Indicazioni
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Sindrome compartimentale orbitale, un'emergenza oftalmologica, che si manifesta con rapida e progressiva perdita della vista, aumento della pressione intraoculare, diminuzione della motilità extraoculare e dolore in un paziente con recente trauma oculare o traumatico
Un trauma facciale contusivo (vedi Contusioni oculari e lacerazioni) può causare un ematoma retrobulbare o un edema grave attorno il bulbo oculare, ed entrambi possono aumentare la pressione intraorbitaria. Poiché l'occhio è contenuto all'interno delle palpebre e dell'orbita, una pressione intraorbitale aumentata può far aumentare rapidamente la pressione intraoculare e comprimere il nervo ottico e il suo fascio vascolare. Non trattata, questa pressione aumentata causa una perdita permanente della vista. La cantotomia laterale e la cantolisi sono eseguite immediatamente per alleviare la pressione intraorbitaria e conservare la visione se vi sono segni di sindrome compartimentale orbitale.
Controindicazioni
Complicanze
Attrezzatura
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Garza sterile, guanti e tende
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Soluzione antisettica (p. es., clorexidina, iodopovidone)
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Anestetico oculare topico (p. es., gocce oculari 0,5% di proparacaina o tetracaina)
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Anestetico locale (p. es., 1% o 2% di lidocaina con adrenalina), piccoli aghi per iniezione e siringa piccola (circa 3 mL)
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Pomata antibiotica oftalmica (p. es., eritromicina 0,5%, bacitracina)
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A volte, soluzione salina o acqua per l'irrigazione
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Portare aghi o emostatico, pinza dentata, forbici iris
Considerazioni aggiuntive
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La velocità di diagnosi della sindrome compartimentale orbitale e l'esecuzione della procedura di cantotomia o di cantolisi sono importanti per minimizzare la durata dell'ischemia retinica. Una consultazione oftalmologica deve essere richiesta ma non deve ritardare la procedura. Poiché la diagnosi di sindrome compartimentale orbitale è puramente clinica, la procedura non deve essere posticipata per gli studi di imaging.
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La tecnica sterile è necessaria.
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Questa procedura è dolorosa. Un paziente cosciente, confuso o non collaborante può richiedere un blocco nervoso regionale, una sedazione o l'immobilizzazione per prevenire movimenti che potrebbero causare danni al bulbo oculare durante la procedura. I bambini possono necessitare di anestesia generale in sala operatoria.
Posizionamento
Aspetti di anatomia rilevanti
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I legamenti cantali mediale e laterale contengono l'occhio all'interno dell'orbita e delle palpebre.
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Il tendine cantale laterale ha due rami: uno superiore e uno inferiore. Recidere uno, o entrambi, allenta le palpebre e consente al globo di espandersi fuori dall'orbita e quindi di alleviare la pressione sugli occhi.
Descrizione passo dopo passo della procedura
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Tutti i passaggi preliminari devono essere eseguiti il più rapidamente possibile, compresi un'approssimativa stima dell'acuità visiva, l'ispezione del globo, e talvolta una semplice pulizia e irrigazione dell'area del canto laterale.
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Mettere tutti gli strumenti su un vassoio vicino alla testata del letto, in modo tale che tutto è a portata di mano e non devi chiedere assistenza.
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Preparare la pelle con un agente antisettico come lo iodopovidone o la clorexidina; evitare che l'antisettico venga a contatto con gli occhi. Coprire l'area.
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Iniettare 1 o 2 mL di anestetico locale contenente adrenalina nel sito di incisione cantale laterale.
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Utilizzare una pinza emostatica per premere il tessuto dal canto laterale fino al bordo dell'orbita, per un tempo variabile da 20 secondi a 2 minuti. Schiacciare questo tessuto aiuta a minimizzare il sanguinamento e rende più facile vedere dove recidere quando c'è un esteso edema su base traumatica.
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Usare le forbici per iride per recidere dal canto laterale al bordo dell'orbita, da 1 a 2 cm (cantotomia).
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Recidere l'inferiore e talvolta entrambi i crus del legamento cantale laterale (cantolisi). La maggior parte degli esperti consiglia di iniziare con i crus inferiori. Sollevare la porzione inferiore della palpebra laterale. Con le forbici che puntano lontano dal globo, identificare e recidere i crus inferiori. "Strimpellare" con le forbici può aiutare a identificare i crus inferiori. Se il tendine è ancora intatto, sentirai una vibrazione simile a una corda pizzicata.
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Successivamente, alcuni esperti raccomandano di tagliare regolarmente i crus superiori. Altri raccomandano di rivalutare l'entità della sindrome compartimentale orbitale (p. es., misurando la pressione intraoculare) e di recidere i crus superiori solo se persiste la sindrome compartimentale orbitale.
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Per recidere i crus superiori, sollevare ed esporre la parte inferiore della palpebra superiore laterale. Controllare se il tendine del crus superiore è stato tagliato recidendo con le forbici.
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Se il tendine è ancora intatto, bisogna reciderlo. Tagliare il tendine allenta la palpebra e allevia ancora di più la pressione sull'occhio.
Dopo il trattamento
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Poiché il paziente non riesce a battere le palpebre per lubrificare la cornea, applicare un unguento antibiotico agli occhi e coprirlo con una medicazione sterile.
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Le incisioni laterali della cantotomia non sono suturate al momento della cantotomia e spesso guariscono senza cicatrici significative.
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I pazienti con lesioni gravi devono essere ricoverati in ospedale.
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Il metilprednisolone (ossia, 250 mg IM/EV ogni 6 h) per 3 giorni deve essere preso in considerazione per degenti con perdita progressiva della vista.
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Se la pressione intraoculare rimane elevata, bisogna considerare la terapia topica (p. es., colliri a base di timololo 0,5%, brimonidina 0,2% o dorzolamide 2%) o la terapia sistemica (p. es., acetazolamide a rilascio immediato 500 mg per via orale o mannitolo 1-2 mg/kg EV oltre 45 minuti).
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I pazienti devono evitare di sforzarsi e applicare impacchi di ghiaccio per diversi giorni dopo la cantotomia.
