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Aspergillose bronchopulmonaire allergique

Par

Victor E. Ortega

, MD, PhD, Mayo Clinic Arizona;


Frank Genese

, DO, Wake Forest School of Medicine

Dernière révision totale juil. 2019| Dernière modification du contenu juil. 2019
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L'aspergillose bronchopulmonaire allergique est une réaction d'hypersensibilité aux espèces d'Aspergillus (généralement A. fumigatus) qui se manifeste presque exclusivement chez le patient asthmatique ou, moins fréquemment, mucoviscidosique. Les réponses immunitaires aux Ag d'Aspergillus provoquent une obstruction des voies respiratoires qui, non traitée, entraîne une bronchectasie et une fibrose pulmonaire. La symptomatologie est celle de l'asthme avec toux productive et, parfois, fièvre et anorexie. Le diagnostic est suspecté sur l'anamnèse et l'imagerie médicale. Il est confirmé par des tests cutanés pour l'Aspergillus et la mesure des taux d'IgE, des précipitines sériques et des Ac spécifiques d'A. fumigatus. Le traitement repose sur les corticostéroïdes et, en cas de maladie réfractaire, sur l'itraconazole.

Physiopathologie de l'aspergillose bronchopulmonaire allergique

Pour des raisons obscures, la colonisation déclenche chez ces patients des réponses anticorps vigoureuses (IgE et IgG) et des réponses immunitaires à médiation cellulaire (réactions d'hypersensibilité Classification des réactions d'hypersensibilité Les troubles allergiques (dont les troubles atopiques) et les autres troubles d'hypersensibilité sont des réactions immunitaires inappropriées ou excessives aux antigènes étrangers. Les réactions... en apprendre davantage de type I, III et IV) aux Ag d'Aspergillus, aboutissant à des aggravations de l'asthme Évaluation des aggravations L'asthme est une inflammation diffuse des voies respiratoires provoquée par divers stimuli induisant une bronchoconstriction partiellement ou complètement réversible. La symptomatologie comprend... en apprendre davantage , fréquentes et récidivantes. Avec le temps, les réactions immunitaires, associées aux effets toxiques directs du champignon, entraînent des lésions des voies respiratoires avec dilatation et, finalement, des bronchectasies Bronchectasies Les bronchectasies sont des dilatations et des destructions des bronches les plus volumineuses dues à une infection et une inflammation chronique. Les causes les plus fréquentes sont la mucoviscidose... en apprendre davantage Bronchectasies et une fibrose. Au niveau histologique, la maladie est caractérisée par une occlusion mucoïde des voies respiratoires, une pneumonie à éosinophiles Revue générale des pneumopathies à éosinophiles Les pneumopathies à éosinophiles constituent un groupe des maladies caractérisées par l'accumulation d'éosinophiles dans les alvéoles, l'interstitium et/ou dans les alvéoles et l'interstitium... en apprendre davantage , une infiltration des septa alvéolaires par des plasmocytes et des cellules mononucléées et une augmentation du nombre de glandes à mucus et de cellules en gobelet dans les bronchioles.

D'autres champignons, tels que Penicillium, Candida, Curvularia, Helminthosporium, et Drechslera spp, entraînent, un syndrome similaire appelé mycose bronchopulmonaire allergique en l'absence d'asthme ou de mucoviscidose sous-jacente.

Aspergillus est présent dans la lumière mais n'est pas invasif. Ainsi, l'aspergillose bronchopulmonaire allergique doit être distinguée de

Bien que le diagnostic différentiel puisse être clair, des syndromes de chevauchement ont été rapportés.

Symptomatologie de l'aspergillose bronchopulmonaire allergique

Les symptômes sont ceux de l'aggravation de l'asthme Symptomatologie L'asthme est une inflammation diffuse des voies respiratoires provoquée par divers stimuli induisant une bronchoconstriction partiellement ou complètement réversible. La symptomatologie comprend... en apprendre davantage ou de la mucoviscidose Respiratoire La mucoviscidose est une maladie héréditaire des glandes exocrines, touchant essentiellement le tube digestif et l'appareil respiratoire. Elle entraîne une pneumopathie chronique, une insuffisance... en apprendre davantage Respiratoire , avec adjonction d'une toux productive sale avec bouchons muqueux verdâtres ou bruns et, parfois, une hémoptysie. La fièvre, les céphalées et l'anorexie sont des symptômes généraux fréquents dans les atteintes sévères. Les symptômes sont ceux de l'obstruction des voies respiratoires, spécifiquement, wheezing et expiration prolongée, qui sont indiscernables d'une aggravation de l'asthme.

Diagnostic de l'aspergillose bronchopulmonaire allergique

  • Anamnèse de l'asthme

  • Rx thorax ou TDM à haute résolution

  • Prick-tests cutanés avec Ag d'Aspergillus

  • Précipitines d'Aspergillus dans le sang

  • Culture des expectorations positive pour Aspergillus spp (ou, plus rarement, d'autres champignons)

  • Taux d'IgE

  • Numération des éosinophiles dans le sang

On suspecte le diagnostic chez les asthmatiques présentant une association d'aggravations d'asthme, d'infiltrats fluctuants ou non résolus à la rx thorax, récurrents (souvent dus à une atélectasie par des bouchons mucoïdes et à l'obstruction bronchique), des éléments en faveur de bronchectasies Diagnostic Les bronchectasies sont des dilatations et des destructions des bronches les plus volumineuses dues à une infection et une inflammation chronique. Les causes les plus fréquentes sont la mucoviscidose... en apprendre davantage Diagnostic à l'imagerie, des cultures positives de crachats pour A. fumigatus, ou une éosinophilie périphérique notable.

En cas de suspicion diagnostique, un prick test cutané avec l'Ag d'Aspergillus est la meilleure option en tant que première étape mais les tests sérologiques pour les précipitines d'Aspergillus peuvent représenter un test initial plus pratique. Une réaction d'hypersensibilité immédiate à un prick-test à l'Ag d'Aspergillus doit faire mesurer les IgE sériques et les précipitines contre l'Aspergillus parce que jusqu'à 25% des patients souffrant d'asthme sans aspergillose bronchopulmonaire allergique peuvent avoir un test cutané positif. Un taux d'IgE > 1000 ng/mL (> 417 UI/mL) et des précipitines positives suggèrent le diagnostic qui doit être confirmé par le dosage des Ig anti-Aspergillus (jusqu'à 10% des sujets sains ont des précipitines circulantes). En cas de suspicion d'aspergillose bronchopulmonaire allergique, la découverte d'Ac IgG et IgE spécifiques d'A. fumigatus à des concentrations d'au moins 2 fois celles observées chez le patient qui ne présente pas d'aspergillose bronchopulmonaire allergique établit le diagnostic.

Les cultures d'expectoration et bronchoscopiques d'Aspergillus ont une faible sensibilité et spécificité pour le diagnostic de l'aspergillose bronchopulmonaire allergique et ne sont pas des critères diagnostiques.

Si les résultats des examens divergent, comme en cas de taux d'IgE élevés mais avec des Ig spécifiques d'A. fumigatus négatives, les examens doivent être répétés et le patient doit être suivi dans le temps pour établir ou exclure définitivement le diagnostic.

Tableau
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Traitement de l'aspergillose bronchopulmonaire allergique

  • Prednisone

  • Parfois, des antimycosiques

Le stade I est traité par prednisone 0,5 à 0,75 mg/kg par voie orale 1 fois/jour pendant 2 à 4 semaines, puis diminution progressive sur 4 à 6 mois. La radiographie thoracique, la numération des éosinophiles dans le sang et les taux d'IgE doivent être vérifiés tous les trimestres pour rechercher une amélioration, définie comme la résolution des infiltrats, diminution 50% des éosinophiles et diminution de 33% des IgE. Les patients qui passent au stade II de la maladie ne demandent qu'un suivi annuel.

Les patients de stade II qui rechutent (stade III) reçoivent un traitement par prednisone. Les patients au stade I ou III qui ne s'améliorent pas avec la prednisone (stade IV) sont candidats à un traitement antifongique. L'itraconazole 200 mg par voie orale 2 fois/jour pendant 16 semaines est recommandé comme substitut à la prednisone et comme médicament économiseurs de corticostéroïdes.

Le traitement par itraconazole nécessite le suivi des taux de médicaments, des enzymes hépatiques, du taux des triglycérides et du K.

Tableau
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Points clés de l'aspergillose bronchopulmonaire allergique

  • Évoquer une aspergillose bronchopulmonaire allergique si un patient souffrant d'asthme ou de mucoviscidose développe des exacerbations fréquentes pour des raisons obscures, des infiltrats migrateurs ou non résolutifs à la rx thorax, des signes de bronchectasie sur l'imagerie, une éosinophilie sanguine persistante, ou si une culture de crachat révèle la présence d'un Aspergillus.

  • Commencer les tests par un prick-test cutané à l'aide d'un Ag d'Aspergillus, puis généralement avec des tests sérologiques.

  • Traiter d'abord par la prednisone.

  • Si une aspergillose bronchopulmonaire allergique persiste malgré la prednisone, traiter par un antifongique tel que l'itraconazole.

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