Les gaz irritants sont ceux qui, lorsqu'ils sont inhalés, se dissolvent dans l'eau de la muqueuse des voies respiratoires et provoquent une réaction inflammatoire, habituellement due à la libération de radicaux acides ou alcalins. Les expositions aux gaz irritants lèsent préférentiellement les voies respiratoires, provoquant des trachéites, des bronchites et des bronchiolites. D'autres agents inhalés peuvent être directement toxiques (p. ex., cyanure Agents de guerre chimique asphyxiants systémiques Les asphyxiants systémiques sont un type d'agent de guerre chimique et comprennent les suivants Composés de cyanure Sulfure d'hydrogène Les asphyxiants systémiques ont également été appelés... en apprendre davantage , monoxyde de carbone Intoxication par le monoxyde de carbone L'intoxication par le monoxyde de carbone (CO) est à l'origine de symptômes aigus tels que céphalées, nausées, sensation de malaise, angor, dyspnée, troubles de conscience, convulsions et coma... en apprendre davantage ) ou simplement déplacer l'oxygène et provoquer une asphyxie (p. ex., méthane, dioxyde de carbone).
L'effet des inhalations de gaz toxiques dépend de l'intensité, de la durée de l'exposition et de l'irritant en cause.
Le chlore, le phosgène, le dioxyde de soufre, le chlorure d'hydrogène, le sulfure d'hydrogène, le dioxyde d'azote, l'ozone et l'ammoniac sont parmi les gaz irritants les plus importants. Le sulfure d'hydrogène est également un puissant toxique cellulaire, capable de bloquer le système du cytochrome et d'inhiber la respiration cellulaire. Une exposition habituelle implique l'ammoniac ménager mélangé avec des nettoyants contenant de l'eau de javel; avec libération d'un gaz irritant (chloramine).
(Voir aussi Agents pulmonaires de guerre chimiques Agents pulmonaires de guerre chimiques Les agents pulmonaires comprennent les agents traditionnels "d'étouffement" de guerre chimique, tels que le chlore, le phosgène, le diphosgène et la chloropicrine et les vésicants tels que le... en apprendre davantage et Revue générale des maladies pulmonaires liées à l'environnement Revue générale des maladies pulmonaires liées à l'environnement Les maladies pulmonaires liées à l'environnement résultent de l'inhalation de poussières, d'allergènes, de produits chimiques, de gaz ou de polluants environnementaux. Les poumons sont continuellement... en apprendre davantage .)
Exposition aiguë
L'exposition aiguë à des concentrations élevées de gaz toxiques sur une courte période est caractéristique des accidents industriels dus à une valvule ou à une pompe défectueuses dans une cuve de gaz ou pendant le transport du gaz. Nombre de patients peuvent être exposés et atteints. La libération d'isocyanate de méthyle à partir d'une usine chimique à Bhopal (Inde) en 1984 a tué > 2000 personnes.
Les lésions respiratoires sont liées à la concentration et à la solubilité dans l'eau du gaz et à la durée de l'exposition.
Les gaz les plus hydrosolubles (p. ex., chlore, ammoniac, dioxyde de soufre, chlorure d'hydrogène) déclenchent une irritation immédiate des muqueuses, qui peut alerter les victimes de la nécessité d'échapper à l'exposition. Des lésions permanentes des voies respiratoires supérieures, inférieures et du parenchyme pulmonaire n'apparaissent que si la victime ne peut s'éloigner de la source de contamination.
Des gaz moins solubles (p. ex., le dioxyde d'azote, le phosgène, l'ozone) peuvent ne pas se dissoudre jusqu'à ce qu'ils aient profondément pénétré dans les voies respiratoires, atteignant souvent les voies respiratoires inférieures. Ces agents sont moins susceptibles d'induire des signes d'alarme précoce (le phosgène à de faibles concentrations a une odeur agréable). Ils sont donc plus susceptibles de causer des bronchiolites sévères et il y a souvent un retard de ≥ 12 heures avant que les symptômes de l'œdème pulmonaire ne se développent.
Complications
La complication immédiate la plus grave est le syndrome de détresse respiratoire aiguë (ARDS [acute respiratory distress syndrome Insuffisance respiratoire hypoxémique aiguë (syndrome de détresse respiratoire aiguë [SDRA], ou [ARDS], acute respiratory distress syndrome) L'insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique est la conséquence d'une hypoxémie artérielle grave réfractaire à l'apport d'oxygène. Elle est provoquée par un shunt intrapulmonaire du sang résultant... en apprendre davantage ![Insuffisance respiratoire hypoxémique aiguë (syndrome de détresse respiratoire aiguë [SDRA], ou [ARDS], acute respiratory distress syndrome)](/-/media/manual/professional/images/p/u/l/pulmonary_edema_high_fr.jpg?thn=0&sc_lang=fr&mh=160&mw=160)
]), qui survient habituellement de manière aiguë mais peut être retardé jusqu'à 24 heures. Les patients qui présentent une atteinte significative des voies respiratoires inférieures, peuvent, par ailleurs, développer une infection bactérienne.
Dix à 14 jours après une exposition aiguë à certains agents (p. ex., ammoniac, oxydes d'azote, dioxyde de soufre, mercure), certains patients développent une bronchiolite oblitérante progressant vers un syndrome de détresse respiratoire aigu (ARDS [acute respiratory distress syndrome]). Une bronchiolite oblitérante avec organisation pneumonique Pneumopathie cryptogénétique organisée La pneumopathie organisée cryptogénique est une maladie idiopathique dans laquelle des bourgeons de granulation tissulaire obstruent les canaux et les espaces alvéolaires avec une inflammation... en apprendre davantage 
peut s'ensuivre lorsqu'un tissu granulomateux s'accumule dans les voies respiratoires terminales et les canaux alvéolaires pendant le processus de réparation. Une minorité de ces patients développe une fibrose pulmonaire tardive.
Symptomatologie de l'exposition aiguë aux gaz irritants
Les gaz irritants solubles entraînent de graves brûlures et d'autres signes d'irritation des yeux, du nez, de la gorge, de la trachée et des grosses bronches. Une toux intense, des hémoptysies, un wheezing, des nausées et une dyspnée sont fréquemment observés. Les voies respiratoires supérieures peuvent être obstruées par un œdème, des sécrétions ou un laryngospasme. La gravité est généralement liée à la dose. Les gaz non solubles entraînent moins de symptômes immédiats, mais peuvent provoquer une dyspnée ou une toux.
Les patients qui développent un syndrome de détresse respiratoire aigu (ARDS [acute respiratory distress syndrome]) ont une aggravation de la dyspnée et une augmentation des besoins en oxygène.
Diagnostic de l'exposition aiguë à des gaz irritants
Le diagnostic est habituellement évident en fonction de l'anamnèse. Les patients doivent effectuer une rx thorax et une oxymétrie pulsée. Des images à la rx thorax de condensations alvéolaires localisées ou confluentes indiquent habituellement un œdème du poumon. Une spirométrie avec mesure des volumes pulmonaires est effectuée. Les anomalies obstructives sont les plus fréquentes, mais les anomalies restrictives peuvent prédominer après une exposition à de fortes doses de chlore.
La TDM est utilisée à des fins diagnostiques chez des malades présentant des symptômes retardés. Les patients qui ont une forme de bronchiolite oblitérante qui évolue vers l'insuffisance respiratoire, ont à la TDM un épaississement bronchiolaire et des zones de distension irrégulières en pavé.
Les lésions par inhalation peuvent survenir n'importe où le long des voies respiratoires et peuvent être classées en fonction de la zone principale de la lésion telle que les voies respiratoires supérieures, le système trachéobronchique ou le parenchyme pulmonaire. La visualisation directe des voies respiratoires permettra de confirmer le diagnostic. L'Abbreviated Injury Score (Score abrégé des blessures) est une échelle de notation utilisée pour déterminer la gravité clinique des blessures (1 Référence pour le diagnostic Les gaz irritants sont ceux qui, lorsqu'ils sont inhalés, se dissolvent dans l'eau de la muqueuse des voies respiratoires et provoquent une réaction inflammatoire, habituellement due à la libération... en apprendre davantage ):
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0. Aucune lésion, absence de dépôts carbonés, d'érythème, d'œdème, de bronchorrhée ou d'obstruction
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1. Lésion légère - zones mineures ou éparses d'érythème, dépôts carbonés dans les bronches proximales ou distales
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2. Lésion modérée, degré modéré d'érythème, de dépôts carbonés, de bronchorrhée ou d'obstruction bronchique
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3. Lésion grave - inflammation sévère avec friabilité, dépôts carbonés abondants, bronchorrhée ou obstruction
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4. Lésions massives, signes de desquamation muqueuse, de nécrose, d'effacement endoluminal
Référence pour le diagnostic
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1. Albright JM, Davis CS, Bird MD, et al: The acute pulmonary inflammatory response to the graded severity of smoke inhalation injury. Crit Care Med 40(4):1113–1121, 2012. doi: 10.1097/CCM.0b013e3182374a67
Pronostic d'une exposition aiguë à des gaz irritants
La plupart des sujets se rétablissent complètement, mais certains ont une lésion pulmonaire persistante avec une obstruction réversible des voies respiratoires (syndrome de dysfonctionnement réactif des voies respiratoires Asthme professionnel L'asthme professionnel se manifeste par une obstruction réversible des voies respiratoires qui se développe après des mois ou des années de sensibilisation à un allergène présent sur le lieu... en apprendre davantage ) ou une fibrose pulmonaire et des anomalies restrictives; les fumeurs pourraient être plus à risque.
Traitement de l'exposition aiguë à des gaz irritants
À quelques exceptions près, la prise en charge est basée sur les symptômes plutôt que sur l'agent spécifique. Si possible, la victime doit être sortie de la zone d'exposition et on doit administrer de l'oxygène. Le traitement vise à conserver l'efficacité des échanges gazeux en assurant une oxygénation et une ventilation adaptées.
Les bronchodilatateurs et l'oxygénothérapie peuvent être suffisants dans les cas les moins graves.
L'obstruction sévère du flux d'air est traitée par une inhalation d'adrénaline racémique, intubation endotrachéale Intubation trachéale La plupart des patients chez qui est nécessaire une voie respiratoire artificielle peuvent être traités par intubation endotrachéale Orotrachéale (sonde insérée par la bouche) Nasotrachéale... en apprendre davantage ou trachéotomie et ventilation mécanique Revue générale de la ventilation artificielle La ventilation mécanique peut être Non invasive, utilisant divers types de masques faciaux Invasive, utilisant l'intubation endotrachéale Le choix et l'utilisation des techniques appropriées... en apprendre davantage .
Du fait du risque de syndrome de détresse respiratoire aigu (ARDS [acute respiratory distress syndrome]), tout patient qui présente une lésion aiguë des voies respiratoires supérieures après l'inhalation d'aérosols ou de gaz toxiques doit être surveillé pendant 24 heures. Les corticostéroïdes à forte dose ne doivent pas être utilisés systématiquement dans l'ARDS (acute respiratory distress syndrome) induit par une lésion par inhalation; cependant, quelques rapports de cas suggèrent leur efficacité dans le SDRA sévère lié à l'inhalation de fumée de chlorure de zinc.
Après le traitement de la phase aiguë, les médecins doivent surveiller l'apparition d'un syndrome de dysfonctionnement réactif des voies respiratoires, d'une bronchiolite oblitérante avec ou sans pneumonie organisée, d'une fibrose pulmonaire et d'un syndrome de détresse respiratoire aigu (ARDS [acute respiratory distress syndrome]) retardé.
Prévention de l'exposition aiguë à des gaz irritants
La mesure préventive la plus importante consiste à manipuler avec précaution les gaz et les produits chimiques. Il est également très important que des dispositifs de protection respiratoire (p. ex., masques à alimentation autonome) soient disponibles en cas d'exposition accidentelle; les secouristes sans équipement de protection qui se précipitent pour sortir une victime, succombent souvent eux-mêmes.
Exposition chronique
L'exposition continue ou intermittente, à de faibles concentrations de gaz irritants ou de vapeurs chimiques peut favoriser une bronchite chronique, bien que la responsabilité de ce genre d'exposition soit particulièrement difficile à objectiver chez les fumeurs.
L'exposition aux inhalations chroniques de certains agents (p. ex., bis [chlorométhyle] éther ou certains métaux) entraîne un cancer du poumon et d'autres cancers (p. ex., angiosarcomes du foie après exposition au monomère de chlorure de vinyle).
Points clés des lésions par inhalation de gaz irritant
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Les expositions aux gaz irritants lèsent préférentiellement les voies respiratoires, provoquant des trachéites, des bronchites et des bronchiolites.
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Les complications de l'exposition aiguë peuvent comprendre le syndrome de détresse respiratoire aigu (ARDS [acute respiratory distress syndrome]), les infections bactériennes et la bronchiolite oblitérante (conduisant parfois à une fibrose pulmonaire).
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Le diagnostic de l'exposition aiguë est généralement évident à l'anamnèse, mais il convient d'effectuer une oxymétrie pulsée, une rx thorax, une spirométrie, et une évaluation du volume pulmonaire.
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Traiter l'exposition aiguë par des mesures de soutien et surveiller les patients pendant 24 heures.
