L'ernia del nucleo polposo consiste nel prolasso dell'area centrale di un disco intervertebrale attraverso una lacerazione dell'anulus fibroso circostante. La lacerazione provoca dolore dovuto all'irritazione dei nervi sensitivi nel disco, e quando il disco spinge contro una radice nervosa adiacente, si produce una radicolopatia segmentaria con parestesie e ipostenia nel territorio di distribuzione delle radici coinvolte. La diagnosi è di solito confermata tramite RM o TC. Il trattamento dei casi lievi è con analgesici, modifica dell'attività e fisioterapia. L'allettamento è raramente indicato. I pazienti con deficit neurologici progressivi o gravi, dolore intrattabile, fallimento del trattamento conservativo, mielopatia o sindrome della cauda equina con disfunzione sfinterica associata possono necessitare di chirurgia d'urgenza o successiva di elezione (p. es., discectomia, laminectomia).
I corpi vertebrali sono separati da dischi fibrocartilaginei, costituiti da un anulus fibroso esterno e da un nucleo polposo interno. Quando le modificazioni degenerative (con o senza trauma) portano alla protrusione o alla fuoriuscita del nucleo attraverso l'anulus fibroso a livello dell'area lombosacrale o cervicale, tale nucleo è dislocato postero-lateralmente o posteriormente all'interno dello spazio extradurale.
La radicolopatia compare quando il nucleo erniato comprime o irrita la radice nervosa. La protrusione posteriore può comprimere il midollo nella colonna cervicale, toracica o lombare superiore o la cauda equina, soprattutto nei pazienti con un restringimento congenito del canale spinale (stenosi spinale). A livello lombare, > 80% delle ernie discali interessa le radici a livello L5 o S1.
Le ernie del disco sono comuni.
Sintomatologia dell'ernia lombare del nucleo polposo
Le ernie del disco spesso non causano sintomi, o possono causare sintomi e dare segni nei territori di innervazione delle radici nervose colpite. Il dolore di solito si sviluppa improvvisamente, e il mal di schiena è in genere alleviato dal riposo e dalle modifiche dell'attività. Al contrario, il dolore alla radice nervosa causato da un tumore o da un ascesso epidurale inizia in modo più insidioso, e il mal di schiena è peggiore durante la notte, mentre si è a letto.
La compressione della cauda equina spesso comporta ritenzione o incontinenza urinarie per perdita della funzione sfinterica.
Nei pazienti con ernia lombosacrale, tosse, starnuti e attività come la posizione seduta e la flessione in avanti aumentano il dolore.
© Springer Science+Business Media
Diagnosi dell'ernia lombare del nucleo polposo
RM o TC
La diagnosi viene solitamente sospettata nel corso di un'anamnesi e di un esame obiettivo ed è confermata dalla RM o dalla TC.
L'esame obiettivo deve comprendere la valutazione della forza, della sensibilità e dei riflessi. Devono essere eseguiti anche test per la tensione durale.
All'esame obiettivo, con il paziente in posizione supina e le gambe estese, sollevare la gamba può provocare l'irradiazione del dolore lungo la parte posteriore della coscia fino a sotto il ginocchio (test di sollevamento delle gambe dritte). Il dolore può essere bilaterale in caso di ernia centrale del disco.
Raddrizzare il ginocchio in posizione seduta può produrre un dolore simile (test di sollevamento della gamba dritta da una posizione seduta). Una variante di questo test in cui raddrizzare il ginocchio con il paziente seduto e il flettersi in avanti in vita con il piede dorsiflesso è chiamato "slump test".
Nell'erniazione del disco lombare superiore (L1-2, L2-3), estendere la gamba all'anca con il paziente in posizione prona può causare dolore che si irradia nella parte anteriore della coscia (test di allungamento femorale).
I riflessi achillei e rotulei possono essere ridotti o assenti.
RM o TC sono grado di identificare la causa e il preciso livello della lesione. Raramente (ossia, quando la RM è controindicata e TC è inconcludente), una TC con mielografia (mielo-TC) può essere necessaria. I test elettrofisiologici possono essere utili per identificare la radice coinvolta.
Poiché un'ernia del disco asintomatica è frequente, è necessario che il medico correli attentamente i sintomi con le alterazioni viste alla RM prima di considerare procedure di tipo invasivo.
Trattamento dell'ernia lombare del nucleo polposo
Inizialmente considerare il trattamento conservativo
Procedure invasive, talvolta anche l'intervento chirurgico, vanno considerate se i deficit neurologici sono gravi o progressivi
Poiché l'ernia del disco si disidrata e si restringe nel corso del tempo, i sintomi tendono a diminuire indipendentemente dal trattamento. Fino all'85% dei pazienti con dolore alla schiena, quale che ne sia la causa, guarisce senza intervento chirurgico entro 6 settimane.
Considerare il trattamento conservativo
Il trattamento dell'ernia del disco deve essere conservativo, a meno che non ci siano deficit neurologici gravi o progressivi. L'attività fisica pesante o eccessiva va diminuita, tuttavia la deambulazione e una leggera attività (p. es., sollevare oggetti di peso < 2,5 a 5 kg usando le tecniche corrette) sono permesse se tollerate; un allettamento prolungato e le trazioni sono controindicati.
L'acetaminofene (paracetamolo), i FANS o altri analgesici devono essere utilizzati a necessità per alleviare il dolore. Se i sintomi non sono significativamente alleviati con analgesici non oppiacei, possono essere somministrati corticosteroidi per via sistemica o come iniezione epidurale; tuttavia, l'analgesia tende a essere modesta e temporanea. Il metilprednisolone orale può essere utilizzato, con un successivo scalaggio graduale nell'arco di 6 giorni, a partire da 24 mg/die e diminuendo di 4 mg/die.
In pazienti selezionati, gabapentin e amitriptilina sono spesso utilizzati per il dolore neuropatico refrattario.
La fisioterapia ed esercizi a casa possono migliorare la postura e rafforzare i muscoli della schiena e quindi ridurre i movimenti della colonna vertebrale che irritano ulteriormente o comprimono la radice del nervo.
Procedure invasive
Le procedure invasive devono essere considerate nei seguenti casi:
Radicolopatie lombari che provocano deficit neurologici persistenti o in peggioramento, particolarmente quando questi deficit siano obiettivabili (p. es., debolezza, riflessi alterati)
Compressione acuta del midollo spinale o sindrome della cauda equina
Dolore radicolare grave e intrattabile o deficit sensitivi
È necessaria una valutazione chirurgica immediata se i reperti clinici della compressione del midollo spinale sono correlati ad anomalie della RM.
La discectomia microscopica e la laminectomia con rimozione chirurgica del materiale erniato sono generalmente le tecniche di scelta. Gli approcci percutanei per la rimozione del materiale discale protruso sono ancora in corso di valutazione.
La lisi del materiale dell'ernia del disco mediante iniezioni locali dell'enzima chimopapaina non è consigliata.
Le lesioni che comprimono in modo acuto il midollo spinale o la cauda equina (p. es., causando ritenzione o incontinenza urinarie) richiedono una valutazione chirurgica immediata (vedi diagnosi delle compressioni del midollo spinale).
Punti chiave
Le ernie del disco lombare sono frequenti e di solito colpiscono le radici nervose a livello L5 o S1.
Se i sintomi si sviluppano improvvisamente e il mal di schiena è alleviato dal riposo, va posto il sospetto di un'ernia del disco piuttosto che di un tumore epidurale o di un ascesso.
Una terapia analgesica, una leggera attività fisica come tollerata dal paziente ed esercizi per migliorare la postura e la forza sono da raccomandare; tuttavia, se il dolore o i deficit sono gravi o in peggioramento, vanno prese in considerazione procedure invasive.
