La cystite interstitielle, également connue sous le nom de syndrome de douleur vésicale, est une inflammation non infectieuse de la vessie qui entraîne une douleur (sus-pubienne, pelvienne et abdominale), une pollakiurie et des mictions impérieuses avec incontinence. Le diagnostic repose sur l'anamnèse et l'exclusion d'autres troubles cliniquement et par des examens si nécessaire. Sous l'effet du traitement, l'état de la plupart des patients s'améliore, mais la guérison est rare. Le traitement varie mais comprend des modifications alimentaires, une rééducation vésicale, des médicaments oraux (p. ex., amitriptyline, pentosane, anti-inflammatoires non stéroïdiens) et des thérapies intravésicales.
L'incidence de la cystite interstitielle est inconnue, mais la maladie semble être plus fréquente que ce que l'on pensait autrefois et peut sous-tendre d'autres syndromes cliniques (p. ex., douleur pelvienne chronique). Les Blancs y sont plus sensibles et 90% des cas se manifestent chez la femme (1). Cependant, ces profils démographiques peuvent refléter des disparités en matière d'accès aux soins, de pratiques d'orientation et de reconnaissance diagnostique, plutôt qu'une réelle susceptibilité biologique.
La cause en est inconnue mais la physiopathologie peut impliquer la perte de la mucine urothéliale protectrice, avec pénétration du potassium urinaire et d'autres substances dans la paroi vésicale, stimulation des nerfs sensitifs et lésions du muscle lisse. Les mastocytes sont à l'origine de ce processus, mais leur rôle reste mal déterminé. (Voir aussi Revue générale de la miction.)
Référence générale
1. Propert KJ, Schaeffer AJ, Brensinger CM, Kusek JW, Nyberg LM, Landis JR. A prospective study of interstitial cystitis: results of longitudinal followup of the interstitial cystitis data base cohort. The Interstitial Cystitis Data Base Study Group. J Urol. 2000;163(5):1434-1439. doi:10.1016/s0022-5347(05)67637-9
Symptomatologie de la cystite interstitielle
La cystite interstitielle est initialement asymptomatique, mais les symptômes apparaissent et s'aggravent au fil des années au rythme des lésions de la paroi vésicale. Une sensation de pression ou de douleur sus-pubienne ou pelvienne apparaît, habituellement associée à une pollakiurie (jusqu'à 60 mictions/jour) ou des mictions impérieuses. Ces symptômes s'aggravent à mesure que la vessie se remplit et diminuent lors des mictions; chez certains individus, les symptômes s'aggravant pendant l'ovulation, les règles, les allergies saisonnières, les périodes de stress physique ou émotionnel ou les rapports sexuels. Les aliments à forte teneur en potassium (p. ex., fruits acides, chocolat, boissons caféinées, tomates) peuvent entraîner des poussées aiguës. Le tabac, l'alcool et les aliments épicés peuvent aggraver les symptômes. Si la paroi vésicale évolue vers la sclérose, la compliance et la capacité vésicale diminuent, entraînant ou aggravant des mictions impérieuses et une pollakiurie.
Diagnostic de la cystite interstitielle
L'anamnèse et l'examen clinique
Tests supplémentaires pour exclure d'autres affections (p. ex., analyse d'urine, culture d'urine)
Cystoscopie avec biopsie éventuelle chez certains patients afin d'exclure d'autres pathologies présentant des symptômes similaires
Le diagnostic est suggéré par les symptômes, après que l'évaluation (p. ex., analyse d'urine) a exclu les maladies les plus fréquentes qui entraînent des symptômes similaires (p. ex., infections urinaires, maladie pelvienne inflammatoire, prostatite ou prostatodynie chroniques, diverticulite) (1). L'évaluation des symptômes à l'aide d'une échelle standardisée, telle que l'indice de douleur génito-urinaire (genitourinary pain index [GUPI]) (2), l'indice des symptômes de la cystite interstitielle (interstitial cystitis symptom index [ICS]) (3) ou une échelle visuelle analogique (EVA), est utile pour établir des valeurs de référence et évaluer le traitement.
La cystoscopie n'est pas nécessaire pour poser le diagnostic de cystite interstitielle dans les cas non compliqués, mais elle doit être envisagée si le diagnostic est incertain (1). L'examen cystoscopique est utile pour exclure des pathologies urologiques partageant les signes et symptômes de la cystite interstitielle et révèle parfois des ulcères vésicaux bénins (ulcères de Hunner); une biopsie des ulcères de Hunner, lorsqu'ils sont identifiés, est nécessaire pour exclure un cancer de la vessie. Les bilans urodynamiques ne sont pas non plus systématiquement indiqués, mais ils doivent être envisagés en cas de suspicion d'obstruction sous-vésicale et chez les patients ne répondant pas aux thérapies comportementales ou médicales.
Références pour le diagnostic
1. Clemens JQ, Erickson DR, Varela NP, Lai HH. Diagnosis and Treatment of Interstitial Cystitis/Bladder Pain Syndrome. J Urol. 2022;208(1):34-42. doi:10.1097/JU.0000000000002756
2. Clemens JQ, Calhoun EA, Litwin MS, et al. Validation of a modified National Institutes of Health chronic prostatitis symptom index to assess genitourinary pain in both men and women. Urology. 2009;74(5):983-987.e9873. doi:10.1016/j.urology.2009.06.078
3. O'Leary MP, Sant GR, Fowler FJ Jr, Whitmore KE, Spolarich-Kroll J. The interstitial cystitis symptom index and problem index. Urology. 1997;49(5A Suppl):58-63. doi:10.1016/s0090-4295(99)80333-1
Traitement de la cystite interstitielle
Interventions non pharmacologiques (interventions comportementales, éducation, gestion du stress, techniques de masso-kinésithérapie manuelle)
Médicaments (p. ex., amitriptyline, polysulfate de pentosane sodique, anti-inflammatoires non stéroïdiens [AINS], cimétidine, hydroxyzine)
Instillations endovésicales (diméthylsulfoxyde, héparine, lidocaïne)
Procédures (p. ex., cystoscopie avec hydrodistension)
Chirurgie pour les symptômes réfractaires
Choix du traitement
Le traitement est individualisé et implique généralement une approche multimodale. Les options comprennent les modifications du mode de vie ou du comportement, les médicaments par voie orale, les instillations endovésicales, les procédures (p. ex., cystoscopie avec hydrodistension) et, rarement, la chirurgie (1). La chirurgie est envisagée chez certains patients ayant épuisé toutes les autres options.
Interventions non pharmacologiques (ou comportementales)
Bien que la plupart des patients s'améliorent sous l'effet du traitement, la guérison complète est rare. Le traitement doit comprendre l'éducation sur le fonctionnement normal de la vessie, l'encouragement à la prise de conscience de ce qui est connu et inconnu concernant la cystite interstitielle, et l'évitement des déclencheurs potentiels, tels que le tabac, l'alcool, les aliments riches en potassium et les aliments épicés. Les techniques de gestion du stress sont utiles pour élaborer des stratégies d'adaptation visant à minimiser l'exacerbation des symptômes induite par le stress.
Des techniques de masso-kinésithérapie manuelle telles que le massage et la levée des points gâchettes chez les patients présentant une sensibilité des muscles du plancher pelvien peuvent être utiles. Les exercices de renforcement du plancher pelvien (p. ex., les exercices de Kegel) ne sont pas recommandés.
Pharmacothérapie
Les médicaments par voie orale pouvant être utilisés incluent l'amitriptyline, le polysulfate de pentosane sodique, la cimétidine et l'hydroxyzine. Aucun médicament n'a démontré sa supériorité sur un autre, et le choix repose sur la tolérance, les préférences et les comorbidités du patient (2). L'amitriptyline a démontré une supériorité par rapport au placebo pour l'amélioration des symptômes, mais son utilisation est souvent limitée par des effets indésirables tels qu'une sédation et des nausées. Le polysulfate de pentosane sodique pourrait théoriquement aider à reconstituer le revêtement de surface protecteur de la vessie sur la base du mécanisme proposé de son action en tant qu'analogue synthétique de glycosaminoglycane, mais cela n'a pas été prouvé. L'amélioration peut ne pas être remarquée pendant 2 à 4 mois, et il y a un risque de dommages maculaires. Les patients doivent faire l'objet d'une anamnèse ophtalmologique avant de commencer le traitement par le polysulfate de pentosane sodique, et des examens rétiniens périodiques sont conseillés (1). Les antihistaminiques permettent d'apporter une amélioration, en inhibant directement les cellules mastocytes ou en bloquant les déclencheurs allergiques. La cimétidine pourrait agir sur les récepteurs histaminiques H2 de la vessie pour aider à réduire l'inflammation et la douleur.
Les analgésiques oraux tels que les AINS à doses standard peuvent soulager la douleur.
L'instillation intravésicale de 15 mL d'une solution contenant du pentosane, de l'héparine et de la lidocaïne peut bénéficier aux patients qui ne répondent pas aux médicaments oraux. Le diméthyl sulfoxyde instillé dans la vessie par une sonde et gardé 15 min peut diminuer la substance P et déclencher la granulation des mastocytes.
L'acide hyaluronique endovésical est en cours d'étude.
Interventions et chirurgie majeure
La cystoscopie avec distension hydrostatique, la résection cystoscopique d'un ulcère de Hunner et la stimulation des racines nerveuses sacrées (S3) peuvent avoir un effet favorable chez certains patients.
La chirurgie (p. ex., cystectomie partielle, augmentation de la vessie, reconstruction de néovessie et dérivation urinaire) est réservée aux patients qui souffrent de douleurs insoutenables réfractaires à tous les autres traitements. Le résultat est imprévisible; chez certains patients, les symptômes persistent.
Références pour le traitement
1. Clemens JQ, Erickson DR, Varela NP, Lai HH. Diagnosis and Treatment of Interstitial Cystitis/Bladder Pain Syndrome. J Urol. 2022;208(1):34-42. doi:10.1097/JU.0000000000002756
2. Imamura M, Scott NW, Wallace SA, et al. Interventions for treating people with symptoms of bladder pain syndrome: a network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev. 2020;7(7):CD013325. doi:10.1002/14651858.CD013325.pub2
Points clés
La cystite interstitielle est une inflammation non infectieuse de la vessie qui peut entraîner une douleur pelvienne chronique et une pollakiurie.
Le diagnostic nécessite l'exclusion d'autres causes des symptômes (p. ex., infections urinaires, maladie pelvienne inflammatoire, prostatite ou prostatodynie chroniques, diverticulite).
La cystoscopie et la biopsie peuvent être utiles pour exclure des pathologies pouvant simuler une cystite interstitielle.
La guérison est rare, mais la plupart des patients voient leur état s'améliorer sous traitement.
Les traitements peuvent comprendre la modification du régime alimentaire, la physiothérapie et les médicaments (p. ex., amitriptyline, polysulfate de pentosane sodique, antihistaminiques tels que l'hydroxyzine, la cimétidine, l'instillation de diméthylsulfoxyde, les AINS).
La chirurgie est réservée aux patients présentant des douleurs insupportables réfractaires à tous les autres traitements.
