. (Vedi anche Panoramica sulle malattie dell'emostasi.)

Nei pazienti con deficit del fattore XI, non vi è una chiara associazione tra i livelli plasmatici di fattore XI e la gravità del sanguinamento, suggerendo che l'azione molecolare del fattore XI nell'emostasi normale non è esattamente compresa.

Negli altri rari disturbi della coagulazione (escludendo l'emofilia A e B), l'emostasi normale di solito richiede un livello plasmatico del fattore carente in eccesso di circa il 20% del normale.

I farmaci fitusiran e concizumab possono essere utili trattamenti per molti dei rari disturbi della coagulazione congeniti, ma saranno necessari studi clinici.

Tabella
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Risultati dei test di screening e trattamento delle coagulopatie ereditarie

Risultati dei test di screening*

Deficit

Commenti

Tempo di tromboplastina parziale lungo

Tempo di protrombina normale

Fattore XII, chininogeno ad alto peso molecolare o precallicreina

Alterazione dei test di laboratorio senza sanguinamento clinico

Sono richiesti esami specifici per distinguere da deficit di fattore XI, in cui può verificarsi sanguinamento peri-operatorio e post-traumatico

Nessun trattamento richiesto

Tempo di tromboplastina parziale lungo

Tempo di protrombina normale

Fattore XI

Autosomica recessiva

Aumentata frequenza fra gli ebrei Ashkenazi

Sanguinamento peri-operatorio e post-traumatico

Diagnosi mediante dosaggio fattoriale specifico

Per il trattamento delle emorragie: concentrato del fattore XI derivato dal plasma o plasma fresco congelato, più l'inibizione della fibrinolisi da parte dell'acido aminocaproico o dell'acido tranexamico

Emivita del fattore plasmatico XI = 50 h

Tempo di tromboplastina parziale lungo

Tempo di protrombina normale

Fattore VIII o IX

Deficit di fattore VIII (emofilia A)

Deficit di fattore IX (emofilia B)

Trasmissione legata al cromosoma X

Nei maschi sanguinamento moderato o grave, a seconda dei livelli del fattore VIII o IX

Per il trattamento del sanguinamento: sostituzione del fattore

Emivita plasmatica di fattore VIII = 8-12 h

Emivita di fattore IX plasmatico = 18-34 h

Tempo di tromboplastina parziale normale

Tempo di protrombina lungo

Fattore VII

Autosomica recessiva, raro

Diagnosi mediante dosaggio fattoriale specifico

Per il trattamento del sanguinamento: fattore VII attivato ricombinante o concentrato di fattore VII derivato dal plasma

Emivita del fattore VII plasmatico = 4-6 h

Tempo di tromboplastina parziale lungo

Tempo di protrombina lungo

Fattore X, V, o protrombina

Autosomica recessiva, raro

Sanguinamento da lieve a grave

Diagnosi mediante dosaggio specifico

Per il trattamento del sanguinamento dovuto alla carenza di fattore X o di protrombina:

  • Plasma fresco congelato

  • Concentrato di complesso protrombinico

  • Concentrato di fattore X plasmatico

Per il trattamento del deficit di fattore V: plasma fresco congelato con o senza concentrato di piastrine (per reintegrare il fattore V piastrinico)

Emivita plasmatica del fattore X = 40-60 h

Emivita plasmatica della protrombina = 3-4 giorni

Emivita plasmatica del fattore V = 36 h

Nell'afibrinogenemia (fibrinogeno < 10 mg/dL [< 0,1 g/L]), coagulazione assente durante il dosaggio di tempo di tromboplastina parziale o tempo di protrombina per mancato raggiungimento del punto di arresto dello strumento

Nell'ipofibrinogenemia (fibrinogeno 70-100 mg/die [0,7–1 g/L]), tempo di tromboplastina parziale e tempo di protrombina spesso prolungati di diversi secondi, tempo di trombina allungato

Fibrinogeno

Sanguinamento grave nell'afibrinogenemia (stato di omozigosi)

Sanguinamento post-traumatico e peri-operatorio nell'ipofibrinogenemia (stato di eterozigosi)

Per il trattamento delle emorragie:

  • Crioprecipitato (contiene fibrinogeno, così come il fattore di von Willebrand, attore VIII complesso e il fattore XIII)

  • Plasma fresco congelato

  • Concentrato di fibrinogeno derivato dal plasma

Emivita plasmatica del fibrinogeno = 2-4 giorni

Tempo di tromboplastina parziale e tempo di protrombina lunghi

Tempo di trombina lungo

Disfibrinogenemia

Varie manifestazioni (nessun, o solo lieve, sanguinamento post-traumatico e peri-operatorio, tendenza alla trombosi, deiscenza delle ferite)

Livelli di fibrinogeno bassi agli esami della coagulazione ma normali al dosaggio immunologico

Tempo di tromboplastina parziale normale

Tempo di protrombina normale

Tempo di trombina normale

Lisi del coagulo in urea 5M

Fattore XIII

Autosomica recessiva, raro

Lenta guarigione delle ferite

Per il trattamento delle emorragie:

  • Concentrato di fattore XIII derivato dal plasma

  • Catena A del fattore XIII ricombinante

  • Crioprecipitato (contiene il fattore XIII)

  • Plasma fresco congelato

Emivita plasmatica del fattore XIII = 9-12 giorni

Tempo di tromboplastina parziale e tempo di protrombina normali

Tempi di lisi del coagulo accelerati in urea 5M o in soluzione fisiologica

Deficit di alfa2-antiplasmina

Sanguinamento grave negli omozigoti

Sanguinamento post-traumatico e peri-operatorio negli eterozigoti

Dosaggio specifico necessario per la conferma della diagnosi

Per il trattamento del sanguinamento: inibizione dell'eccessiva fibrinolisi usando acido aminocaproico o acido tranexamico

*I risultati del tempo di protrombina sono normalmente riportati come rapporto internazionale normalizzato (INR).

Deficit del fattore XI

La carenza di fattore XI è rara nella popolazione generale, ma frequente fra i discendenti di ebrei europei (la frequenza del gene è tra il 5 e il 9%). Il sanguinamento si verifica in genere dopo un trauma o un intervento chirurgico in persone che sono omozigoti o eterozigoti composti per anomalie del gene del fattore XI. Non esiste una relazione precisa tra il livello di fattore plasmatico e la gravità del sanguinamento.

Deficit di alfa2-antiplasmina

Anche una grave carenza di alfa2-antiplasmina (livelli di 1-3% del normale), il principale inibitore fisiologico della plasmina, può causare sanguinamento a causa dello scarso controllo della proteolisi mediata dalla plasmina dei polimeri di fibrina. La diagnosi si basa sul dosaggio specifico di alfa2-antiplasmina. Per prevenire o controllare un sanguinamento acuto mediante il blocco del legame del plasminogeno ai polimeri di fibrina possono essere usati l'acido aminocaproico o l'acido tranexamico. Pazienti eterozigoti con livelli di alfa2-antiplasmina al 40-60% del normale possono occasionalmente andare incontro a eccessivo sanguinamento peri-operatorio se la fibrinolisi secondaria è significativa (p. es., in pazienti che hanno rilasciato quantità eccessive di attivatore del plasminogeno del tipo urochinasi durante prostatectomia a cielo aperto).

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