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Come eseguire la cantotomia laterale

Di

Christopher J. Brady

, MD, Wilmer Eye Institute, Retina Division, Johns Hopkins University School of Medicine

Ultima modifica dei contenuti giu 2018
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La cantotomia laterale, trattamento di emergenza per la sindrome compartimentale orbitale, è l'esposizione chirurgica del tendine cantale laterale. La cantolisi è la cantotomia associata all'incisione del ramo (crus) inferiore del tendine.

Indicazioni

  • Sindrome compartimentale orbitale, un'emergenza oftalmologica, che si manifesta con rapida e progressiva perdita della vista, aumento della pressione intraoculare, diminuzione della motilità extraoculare e dolore in un paziente con recente trauma oculare o traumatico

Un trauma facciale contusivo (vedi Contusioni oculari e lacerazioni) può causare un ematoma retrobulbare o un edema grave attorno il bulbo oculare, ed entrambi possono aumentare la pressione intraorbitaria. Poiché l'occhio è contenuto all'interno delle palpebre e dell'orbita, una pressione intraorbitale aumentata può far aumentare rapidamente la pressione intraoculare e comprimere il nervo ottico e il suo fascio vascolare. Non trattata, questa pressione aumentata causa una perdita permanente della vista. La cantotomia laterale e la cantolisi sono eseguite immediatamente per alleviare la pressione intraorbitaria e conservare la visione se vi sono segni di sindrome compartimentale orbitale.

Controindicazioni

Controindicazioni assolute

  • Sospetta rottura del globo (p. es., pupilla irregolare, ifema, tessuto dell'iride erniato, cornea poco profonda, perdita di umore acqueo)

Complicanze

Le complicanze possono comprendere

  • Danni meccanici agli occhi (p. es., al muscolo retto laterale, alla ghiandola lacrimale o all'arteria lacrimale) o alle palpebre

  • Emorragia

  • Infezione

L'urgenza della procedura, combinata con la distorsione traumatica dell'anatomia oculare e la possibile non familiarità con la procedura da parte di non oftalmologi, può aumentare il rischio di lesioni iatrogene al bulbo oculare.

Attrezzatura

  • Garza sterile, guanti e tende

  • Soluzione antisettica (p. es., clorexidina, iodopovidone)

  • Anestetico oculare topico (p. es., gocce oculari 0,5% di proparacaina o tetracaina)

  • Anestetico locale (p. es., 1% o 2% di lidocaina con adrenalina), piccoli aghi per iniezione e siringa piccola (circa 3 mL)

  • Pomata antibiotica oftalmica (p. es., eritromicina 0,5%, bacitracina)

  • A volte, soluzione salina o acqua per l'irrigazione

  • Portare aghi o emostatico, pinza dentata, forbici iris

Considerazioni aggiuntive

  • La velocità di diagnosi della sindrome compartimentale orbitale e l'esecuzione della procedura di cantotomia o di cantolisi sono importanti per minimizzare la durata dell'ischemia retinica. Una consultazione oftalmologica deve essere richiesta ma non deve ritardare la procedura. Poiché la diagnosi di sindrome compartimentale orbitale è puramente clinica, la procedura non deve essere posticipata per gli studi di imaging.

  • La tecnica sterile è necessaria.

  • Questa procedura è dolorosa. Un paziente cosciente, confuso o non collaborante può richiedere un blocco nervoso regionale, una sedazione o l'immobilizzazione per prevenire movimenti che potrebbero causare danni al bulbo oculare durante la procedura. I bambini possono necessitare di anestesia generale in sala operatoria.

Posizionamento

  • Posizionare il paziente supino sulla barella e stabilizzare la testa e le palpebre del paziente.

Aspetti di anatomia rilevanti

  • I legamenti cantali mediale e laterale contengono l'occhio all'interno dell'orbita e delle palpebre.

  • Il tendine cantale laterale ha due rami: uno superiore e uno inferiore. Recidere uno, o entrambi, allenta le palpebre e consente al globo di espandersi fuori dall'orbita e quindi di alleviare la pressione sugli occhi.

Descrizione passo dopo passo della procedura

  • Tutti i passaggi preliminari devono essere eseguiti il più rapidamente possibile, compresi un'approssimativa stima dell'acuità visiva, l'ispezione del globo, e talvolta una semplice pulizia e irrigazione dell'area del canto laterale.

  • Mettere tutti gli strumenti su un vassoio vicino alla testata del letto, in modo tale che tutto è a portata di mano e non devi chiedere assistenza.

  • Preparare la pelle con un agente antisettico come lo iodopovidone o la clorexidina; evitare che l'antisettico venga a contatto con gli occhi. Coprire l'area.

  • Iniettare 1 o 2 mL di anestetico locale contenente adrenalina nel sito di incisione cantale laterale.

  • Utilizzare una pinza emostatica per premere il tessuto dal canto laterale fino al bordo dell'orbita, per un tempo variabile da 20 secondi a 2 minuti. Schiacciare questo tessuto aiuta a minimizzare il sanguinamento e rende più facile vedere dove recidere quando c'è un esteso edema su base traumatica.

  • Usare le forbici per iride per recidere dal canto laterale al bordo dell'orbita, da 1 a 2 cm (cantotomia).

  • Recidere l'inferiore e talvolta entrambi i crus del legamento cantale laterale (cantolisi). La maggior parte degli esperti consiglia di iniziare con i crus inferiori. Sollevare la porzione inferiore della palpebra laterale. Con le forbici che puntano lontano dal globo, identificare e recidere i crus inferiori. "Strimpellare" con le forbici può aiutare a identificare i crus inferiori. Se il tendine è ancora intatto, sentirai una vibrazione simile a una corda pizzicata.

  • Successivamente, alcuni esperti raccomandano di tagliare regolarmente i crus superiori. Altri raccomandano di rivalutare l'entità della sindrome compartimentale orbitale (p. es., misurando la pressione intraoculare) e di recidere i crus superiori solo se persiste la sindrome compartimentale orbitale.

  • Per recidere i crus superiori, sollevare ed esporre la parte inferiore della palpebra superiore laterale. Controllare se il tendine del crus superiore è stato tagliato recidendo con le forbici.

  • Se il tendine è ancora intatto, bisogna reciderlo. Tagliare il tendine allenta la palpebra e allevia ancora di più la pressione sull'occhio.

Dopo il trattamento

  • Poiché il paziente non riesce a battere le palpebre per lubrificare la cornea, applicare un unguento antibiotico agli occhi e coprirlo con una medicazione sterile.

  • Le incisioni laterali della cantotomia non sono suturate al momento della cantotomia e spesso guariscono senza cicatrici significative.

  • I pazienti con lesioni gravi devono essere ricoverati in ospedale.

  • Il metilprednisolone (ossia, 250 mg IM/EV ogni 6 h) per 3 giorni deve essere preso in considerazione per degenti con perdita progressiva della vista.

  • Se la pressione intraoculare rimane elevata, bisogna considerare la terapia topica (p. es., colliri a base di timololo 0,5%, brimonidina 0,2% o dorzolamide 2%) o la terapia sistemica (p. es., acetazolamide a rilascio immediato 500 mg per via orale o mannitolo 1-2 mg/kg EV oltre 45 minuti).

  • I pazienti devono evitare di sforzarsi e applicare impacchi di ghiaccio per diversi giorni dopo la cantotomia.

Avvertimenti ed errori comuni

  • Se si sospetta una rottura del globo, evitare di controllare la pressione intraoculare o di palpare il globo.

Suggerimenti e trucchi

  • Quando si taglia il crus inferiore, mirare inferoposteriormente verso il bordo laterale per evitare di ferire il muscolo sollevatore, la ghiandola lacrimale e l'arteria lacrimale, che si trovano superiormente.

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