La dysmorphophobie est caractérisée par une préoccupation concernant des défauts perçus de l'apparence physique qui ne sont pas apparents ou apparaissent léger à d'autres personnes. Pour que le diagnostic de dysmorphophobie soit posé, la préoccupation concernant l'apparence doit causer une détresse cliniquement significative ou une déficience fonctionnelle importante. Les patients effectuent également des comportements excessifs et répétitifs (p. ex., vérification devant le miroir) en réponse à une obsession de l'apparence. Le diagnostic repose sur l'anamnèse. Le traitement repose sur des médicaments (en particulier les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine ou la clomipramine) et/ou la psychothérapie (en particulier thérapie cognitivo-comportementale).
La dysmorphophobie commence habituellement à l'adolescence et serait plus fréquente chez la femme (1). Des études nationales basées sur la population indiquent une prévalence actuelle dans la population générale de 2 à 3% (2). Des études plus restreintes en milieu communautaire rapportent souvent une prévalence comprise entre 2 et 5% (3). Le trouble dysmorphique de l'image du corps est plus fréquent dans les contextes esthétiques (p. ex., environ 11% en dermatologie, 13 à 19% en chirurgie plastique et 20% en rhinoplastie).
Références générales
1. Phillips KA, Kelly MM. Body Dysmorphic Disorder: Clinical Overview and Relationship to Obsessive-Compulsive Disorder. Focus (Am Psychiatr Publ). 2021;19(4):413-419. doi:10.1176/appi.focus.20210012
2. Hartmann AS, Buhlmann U. Prevalence and Underrecognition of Body Dysmorphic Disorder. In Body Dysmorphic Disorder: Advances in Research and Clinical Practice, edited by Phillips KA. New York, NY, Oxford University Press, 2017.
3. Veale D, Gledhill LJ, Christodoulou P, Hodsoll J. Body dysmorphic disorder in different settings: A systematic review and estimated weighted prevalence. Body Image. 2016;18:168-186. doi:10.1016/j.bodyim.2016.07.003
Symptomatologie du trouble dysmorphique corporel
Les symptômes de la dysmorphophobie peuvent apparaître insidieusement ou de façon soudaine. Bien que l'intensité des symptômes puisse varier, on pense que le trouble est généralement chronique, à moins que le patient ne soit traité de manière appropriée.
Les préoccupations concernent généralement le visage ou la tête, mais peuvent concerner toutes les parties ou un certain nombre de parties du corps, qui ne sont pas toujours les mêmes avec le temps. Par exemple, les patients peuvent redouter une perte perçue de cheveux, une acné, des rides, des cicatrices, des varicosités, une coloration du teint ou une pilosité faciale ou corporelle excessive. Ou ils peuvent se focaliser sur la forme ou la taille du nez, des yeux, des oreilles, de la bouche, des seins, des fesses, des jambes ou toute autre partie du corps. Les hommes (et rarement les femmes) présentent une forme particulière de la maladie, appelée dysmorphie musculaire, où ils développent une obsession centrée sur le fait que leur corps n'est pas suffisamment svelte et musclé. Les patients peuvent décrire les parties de leur corps qu'ils détestent comme laides, peu attrayantes, déformées, hideuses ou monstrueuses (1).
Les patients passent généralement plusieurs heures par jour à se soucier de leurs défauts perçus et souvent croient à tort que les gens leur portent une attention particulière ou se moquent d'eux à cause de ces défauts perçus. La plupart des patients se regardent souvent dans un miroir, d'autres évitent les miroirs, d'autres encore alternent les 2 comportements.
D'autres comportements répétitifs (compulsifs) fréquents comprennent la comparaison de son apparence avec celle d'autres personnes, un toilettage excessif, le grattage de la peau (pour éliminer ou réparer les défauts cutanés perçus), l'arrachement ou l'épilation de cheveux, la recherche de réassurance (sur les défauts perçus) et le changement de vêtements (1). La plupart essaient de camoufler leurs défauts perçus, p. ex., se laisser pousser la barbe pour cacher les cicatrices perçues ou porter un chapeau pour couvrir des cheveux légèrement clairsemés (1). Beaucoup entreprennent des traitements dermatologiques, dentaires, chirurgicaux ou d'autres traitements cosmétiques pour corriger des défauts supposés, mais de tels traitements sont habituellement sans effet et peuvent intensifier leur préoccupation. Les hommes souffrant de dysmorphie musculaire peuvent utiliser des stéroïdes anabolisants-androgènes ainsi que divers médicaments et compléments pour développer leur musculature et/ou perdre de la graisse, une pratique potentiellement dangereuse.
Les personnes atteintes de troubles dysmorphophobiques sont gênées par leur apparence, et peuvent éviter de sortir en public. Pour la plupart d'entre eux, les activités sociales, professionnelles, scolaires et dans d'autres domaines sont perturbées, souvent de manière importante, par des préoccupations centrées sur leur apparence physique (1). Certains ne sortent de leur maison que la nuit; d'autres pas du tout. Un isolement social, une dépression, des hospitalisations psychiatriques et un comportement suicidaire sont fréquents. Dans les cas très graves, le trouble dysmorphique corporel est invalidant.
Le degré de conscience que les individus ont de leurs perceptions de leur apparence varie, mais il est généralement faible ou absent (1). C'est-à-dire que la plupart des patients croient vraiment que la ou les parties du corps détestées sont probablement (faible autocritique) ou certainement (absence d'autocritique, ou convictions délirantes) anormales, laides ou peu attrayantes.
La dysmorphie corporelle est caractérisée par des taux de suicidalité significativement plus élevés que ceux de nombreux autres troubles psychiatriques (1–3). Au cours de leur vie, environ 80% des personnes souffrant de troubles dysmorphiques corporels ont des idées suicidaires et environ un tiers tentent de se suicider (voir Comportement suicidaire) (4).
Références pour la symptomatologie
1. Phillips KA, Menard W, Fay C, et al. Demographic characteristics, phenomenology, comorbidity, and family history in 200 individuals with body dysmorphic disorder. Psychosom. 46:317-332, 2005. doi: 10.1176/appi.psy.46.4.317
2. Angelakis I, Gooding PA, Panagioti M. Suicidality in body dysmorphic disorder (BDD): A systematic review with meta-analysis. Psychol Rev. 49:55-66, 2016. doi: 10.1016/j.cpr.2016.08.002
3. Snorrason I, Beard C, Christensen K, et al. Body dysmorphic disorder and major depressive episode have comorbidity-independent associations with suicidality in an acute psychiatric setting. J Affect Disord. 259:266-270, 2019. doi: 10.1016/j.jad.2019.08.059
4. Pellegrini L, Maietti E, Rucci P, et al. Suicidality in patients with obsessive-compulsive and related disorders (OCRDs): A meta-analysis. Compr Psychiatry. 2021;108:152246. doi:10.1016/j.comppsych.2021.152246
Diagnostic de la dysmorphophobie
Bilan psychiatrique
Le diagnostic de la dysmorphophobie est basé sur l'historique. Les critères cliniques pour le diagnostic de la dysmorphophobie du Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5e édition, Text Revision (DSM-5-TR) comprennent les éléments suivants (1):
Préoccupation concernant au moins un défaut perçu dans l'apparence qui semble inexistant ou seulement léger pour les autres
Comportements répétitifs (p. ex., vérifier son apparence dans le miroir) en réponse aux préoccupations
Détresse significative et/ou altération du fonctionnement
La préoccupation concernant l'apparence ne doit pas être due à un trouble de l'alimentation. Si la seule préoccupation concerne un poids excessif ou la croyance que certaines parties du corps sont trop grosses, et si le comportement alimentaire est anormal, l'anorexie mentale ou la boulimie nerveuse peuvent être le diagnostic le plus approprié. Si la seule préoccupation concerne l'apparence des caractéristiques sexuelles physiques et qu'il existe une incongruence marquée entre le genre vécu/exprimé et le genre assigné, un diagnostic de dysphorie de genre doit être envisagé.
Le trouble dysmorphophobique peut passer inaperçu pendant des années du fait des difficultés du patient à parler de ses symptômes. Elle se distingue des préoccupations normales concernant l'apparence parce que les préoccupations sont chronophages et causent une détresse significative, une altération significative du fonctionnement, ou les deux.
Le diagnostic de dysmorphophobie peut également inclure un spécificateur du niveau de conscience du patient (bon ou moyen, faible, ou absent/croyances délirantes), qui est faible ou absent chez la plupart des patients (1). La dysmorphie musculaire est spécifiée si la préoccupation porte sur une musculature ou une morphologie corporelle insuffisante.
D'autres termes tels que dysmorphie corporelle, dysmorphie Zoom, dysmorphie cutanée, dysmorphie acnéique, dysmorphie pénienne et dysmorphie du sourire n'ont pas de définitions consensuelles et ne constituent pas non plus des diagnostics dans le DSM-5-TR ou la CIM-11. Il n'est également souvent pas clair s'ils se réfèrent à la dysmorphophobie ou, plutôt, à une insatisfaction normative concernant l'image corporelle (2).
Références pour le diagnostic
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th ed, Text Revision. American Psychiatric Association Publishing; 2022:271-277.
2. Ghadimi TR, Rieder EA, Phillips KA. “Zoom dysmorphia”? Language and body dysmorphic disorder in the age of social media. Dermatol Surg. 49:720-721, 2023. doi: 10.1097/DSS.0000000000003806
Traitement des troubles dysmorphiques corporels
Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) ou clomipramine plus, dans certains cas, un médicament augmentant
Thérapie cognitivo-comportementale
Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine ou la clomipramine (un antidépresseur tricyclique aux effets sérotoninergiques puissants) sont souvent très efficaces chez les patients qui ont une dysmorphophobie (1). Un inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine est généralement préféré à la clomipramine comme traitement pharmacologique initial. Des doses plus élevées que celles généralement nécessaires pour les dépressions et la plupart des troubles anxieux sont souvent nécessaires. Bien que les données soient limitées, certains patients qui ne s'améliorent pas substantiellement avec des essais adéquats de ces médicaments peuvent tirer profit de l'adjonction de médicaments augmentant tels qu'un neuroleptique atypique (p. ex., l'aripiprazole), la buspirone ou un modulateur du glutamate (p. ex., la N-acétylcystéïne ou la mémantine).
La thérapie cognitivo-comportementale qui est adaptée aux symptômes spécifiques de dysmorphophobie est la psychothérapie de choix (2). Les approches cognitives (p. ex., la reconstruction cognitive) et d'exposition et la prévention des rituels sont des éléments essentiels du traitement. Les médecins encouragent les patients à faire progressivement face aux situations qu'ils craignent ou évitent (qui sont généralement des situations sociales) tout en s'abstenant de pratiquer leurs rituels, tels que la vérification au miroir, un toilettage excessif, et en comparant leur apparence à celle des autres.
La thérapie cognitivo-comportementale comprend également d'autres éléments, tels que la reconversion perceptive et la thérapie d'inversion des habitudes pour le grattage cutané (excoriation) ou la trichotillomanie s'ils sont présents. La thérapie d'inversion d'habitude comprend les éléments suivants:
Formation de sensibilisation (p. ex., auto-surveillance, identification des déclencheurs du comportement)
Contrôle du stimulus (modification de situations, p. ex., éviter les déclencheurs, pour réduire la probabilité d'initiation du comportement)
Entraînement aux réponses concurrentes (apprendre aux patients à substituer d'autres comportements, tels que serrer le poing, tricoter ou s'asseoir sur leurs mains, au comportement excessif)
La plupart des patients ayant peu ou pas de perspicacité, les techniques motivationnelles sont souvent nécessaires pour augmenter leur volonté de participer et de rester dans le traitement.
L'association d'une thérapie cognitivo-comportementale à des médicaments est l'approche généralement utilisée pour les cas graves.
Le traitement cosmétique n'est pas recommandé (3). Il est presque toujours inefficace, et les médecins qui fournissent un tel traitement peuvent être à risque de menaces légales ou physiques ou de comportements par des patients insatisfaits.
Références pour le traitement
1. Castle D, Beilharz F, Phillips KA, et al. Body dysmorphic disorder: a treatment synthesis and consensus on behalf of the International College of Obsessive-Compulsive Spectrum Disorders (ICOCS) and the Obsessive Compulsive and Related Disorders Network (OCRN) of the European College of Neuropsychopharmacology (ECNP). Int Clin Psychopharmacol. 36:61-75, 2021. doi: 10.1097/YIC.0000000000000342
2. Liu Y, Lai L, Wilhelm S, et al. The efficacy of psychological treatments on body dysmorphic disorder: A meta-analysis and trial sequential analysis of randomized controlled trials. Psychol Med. 54:1-14, 2024. doi: 10.1017/S0033291724002733
3. Phillips KA, Grant J, Siniscalchi J, et al. Surgical and nonpsychiatric medical treatment of patients with body dysmorphic disorder. Psychosom. 42:504-510, 2001. doi: 10.1176/appi.psy.42.6.504
Points clés
Les patients sont préoccupés par un ou des défaut(s) perçu(s) dans leur apparence physique qui semblent légers ou inexistants aux yeux d'autrui.
À un certain moment au cours de la maladie, les préoccupations concernant l'apparence déclenchent des comportements répétitifs (p. ex., vérification devant un miroir, toilettage excessif).
La plupart des patients tentent de camoufler ou d'éliminer le défaut perçu (p. ex., en se triturant la peau pour éliminer de minuscules imperfections).
Les patients ont généralement une mauvaise compréhension ou une absence de perspicacité.
Traiter par une thérapie cognitivo-comportementale spécialement adaptée aux troubles dysmorphiques corporels et/ou par une pharmacothérapie par un inhibiteur de la recapture de la sérotonine ou par la clomipramine, souvent à des doses relativement élevées.
Le traitement esthétique, qui est presque toujours inefficace, doit être évité.
