Come eseguire la cantotomia laterale

• Sindrome compartimentale orbitale, un'emergenza oftalmologica, che si manifesta con rapida e progressiva perdita della vista, aumento della pressione intraoculare, diminuzione della motilità extraoculare e dolore in un paziente con recente trauma oculare o traumatico

Un trauma facciale contusivo (vedi Contusioni oculari e lacerazioni) può causare un ematoma retrobulbare o un edema grave attorno il bulbo oculare, ed entrambi possono aumentare la pressione intraorbitaria. Poiché l'occhio è contenuto all'interno delle palpebre e dell'orbita, una pressione intraorbitaria aumentata può far aumentare rapidamente la pressione intraoculare e comprimere il nervo ottico e il suo fascio vascolare. Non trattata, questa pressione aumentata causa una perdita permanente della vista. La cantotomia laterale e la cantolisi sono eseguite immediatamente per alleviare la pressione intraorbitaria e conservare la visione se vi sono segni di sindrome compartimentale orbitale.

Controindicazioni assolute

• Sospetta rottura del globo (p. es., pupilla irregolare, ifema, tessuto dell'iride erniato, cornea poco profonda, perdita di umore acqueo)

Le complicanze possono comprendere

• Danni meccanici agli occhi (p. es., al muscolo retto laterale, alla ghiandola lacrimale o all'arteria lacrimale) o alle palpebre

• Emorragia

• Infezione

L'urgenza della procedura, combinata con la distorsione traumatica dell'anatomia oculare e la possibile non familiarità con la procedura da parte di non oftalmologi, può aumentare il rischio di lesioni iatrogene al bulbo oculare.

• Garze, guanti e teli sterili

• Soluzione antisettica (p. es., clorexidina, iodopovidone)

• Anestetico oculare topico (p. es., gocce oculari 0,5% di proparacaina o tetracaina)

• Anestetico locale (p. es., idocaina all'1 o 2% con adrenalina), piccoli aghi per iniezione e siringa piccola (circa 3 mL)

• Pomata antibiotica oftalmica (p. es., eritromicina 0,5%, bacitracina)

• A volte soluzione fisiologica o acqua per l'irrigazione

• Porta aghi o pinza emostatica, pinza dentata, forbici iris

• La velocità di diagnosi della sindrome compartimentale orbitale e l'esecuzione della procedura di cantotomia o di cantolisi sono importanti per minimizzare la durata dell'ischemia retinica. Una consultazione oftalmologica deve essere richiesta ma non deve ritardare la procedura. Poiché la diagnosi di sindrome compartimentale orbitale è puramente clinica, la procedura non deve essere posticipata per gli studi di imaging.

• La tecnica sterile è necessaria.

• Questa procedura è dolorosa. Un paziente cosciente, confuso o non collaborante può richiedere un blocco nervoso regionale, una sedazione o l'immobilizzazione per prevenire movimenti che potrebbero causare danni al bulbo oculare durante la procedura. I bambini possono necessitare di anestesia generale in sala operatoria.

• I legamenti cantali mediale e laterale contengono l'occhio all'interno dell'orbita e delle palpebre.

• Il tendine cantale laterale ha due rami: uno superiore e uno inferiore. Recidere uno, o entrambi, allenta le palpebre e consente al globo di espandersi fuori dall'orbita e quindi di alleviare la pressione sugli occhi.

• Posizionare il paziente in posizione supina sulla barella e stabilizzare la testa e le palpebre del paziente.

• Tutti i passaggi preliminari devono essere eseguiti il più rapidamente possibile, compresi un'approssimativa stima dell'acuità visiva, l'ispezione del globo, e talvolta una semplice pulizia e irrigazione dell'area del canto laterale.

• Mettere tutti gli strumenti su un vassoio vicino alla testiera del letto, in modo tale che tutto è a portata di mano e non devi chiedere assistenza.

• Preparare la pelle con un agente antisettico come lo iodopovidone o la clorexidina; evitare che l'antisettico venga a contatto con gli occhi. Coprire l'area.

• Iniettare 1 o 2 mL di anestetico locale contenente adrenalina nel sito di incisione cantale laterale.

• Utilizzare una pinza emostatica o un porta aghi per premere il tessuto dal canto laterale fino al bordo dell'orbita, per un tempo variabile da 20 secondi a 2 minuti. Schiacciare questo tessuto aiuta a minimizzare il sanguinamento e rende più facile vedere dove recidere quando c'è un esteso edema su base traumatica.

• Usare le forbici per iride per recidere dal canto laterale al bordo dell'orbita, da 1 a 2 cm (cantotomia).

• Recidere l'inferiore e talvolta entrambi i crus del legamento cantale laterale (cantolisi). La maggior parte degli esperti consiglia di iniziare con i crus inferiori. Sollevare la porzione laterale della palpebra inferiore. Con le forbici che puntano lontano dal globo, identificare e recidere i crus inferiori. "Strimpellare" con le forbici può aiutare a identificare i crus inferiori. Se il tendine è ancora intatto, sentirai una vibrazione simile a una corda pizzicata.

• Successivamente, alcuni esperti raccomandano di tagliare regolarmente i crus superiori. Altri raccomandano di rivalutare l'entità della sindrome compartimentale orbitale (p. es., misurando la pressione intraoculare) e di recidere i crus superiori solo se persiste la sindrome compartimentale orbitale.

• Per recidere i crus superiori, sollevare ed esporre la parte inferiore della palpebra superiore laterale. Controllare se il tendine del crus superiore è stato tagliato recidendo con le forbici.

• Se il tendine è ancora intatto, bisogna reciderlo. Tagliare il tendine allenta la palpebra e allevia ancora di più la pressione sull'occhio.

• Poiché il paziente non riesce a battere le palpebre per lubrificare la cornea, applicare un unguento antibiotico agli occhi e coprirlo con una medicazione sterile.

• Le incisioni laterali della cantotomia non sono suturate al momento della cantotomia e spesso guariscono senza cicatrici significative.

• I pazienti con lesioni gravi devono essere ricoverati in ospedale.

• Il metilprednisolone (ossia, 250 mg IM/EV ogni 6 h) per 3 giorni deve essere preso in considerazione per degenti con perdita progressiva della vista.

• Se la pressione intraoculare rimane elevata, bisogna considerare la terapia topica (p. es., colliri a base di timololo 0,5%, brimonidina 0,2% o dorzolamide 2%) o la terapia sistemica (p. es., acetazolamide a rilascio immediato 500 mg per via orale o mannitolo 1-2 mg/kg EV in 45 minuti).

• I pazienti devono evitare di sforzarsi e applicare impacchi di ghiaccio per diversi giorni dopo la cantotomia.

• Se si sospetta una rottura del globo, evitare di controllare la pressione intraoculare o di palpare il globo.

• Quando si taglia il crus inferiore, mirare inferoposteriormente verso il bordo laterale per evitare di ferire il muscolo sollevatore, la ghiandola lacrimale e l'arteria lacrimale, che si trovano superiormente.