Pneumocystis jirovecii est une cause fréquente de pneumonie chez les patients immunodéprimés, en particulier chez les patients infectés par le VIH et ceux qui reçoivent un traitement par corticostéroïdes. Les symptômes comprennent une fièvre, une dyspnée et une toux sèche. Le diagnostic nécessite la mise en évidence du microrganisme dans un prélèvement d'expectoration induite ou par prélèvement bronchoscopique. Le traitement repose sur les antibiotiques, habituellement le triméthoprime/sulfaméthoxazole ou la dapsone plus triméthoprime, clindamycine/primaquine, l'atovaquone ou la pentamidine. Les patients dont la PaO2 est 70 mmHg doivent recevoir des corticostéroïdes systémiques. Le pronostic est généralement bon avec un traitement institué en temps opportun.
(Voir aussi Revue générale des pneumonies et Pneumonie chez les patients immunodéprimés.)
Pneumocystis jirovecii est un microrganisme très répandu transmis par voie aérienne non pathogène chez les patients immunocompétents. Cependant, certains patients sont à risque de développer une pneumonie à P. jirovecii:
Patients infectés par le VIH et numération des lymphocytes T CD4+ < 200/microL
Receveurs de greffes d'organes
Patients porteurs de cancers hématologiques
Patients qui prennent des corticostéroïdes ou d'autres médicaments immunosuppresseurs
La plupart des patients présentent une fièvre, une dyspnée et une toux sèche non productive qui évolue sur plusieurs semaines (infection par le VIH) sur plusieurs jours (autres causes d'altération de l'immunité à médiation cellulaire). La dyspnée est fréquente.
Diagnostic de la pneumonie à Pneumocystis jirovecii
Rx thorax
Oxymétrie pulsée
Confirmation histopathologique
Pour diagnostiquer la pneumonie à Pneumocystis jirovecii, les patients doivent subir une rx thorax et une évaluation de l'oxygénation par oxymétrie de pouls.
La rx thorax montre habituellement des infiltrats bilatéraux diffus périhilaires, mais 20 à 30% des patients ont une rx normale.
Une hypoxémie est souvent présente, même lorsque la rx thorax ne montre pas d'infiltrat; ce signe peut être un indice important pour le diagnostic. En cas d'anomalie de l'oxymétrie pulsée, les gaz du sang artériel sont souvent mesurés pour évaluer la gravité de l'hypoxémie (dont l'augmentation du gradient oxygène alvéolaire-artériel).
Pièges à éviter
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Si cela est effectué, les épreuves fonctionnelles respiratoires montrent une capacité de diffusion altérée (bien que les épreuves fonctionnelles respiratoires soient rarement effectués comme test diagnostique de la pneumonie à Pneumocystis jirovecii).
Les dosages sériques de bêta-D glucane ne sont pas spécifiques, mais peuvent étayer le diagnostic.
La démonstration histopathologique de la présence de Pneumocystis jirovecii est nécessaire à la confirmation du diagnostic. Une coloration à la méthénamine d'argent, au Giemsa, au Wright-Giemsa, au Grocott modifié, au Weigert-Gram ou au moyen d'anticorps monoclonaux est utilisée. La détection par PCR peut augmenter le rendement diagnostique. Les prélèvements de crachats sont habituellement obtenus à partir d'une expectoration ou par bronchoscopie. La sensibilité varie de 30 à 80% sur les crachats induits et est > 95% pour la bronchoscopie avec lavage bronchoalvéolaire.
By permission of the publisher. De Huang L, Piliero P. In Bone's Atlas of Pulmonary and Critical Care Medicine. Edited by J Crapo. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
Pronostic de la pneumonie à Pneumocystis jirovecii
La mortalité globale de la pneumonie à P. jirovecii chez les patients hospitalisés est élevée. Les facteurs de risque de mort peuvent comprendre des antécédents de pneumonie à P. jirovecii, le grand âge, et, en cas d'infection par le VIH, des lymphocytes T CD4+ < 50/microL.
Traitement de la pneumonie à Pneumocystis jirovecii
Triméthoprime/sulfaméthoxazole
Corticostéroïdes si la PaO2 est < 70 mmHg
Le traitement repose sur le triméthoprime/sulfaméthoxazole (TMP/SMX) 15 à 20 mg/kg IV ou par voie orale 3 fois/jour pendant 14 à 21 jours. Le traitement peut être administré avant confirmation du diagnostic car les kystes de P. jirovecii persistent dans les poumons pendant plusieurs semaines. Les effets indésirables du traitement sont plus fréquents chez le patient qui souffrent du syndrome d'immunodéficience acquise (SIDA) et comprennent des éruptions cutanées, une neutropénie, une hépatite et de la fièvre.
D'autres protocoles, qui sont également administrés pendant 21 jours, sont
Pentamidine 4 mg/kg IV 1 fois/jour
Atovaquone 750 mg par voie orale 2 fois/jour
Triméthoprime 5 mg/kg par voie orale 3 fois/jour avec dapsone 100 mg par voie orale 1 fois/jour
Clindamycine 900 mg IV toutes les 8 h, 600 mg IV toutes les 6 heures, 600 mg par voie orale 3 fois/jour ou 450 mg par voie orale 4 fois/jour, plus primaquine base 30 mg par voie orale 1 fois/jour
La principale limite au traitement par la pentamidine est la fréquence élevée des effets indésirables toxiques comprenant une lésion rénale aiguë, une hypotension et une hypoglycémie.
Le traitement adjuvant par des corticostéroïdes est recommandé si la PaO2 est < 70 mmHg. Le protocole thérapeutique recommandé est la prednisone 40 mg par voie orale 2 fois/jour (ou son équivalent) pendant les 5 premiers jours, 40 mg par voie orale 1 fois/jour pendant les 5 jours suivants (ou 20 mg 2 fois/jour), puis 20 mg par voie orale 1 fois/jour pendant toute la durée du traitement.
Prévention de la pneumonie à Pneumocystis jirovecii
Les patients infectés par le VIH qui ont fait une pneumonie à P. jirovecii ou qui ont une numération des lymphocytes T CD4+ < 200/microL doivent recevoir une prophylaxie par TMP (triméthoprime)/SMX (sulfaméthoxazole) 160/800 mg par voie orale 1 fois/jour ou TMP/SMX 80/400 mg par voie orale 1 fois/jour; si ce protocole n'est pas toléré, la dapsone 100 mg par voie orale 1 fois/jour (ou 50 mg par voie orale 2 fois/jour) ou la pentamidine en aérosol 300 mg 1 fois/mois peuvent être utilisées. Ces protocoles prophylactiques sont aussi indiqués chez de nombreux patients non-infectés par le VIH à risque de pneumonie à P. jirovecii.
Points clés
Évoquer une pneumonie à P. jirovecii chez les patients immunodéprimés, même si les symptômes respiratoires sont bénins et, même si la rx thorax est normale.
Effectuer un examen histopathologique sur les crachats provoqués ou les prélèvements obtenus par bronchoscopie.
Traiter les patients par le triméthoprime/sulfaméthoxazole, ajout d'un corticostéroïde si la PaO2 est < 70 mmHg.
