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Riabilitazione dopo amputazione della gamba

Di

Alex Moroz

, MD, New York University School of Medicine

Ultima modifica dei contenuti lug 2017
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Prima dell'amputazione, il medico descrive al paziente l'intenso programma di riabilitazione post-chirurgica necessaria dopo l'intervento. Può essere indicata anche l'assistenza psicologica. L'équipe di riabilitazione e il paziente decidono se sarà possibile utilizzare una prostesi o una sedia a rotelle.

La riabilitazione insegna le capacità di deambulazione; essa riguarda esercizi per migliorare il condizionamento generale e l'equilibrio, per stirare l'anca e il ginocchio, per rafforzare tutti gli arti e per aiutare i pazienti a tollerare la protesi. Dato che la deambulazione richiede un aumento dal 10 al 40% del dispendio energetico dopo un'amputazione al di sotto del ginocchio e dal 60 al 100% dopo un'amputazione al di sopra del ginocchio, possono essere indicati esercizi di resistenza. Non appena i pazienti sono clinicamente stabili, la riabilitazione deve essere iniziata per aiutare a prevenire le invalidità secondarie. I pazienti anziani devono iniziare prima possibile le verticalizzazioni e gli esercizi di equilibrio alle sbarre parallele.

La retrazione in flessione dell'anca o del ginocchio può svilupparsi rapidamente, rendendo difficile l'adattamento e l'uso della protesi; le retrazioni possono essere prevenute con tutori per l'estensione prodotti da terapisti occupazionali.

I fisioterapisti insegnano ai pazienti a prendersi cura del moncone e a riconoscere i segni precoci della lesione cutanea.

Trattamento del moncone e della protesi

Il trattamento di condizionamento del moncone (arto residuo) aiuta il naturale processo di retrazione che deve verificarsi prima che possa essere utilizzata una protesi. Già dopo pochi giorni di condizionamento, il moncone si può essere assottigliato in maniera considerevole. Un riduttore elastico o un bendaggio elastico, indossato 24 h/24, possono aiutare a fasciare il moncone e prevenire l'edema. Il riduttore è facile da applicare, ma il bendaggio può essere preferibile perché permette un miglior controllo dell'entità e della localizzazione della pressione. Tuttavia, l'applicazione dei bendaggi elastici richiede competenza e i bendaggi devono essere applicati di nuovo appena diventano lenti.

La deambulazione precoce con una protesi provvisoria aiuta nei seguenti modi:

  • Consente all'amputato di essere attivo

  • Accelera il ritiro del moncone

  • Previene le retrazioni in flessione

  • Riduce il dolore da arto fantasma

La cavità della protesi (struttura interna o scheletro di una protesi) deve adattarsi perfettamente al moncone, costruita possibilmente con le moderne tecnologie di design computerizzato e processi di fabbricazione. Sono disponibili diverse protesi temporanee con incavi adattabili. Un paziente con una protesi temporanea può iniziare gli esercizi di deambulazione sulle sbarre parallele, per poi passare a camminare con le stampelle o i bastoni fino a quando non è pronta la protesi definitiva.

La protesi definitiva deve essere leggera e rispondere alle necessità e al bisogno di sicurezza del paziente. Se la protesi è fatta prima che il moncone arresti la retrazione, possono essere necessari degli adattamenti. Per questo motivo, la preparazione di una protesi definitiva, generalmente, viene ritardata di alcune settimane finché non si arresta la retrazione. Per la maggior parte dei pazienti anziani con un'amputazione al di sotto del ginocchio, la protesi migliore è quella che ha l'attacco per il tendine della rotula con una caviglia rigida, un cuscinetto a livello del calcagno e una cuffia di sospensione soprarotulea. A meno che i pazienti non abbiano delle particolari necessità, non viene prescritta una protesi al di sotto del ginocchio con un tutore per la coscia e una cinta in vita, perché pesante e ingombrante. Per gli amputati al di sopra del ginocchio, sono disponibili diversi dispositivi per bloccare il ginocchio sulla base del livello delle capacità e delle attività del paziente. Alcune tecnologie più recenti comprendono il ginocchio e la caviglia controllati da microprocessore che consentono ai pazienti di regolare il movimento in funzione dei bisogni.

Cura del moncone e protesi

I pazienti devono imparare a prendersi cura del loro moncone. Dal momento che la protesi dell'arto è indicata solo per la deambulazione, i pazienti la devono rimuovere prima di andare a letto. Al momento del riposo notturno, il moncone deve essere completamente ispezionato (con uno specchio se ispezionato dal paziente), lavato con un sapone leggero e acqua tiepida, asciugato bene e poi trattato con del talco in polvere. I pazienti devono affrontare i seguenti problemi:

  • Cute secca: lanolina o vaselina può essere applicata al moncone.

  • Sudorazione eccessiva: un antitraspirante inodore può essere applicato.

  • Pelle infiammata: deve essere rimosso immediatamente lo stimolo irritante e devono essere applicati del talco in polvere o una crema a base di corticosteroidi di bassa potenza o un unguento.

  • Lesione cutanea: la protesi non deve essere indossata fino a quando la pelle non è guarita.

La calza del moncone deve essere cambiata ogni giorno e si può utilizzare un sapone leggero per pulire l'interno dell'incavo. Le protesi standard non sono né impermeabili né resistenti all'acqua. Perciò, se si bagna anche solo una parte della protesi, la si deve asciugare subito e completamente; non devono essere applicate delle fonti di calore. Per i pazienti che nuotano o preferiscono farsi una doccia con la protesi, può essere realizzata una protesi che può tollerare l'immersione.

Complicanze

Il dolore al moncone è il sintomo più frequente. Le cause frequenti sono

  • Un incavo protesico poco adeguato: questa è la causa più frequente.

  • Neuroma: è solitamente palpabile un neuroma da amputazione. Il trattamento giornaliero con ultrasuoni per 5-10 sessioni può essere il più efficace. Altri trattamenti comprendono l'iniezione di corticosteroidi o di analgesici nel neuroma o nell'area circostante, la crioterapia e il bendaggio stretto continuo del moncone. La resezione chirurgica spesso ha risultati deludenti.

  • Sperone all'estremità amputata dell'osso: gli speroni ossei possono essere diagnosticati con la palpazione e la RX. L'unico trattamento efficace è la resezione chirurgica.

La sensazione di arto fantasma (una percezione non dolorosa dell'arto amputato, talvolta accompagnata da prurito) è avvertita da alcuni nuovi amputati. Questa sensazione può durare diversi mesi o anni ma, solitamente, scompare senza trattamento. Frequentemente, gli amputati sentono solo una parte dell'arto mancante, spesso il piede, che è l'ultima sensazione fantasma a scomparire. La sensazione dell'arto fantasma non è pericolosa; tuttavia, i pazienti, senza pensarci, spesso tentano di alzarsi con entrambe le gambe e cadono, soprattutto quando si svegliano durante la notte per andare in bagno.

Il dolore dell'arto fantasma è meno frequente e può essere grave e difficile da controllare. Molti esperti pensano che il dolore dell'arto fantasma si verifichi più facilmente se il paziente presentava una condizione dolorosa prima dell'amputazione o se il dolore non è stato adeguatamente controllato durante e dopo l'intervento. Vari trattamenti, come gli esercizi simultanei dell'arto amputato e di quello controlaterale, il massaggio del moncone, la percussione del moncone con le dita, l'uso di strumenti meccanici (p. es., un vibratore) e gli ultrasuoni, sono dichiaratamente efficaci. Possono essere utili i farmaci (p. es., gabapentina).

La lesione cutanea tende a verificarsi perché la protesi comprime e sfrega la pelle e perché l'umidità si raccoglie tra il moncone e l'invasatura protesica. La lesione cutanea può essere la prima indicazione che è necessario l'adeguamento della protesi e deve essere gestito immediatamente. Il primo segno di lesioni cutanee è l'arrossamento; poi si possono sviluppare tagli, vesciche e piaghe, la protesi è spesso dolorosa o impossibile da indossare per lunghi periodi di tempo, e si può sviluppare un'infezione. Alcune misure possono aiutare a prevenire o ritardare le lesioni cutanee:

  • Avere un'invasatura che si adatta bene

  • Mantenere un peso corporeo stabile (anche piccoli cambiamenti di peso possono influenzare l'adattamento)

  • Avere una dieta sana e bere molta acqua (per il controllo del peso corporeo e mantenere la pelle sana)

  • Per i pazienti con diabete, il monitoraggio e controllo della glicemia (per aiutare a prevenire le malattie vascolari e quindi mantenere il flusso di sangue alla pelle)

  • Per i pazienti con una protesi dell'arto inferiore, mantenere l'allineamento del corpo (p. es., indossando solo scarpe con un tacco ad altezza simile)

Tuttavia, anche con una buona misura, possono verificarsi problemi. Il moncone cambia forma e dimensione durante il giorno, a seconda del livello di attività, la dieta e il tempo. Quindi, ci sono momenti in cui l'interfaccia si adatta bene e momenti in cui si adatta meno bene. In risposta a tali cambiamenti continui, le persone possono aiutare a mantenere un buon adattamento passando a un rivestimento più spesso o più sottile o una calza, utilizzando un rivestimento e un calzino, oppure aggiungendo o rimuovendo sottili strati di calzini. Ma anche così, le dimensioni del moncone possono variare abbastanza da causare lesioni cutanee. Se ci sono segni di lesioni cutanee, i pazienti devono consultare immediatamente un operatore sanitario e un protesista; quando possibile, devono anche evitare di indossare la protesi fino a che non possa essere regolata.

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