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Ernia del nucleo polposo

(Ernia, rottura o prolasso del disco intervertebrale)

Di

Peter J. Moley

, MD, Hospital for Special Surgery

Ultima modifica dei contenuti nov 2020
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L'ernia del nucleo polposo consiste nel prolasso dell'area centrale di un disco intervertebrale attraverso una lacerazione dell'anulus fibroso circostante. La lacerazione provoca dolore dovuto all'irritazione dei nervi sensitivi nel disco, e quando il disco spinge contro una radice nervosa adiacente, si produce una radicolopatia segmentaria con parestesie e ipostenia nel territorio di distribuzione delle radici coinvolte. La diagnosi è di solito effettuata con RM o TC. Il trattamento dei casi lievi è con analgesici, modifica dell'attività e fisioterapia. L'allettamento è raramente indicato. I pazienti con deficit neurologici progressivi o gravi, dolore intrattabile, fallimento del trattamento conservativo o sindrome della cauda equina con disfunzione sfinterica associata possono necessitare di chirurgia d'urgenza o successiva di elezione (p. es., discectomia, laminectomia).

I corpi vertebrali sono separati da dischi fibrocartilaginei, costituiti da un anulus fibroso esterno e da un nucleo polposo interno. Quando le modificazioni degenerative (con o senza trauma) portano alla protrusione o alla fuoriuscita del nucleo attraverso l'anulus fibroso a livello dell'area lombosacrale o cervicale, tale nucleo è dislocato postero-lateralmente o posteriormente all'interno dello spazio extradurale.

La radicolopatia Patologie delle radici nervose Le patologie radicolari determinano deficit segmentali radicolari prevedibili (p. es., dolore o parestesie con una distribuzione dermatomerica, debolezza dei muscoli innervati dalla radice)... maggiori informazioni compare quando il nucleo erniato comprime o irrita la radice nervosa. La protrusione posteriore può comprimere il midollo nella colonna cervicale, toracica o lombare superiore o la cauda equina, soprattutto nei pazienti con un restringimento congenito del canale spinale (stenosi spinale Stenosi vertebrale lombare La stenosi vertebrale lombare è il restringimento del canale vertebrale lombare che comprime i nervi spinali e le radici nervose nella cauda equina prima che esse fuoriescano dai forami. Provoca... maggiori informazioni  Stenosi vertebrale lombare ). A livello lombare, > 80% delle ernie discali interessa le radici a livello L5 o S1; a livello cervicale, C6 e C7 sono le più frequentemente affette.

Le ernie del disco sono comuni.

Sintomatologia dell'ernia del nucleo polposo

Le ernie del disco spesso non causano sintomi, o possono causare sintomi e dare segni nei territori di innervazione delle radici nervose colpite. Il dolore solitamente si sviluppa improvvisamente, e il mal di schiena è tipicamente alleviato dal riposo a letto. Al contrario, il dolore da sofferenza della radice del nervo causata da un tumore o un ascesso epidurale comincia più insidioso, e il mal di schiena è peggiorato dal riposo a letto.

La compressione della cauda equina spesso comporta ritenzione o incontinenza urinarie per perdita della funzione sfinterica.

Nei pazienti con ernia lombo-sacrale, il sollevamento della gamba tesa stira le radici lombari inferiori ed esacerba il dolore alla schiena o alla gamba (bilaterale se l'ernia del disco è centrale); anche stendere il ginocchio da seduti provoca dolore.

L'ernia cervicale provoca dolore durante la flessione o il piegamento del collo.

Diagnosi dell'ernia del nucleo polposo

  • RM o TC

RM o TC sono grado di identificare la causa e il preciso livello della lesione. Raramente (ossia, quando la RM è controindicata e TC è inconcludente), una TC con mielografia (mielo-TC) può essere necessaria. I test elettrofisiologici possono essere utili per identificare la radice coinvolta.

Poiché un'ernia del disco asintomatica è frequente, è necessario che il medico correli attentamente i sintomi con le alterazioni viste alla RM prima di considerare procedure di tipo invasivo.

Trattamento dell'ernia del nucleo polposo

  • Inizialmente considerare il trattamento conservativo

  • Procedure invasive, talvolta anche l'intervento chirurgico, vanno considerate se i deficit neurologici sono gravi o progressivi

Poiché l'ernia del disco si disidrata e si restringe nel corso del tempo, i sintomi tendono a diminuire indipendentemente dal trattamento. Fino all'85% dei pazienti con dolore alla schiena, quale che ne sia la causa, guarisce senza intervento chirurgico entro 6 settimane.

Considerare il trattamento conservativo

Il trattamento dell'ernia del disco deve essere conservativo, a meno che non ci siano deficit neurologici gravi o progressivi. L'attività fisica pesante o eccessiva va diminuita, tuttavia la deambulazione e una leggera attività (p. es., sollevare oggetti di peso < 2,5 fino a 5 kg usando le tecniche corrette) sono permesse se tollerate; un allettamento prolungato (anche con trazione) è controindicato.

L'acetaminofene (paracetamolo), i FANS o altri analgesici devono essere utilizzati a necessità per alleviare il dolore. Se i sintomi non sono significativamente alleviati con analgesici non oppiacei, possono essere somministrati corticosteroidi per via sistemica o come iniezione epidurale; tuttavia, l'analgesia tende a essere modesta e temporanea. Il metilprednisolone orale può essere utilizzato, con un successivo scalaggio graduale nell'arco di 6 giorni, a partire da 24 mg/die e diminuendo di 4 mg/die.

La fisioterapia ed esercizi a casa possono migliorare la postura e rafforzare i muscoli della schiena e quindi ridurre i movimenti della colonna vertebrale che irritano ulteriormente o comprimono la radice del nervo.

Procedure invasive

Le procedure invasive devono essere considerate nei seguenti casi:

È necessaria una valutazione chirurgica immediata se i reperti clinici della compressione del midollo spinale sono correlati ad anomalie della RM.

La discectomia microscopica e la laminectomia con rimozione chirurgica del materiale erniato sono generalmente le tecniche di scelta. Gli approcci percutanei per la rimozione del materiale discale protruso sono ancora in corso di valutazione.

La lisi del materiale dell'ernia del disco mediante iniezioni locali dell'enzima chimopapaina non è consigliata.

Qualora le radicolopatie cervicali siano accompagnate da segni di compressione del midollo spinale, è necessaria un'immediata decompressione chirurgica; negli altri casi, essa viene effettuata in elezione quando i trattamenti medici risultano essere inefficaci.

Punti chiave sull'ernia del nucleo polposo

  • Le ernie del disco sono comuni e di solito colpiscono le radici nervose a livello di C6, C7, L5 o S1.

  • Se i sintomi si sviluppano improvvisamente e il mal di schiena è alleviato dal riposo, va posto il sospetto di un'ernia del disco piuttosto che di un tumore epidurale o di un ascesso.

  • Una terapia analgesica, una leggera attività fisica come tollerata dal paziente ed esercizi per migliorare la postura e la forza sono da raccomandare; tuttavia, se il dolore o i deficit sono gravi o in peggioramento, vanno prese in considerazione procedure invasive.

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