L'anorexie mentale est caractérisée par une recherche incessante de minceur, une peur extrême de l'obésité, une image du corps distordue et une limitation des apports par rapport aux besoins, ce qui aboutit à un poids corporel significativement bas. Le diagnostic repose sur des critères cliniques. Le traitement consiste généralement en une psychothérapie et une thérapie comportementale. L'implication de la famille est cruciale pour les soins des patients jeunes. L'olanzapine pourrait aider à la restauration du poids.
L'anorexie mentale est principalement observée chez les filles et les jeunes femmes. L'affection débute généralement pendant l'adolescence et rarement après 40 ans (1). La prévalence à vie est d'environ 1,5% chez les femmes et de 0,1% chez les hommes (2).
Deux types d'anorexie mentale sont reconnus:
Type restrictif: les patients restreignent leur apport alimentaire mais ne font pas de crises de boulimie ou de vomissements; certains patients font des exercices physiques de façon excessive.
Type hyperphagie boulimie/prise de purgatifs: les patients mangent régulièrement frénétiquement, puis se font vomir et/ou prennent de manière inappropriée des laxatifs, des diurétiques, ou des lavements. Ceci se distingue de la boulimie nerveuse par le poids du patient: dans l'anorexie le poids est faible; dans la boulimie le poids est normal ou élevé.
Les comportements boulimiques sont définis comme la consommation d'une quantité de nourriture largement supérieure à ce que la plupart des sujets absorberaient dans une période de temps similaires avec une perte de contrôle, c'est-à-dire, une incapacité perçue à résister ou à arrêter de manger.
Références
1. Uniacke B, Walsh BT. Eating Disorders. Ann Intern Med. 2022 Aug;175(8):ITC113-ITC128
2. Udo T, Grilo CM. Prevalence and Correlates of DSM-5-Defined Eating Disorders in a Nationally Representative Sample of U.S. Adults. Biol Psychiatry. 2018;84(5):345-354. doi:10.1016/j.biopsych.2018.03.014
Facteurs de risque de l'anorexie nerveuse
L'incidence est plus élevée chez les femmes (1, 2). Certains facteurs familiaux et sociaux sont associés à un risque plus élevé. Beaucoup, mais non tous (3, 4), les patients souffrant d'anorexie mentale sont dans les classes socio-économiques moyennes ou supérieures, sont méticuleux et compulsifs, et ont des critères très élevés de réussite et de succès.
Les normes culturelles concernant l'image corporelle peuvent jouer un rôle. Dans certaines cultures, l'obésité est considérée comme peu attrayante et le désir d'être mince est omniprésent, même chez les enfants; cela peut prédisposer au développement de l'anorexie mentale. Par exemple, aux États-Unis, jusqu'à 40% des filles pré-adolescentes et au début de l'adolescence suivent un régime ou prennent d'autres mesures pour contrôler leur poids; cependant, seule une petite proportion de filles développent une anorexie mentale (5, 6).
De plus, la participation à des activités mettant l'accent sur la forme ou le poids corporels (p. ex., gymnastique, ballet) a été associée au développement de l'anorexie mentale et de la boulimie nerveuse (7).
Une prédisposition génétique a été identifiée dans l'anorexie mentale et des études pangénomiques ont commencé à identifier des loci spécifiques associés à un risque accru (8).
Références pour les facteurs de risque
1. Mitchell JE, Peterson CB. Anorexia Nervosa. N Engl J Med. 2020;382(14):1343-1351. doi:10.1056/NEJMcp1803175
2. van Eeden AE, van Hoeken D, Hoek HW. Incidence, prevalence and mortality of anorexia nervosa and bulimia nervosa. Curr Opin Psychiatry. 2021;34(6):515-524. doi:10.1097/YCO.0000000000000739
3. Koch SV, Larsen JT, Plessen KJ, Thornton LM, Bulik CM, Petersen LV. Associations between parental socioeconomic-, family-, and sibling status and risk of eating disorders in offspring in a Danish national female cohort. Int J Eat Disord. 2022;55(8):1130-1142. doi:10.1002/eat.23771
4. Huryk KM, Drury CR, Loeb KL. Diseases of affluence? A systematic review of the literature on socioeconomic diversity in eating disorders. Eat Behav. 2021;43:101548. doi:10.1016/j.eatbeh.2021.101548
5. Rodgers RF, Peterson KE, Hunt AT, et al. Racial/ethnic and weight status disparities in dieting and disordered weight control behaviors among early adolescents. Eat Behav. 2017;26:104-107. doi:10.1016/j.eatbeh.2017.02.005
6. Schreiber GB, Robins M, Striegel-Moore R, Obarzanek E, Morrison JA, Wright DJ. Weight modification efforts reported by black and white preadolescent girls: National Heart, Lung, and Blood Institute Growth and Health Study. Pediatrics. 1996;98(1):63-70.
7. Attia E, Walsh BT. Eating Disorders: A Review. JAMA. 2025;333(14):1242-1252. doi:10.1001/jama.2025.0132
8. Xu J, Igudesman D, Huckins L, Bulik CM. Genetics of Anorexia Nervosa: Translation to Future Personalized Therapies. Psychiatr Clin North Am. 2025 Jun;48(2):293-309.
Symptomatologie de l'anorexie mentale
L'anorexie mentale peut être légère et transitoire ou bien grave et persistante.
Même s'ils sont en insuffisance pondérale, la plupart des patients sont inquiets de peser trop ou que des zones spécifiques du corps (p. ex., les cuisses, les fesses) soient trop grosses. Ils persistent dans des efforts pour perdre du poids en dépit des assurances et des avertissements de leurs amis et membres de la famille qui leurs disent qu'ils sont minces, voire qu'ils ont un poids nettement insuffisant, et ils considèrent toute prise de poids comme un échec inacceptable de maîtrise de soi. La préoccupation et l'anxiété concernant le poids augmentent par la suite, en même temps que s'accentue la dénutrition.
L'anorexie est un terme inapproprié car l'appétit est souvent conservé jusqu'à ce que le patient finisse par être très cachectique. Les patients sont préoccupés par leur alimentation:
Ils peuvent étudier les régimes et les calories.
Ils peuvent accumuler, cacher et gâcher les aliments.
Ils peuvent collectionner les recettes.
Ils peuvent préparer des repas élaborés pour les autres personnes.
Les patients exagèrent souvent leur absorption alimentaire et cachent souvent des comportements tels que les vomissements provoqués. Des crises de boulimie ou des comportements compensateurs sont présents chez environ 45% des patients (1). Les autres restreignent simplement leur apport alimentaire.
De nombreux patients présentant une anorexie mentale pratiquent également une activité physique excessive pour contrôler leur poids. Même les patients d'aspect cachectique peuvent rester très actifs (avec p. ex., une poursuite de programmes d'exercices physiques vigoureux).
Des plaintes de météorisme, de douleur abdominale et de constipation sont fréquentes. La plupart des femmes souffrant d'anorexie mentale développent des menstruations irrégulières et finalement une aménorrhée. La dépression et l'anxiété sont fréquentes.
Les signes cliniques fréquents comprennent une bradycardie, une hypotension (particulièrement orthostatique), une hypothermie, un lanugo (cheveux mous et fins habituellement trouvés seulement sur les nouveau-nés) ou un hirsutisme léger et des œdèmes. La graisse corporelle est très faible, tout comme la masse musculaire. Les patients qui vomissent fréquemment peuvent avoir une érosion de l'émail dentaire, une hypertrophie indolore des glandes salivaires et/ou une inflammation de l'œsophage.
Référence pour la symptomatologie
1. Mitchell JE, Peterson CB. Anorexia Nervosa. N Engl J Med. 2020;382(14):1343-1351. doi:10.1056/NEJMcp1803175
Complications de l'anorexie mentale
Les anomalies endocriniennes sont fréquentes dans l'anorexie mentale; elles comprennent les troubles suivants
Des taux d'hormones gonadiques diminués
Des taux légèrement diminués de thyroxine (T4) et de triiodothyronine (T3)
Augmentation de la sécrétion de cortisol
Chez les patients gravement dénutris, pratiquement tous les organes importants peuvent présenter des dysfonctionnements. Cependant, les patients ne deviennent pas immunodéprimés, et la sensibilité aux infections n'est généralement pas augmentée.
Une déshydratation et une alcalose métabolique peuvent survenir, et une hypokaliémie ainsi qu'une hyponatrémie peuvent être présentes; toutes sont aggravées par les vomissements provoqués et l'usage de laxatifs ou de diurétiques. Une anémie et une thrombocytopénie peuvent être observées en raison de la suppression médullaire. De l'ostéoporose peut se développer.
La bradycardie est fréquente. La masse musculaire cardiaque totale, les dimensions des cavités cardiaques et le débit cardiaque diminuent; on observe fréquemment un prolapsus de la valvule mitrale. Certains patients ont des intervalles QT prolongés liés à des troubles électrolytiques (en particulier une hypokaliémie), qui peuvent prédisposer aux tachyarythmies. Une mort subite, en général par tachyarythmie ventriculaire, peut survenir.
Diagnostic de l'anorexie mentale
Bilan psychiatrique
Tests de laboratoire et électrocardiographie
Les patients ne reconnaissent pas les risques pour la santé de la perte de poids, de l'insuffisance pondérale et de l'alimentation restrictive; ce sont habituellement les membres de leur famille ou une maladie intercurrente qui attirent l'attention du médecin. Les patients résistent généralement à l'évaluation et au traitement.
Les critères cliniques diagnostiques de l'anorexie mentale du Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision (DSM-5-TR) sont les suivants (1) :
Restriction de la prise alimentaire aboutissant à un poids très faible
Peur d'une prise de poids excessive ou de l'obésité (spécifiquement indiquée par le patient ou qui se manifeste comme un comportement qui s'oppose à la prise de poids)
Perturbation de l'image corporelle (perception erronée du poids corporel et/ou de l'aspect) ou déni de la gravité de la maladie
Chez les adultes, un faible poids corporel est défini en utilisant l'indice de masse corporelle (IMC). Un indice de masse corporelle (IMC) < 17 kg/m2 est considéré comme très faible; un IMC de 17 < 18,5 kg/m2 peut être très faible en fonction du point de départ du patient.
Pour les enfants et les adolescents, le percentile de l'IMC correspondant à l'âge est utilisé; le 5e percentile est généralement donné comme seuil. Cependant, les enfants au-dessus du 5e percentile qui n'ont pas maintenu leur trajectoire de croissance projetée peuvent également être considérés comme répondant aux critères poids corporel insuffisant; les percentiles d'IMC des tables d'âge et les courbes de croissance standards sont disponibles auprès du Centers for Disease Control and Prevention (voir CDC Growth Charts). Des calculatrices d'indice de masse corporelle différents sont disponibles pour les enfants et les adolescents.
Les patients peuvent apparaître bien par ailleurs et ont peu, voire pas, d'anomalies dans les tests sanguins. La clef du diagnostic est d'identifier les efforts destinés à éviter la prise de poids et une peur panique de l'obésité, qui ne diminue pas avec la perte de poids. Les examens de laboratoire et l'électrocardiographie peuvent être utiles pour identifier les anomalies électrolytiques, l'anémie et la thrombocytopénie, dépister les arythmies, et évaluer le statut nutritionnel. Les tests peuvent également aider à déterminer si une hospitalisation est indiquée (2).
Diagnostic différentiel
Un autre trouble psychiatrique, tel qu'une schizophrénie ou une dépression primaire, peut entraîner une perte de poids et une réticence à manger, mais les patients présentant ces troubles n'ont pas une image corporelle distordue.
Rarement, un trouble médical général grave non diagnostiqué peut provoquer une perte de poids importante. Les troubles à évoquer sont les syndromes de malabsorption (p. ex., dus à une maladie intestinale inflammatoire ou à la maladie cœliaque), un début de diabète de type 1, une insuffisance surrénalienne et des cancers. L'mésusage d'amphétamines peut entraîner des symptômes semblables.
Références pour le diagnostic
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th ed, Text Revision. American Psychiatric Association Publishing; 2022:pp 381-387.
2. Crone C, Fochtmann LJ, Attia E, et al. The American Psychiatric Association Practice Guideline for the Treatment of Patients With Eating Disorders. Am J Psychiatry. 2023;180(2):167-171. doi:10.1176/appi.ajp.23180001
Traitement de l'anorexie mentale
Supplémentation nutritionnelle
Psychothérapie (p. ex., thérapie cognitivo-comportementale)
Dans le cas des enfants et des adolescents, un traitement familial
Parfois des antipsychotiques de 2e génération
Le traitement de l'anorexie mentale peut nécessiter une intervention d'urgence vitale à court terme pour restaurer le poids corporel et corriger les anomalies électrolytiques, particulièrement en cas d'hypotension symptomatique, de bradycardie extrême ou d'autres arythmies. Si la perte de poids a été sévère ou rapide ou bien si le poids a chuté en dessous de près de 75% du poids recommandé, il est impératif de le restaurer rapidement et l'hospitalisation doit être envisagée (1). En cas de doute, le patient doit être hospitalisé.
Les traitements ambulatoires peuvent comprendre des degrés variables de soutien et de supervision et impliquent souvent une équipe de praticiens.
La supplémentation nutritionnelle est souvent utilisée associée à une thérapie comportementale qui a pour objectif la restauration du poids. Une supplémentation nutritionnelle commence en fournissant près de 30 à 40 kcal/kg/jour et est progressivement augmentée; ce régime peut entraîner une prise de poids allant jusqu'à 1,5 kg/semaine pendant l'hospitalisation et à 0,5 kg/semaine pendant la phase ambulatoire (2–4). Une renutrition orale par des aliments solides est préférable; de nombreux plans de restauration de poids utilisent également des suppléments liquides. Chez les patients très sévères et dénutris, une renutrition par voie nasogastrique est parfois nécessaire.
Le syndrome de renutrition, un trouble métabolique potentiellement grave caractérisé par une hypophosphatémie et d'autres anomalies électrolytiques, est rare et survient particulièrement chez les patients les plus dénutris (5).
Le calcium élément et la vitamine D sont couramment prescrits en cas de diminution de la densité osseuse. Le rôle des œstrogènes et des bisphosphonates n'est pas clair (6).
Une fois l'état nutritionnel et l'équilibre hydroélectrolytique stabilisés, le traitement à long terme débute. La psychothérapie ambulatoire est la pierre angulaire du traitement. Les traitements doivent mettre l'accent sur des résultats comportementaux tels que la normalisation de l'alimentation et du poids. Le traitement doit se poursuivre pendant une année complète après rétablissement du poids. Les résultats sont meilleurs chez les adolescents chez qui l'apparition du trouble date de < 6 mois.
La thérapie familiale, en particulier celle utilisant le modèle Maudsley (également appelé traitement à base familiale), est utile chez les adolescents (3, 6, 7). Ce modèle comporte 3 phases:
On apprend aux membres de la famille comment réalimenter l'adolescent (p. ex., durant un repas familial supervisé) et ainsi à rétablir le poids de l'adolescent (contrairement à des approches plus anciennes, cette thérapie n'est pas stigmatisante du développement du trouble vis-à-vis de la famille et de l'adolescent).
Le contrôle sur l'alimentation est progressivement pris en charge par l'adolescent.
Après que l'adolescent est devenu capable de maintenir son poids rétabli, la thérapie se concentre sur le développement d'une identité adolescente saine.
Le traitement de l'anorexie mentale est compliqué par l'aversion du patient pour la prise de poids et par le déni de la maladie. Le médecin doit essayer d'établir une relation calme, personnalisée et stable, tout en encourageant fermement une alimentation comportant un apport calorique raisonnable.
Le traitement comprend également un suivi régulier et souvent l'implication d'une équipe de professionnels dont un nutritionniste, qui peut établir des plans de repas spécifiques ou des informations sur les calories nécessaires pour ramener le poids à un niveau normal.
Bien que la psychothérapie soit le traitement principal, les médicaments sont parfois utiles. L'olanzapine pourrait aider à la prise de poids (3).
Références pour le traitement
1. Khalifa I, Goldman RD. Anorexia nervosa requiring admission in adolescents. Can Fam Physician. 2019;65(2):107-108.
2. Grilo CM. Treatment of Eating Disorders: Current Status, Challenges, and Future Directions. Annu Rev Clin Psychol. 2024;20(1):97-123. doi:10.1146/annurev-clinpsy-080822-043256
3. Attia E, Haiman C, Walsh BT, Flater SR. Does fluoxetine augment the inpatient treatment of anorexia nervosa?. Am J Psychiatry. 1998;155(4):548-551. doi:10.1176/ajp.155.4.548
4. Bargiacchi A, Clarke J, Paulsen A, Leger J. Refeeding in anorexia nervosa. Eur J Pediatr. 2019;178(3):413-422. doi:10.1007/s00431-018-3295-7
5. Redgrave GW, Coughlin JW, Schreyer CC, et al. Refeeding and weight restoration outcomes in anorexia nervosa: Challenging current guidelines. Int J Eat Disord. 2015;48(7):866-873. doi:10.1002/eat.22390
6. Mitchell JE, Peterson CB. Anorexia Nervosa. N Engl J Med. 2020;382(14):1343-1351. doi:10.1056/NEJMcp1803175
7. Accurso EC, Fitzsimmons-Craft EE, Ciao AC, Le Grange D. From efficacy to effectiveness: comparing outcomes for youth with anorexia nervosa treated in research trials versus clinical care. Behav Res Ther. 2015;65:36-41. doi:10.1016/j.brat.2014.12.009
Pronostic de l'anorexie mentale
Les taux de mortalité sont relativement élevés dans l'anorexie mentale, bien que la maladie légère non reconnue mène probablement rarement à la mort (1–3). Une méta-analyse portant sur 35 études et plus de 12 000 participants atteints d'anorexie mentale a fait état d'un taux de mortalité de 5,1 décès pour 1000 personnes-années (parmi ces décès, 1,3 pour 1000 personnes-années étaient attribuables au suicide) (4).
Sous traitement, le pronostic est le suivant:
La moitié des patients retrouvent la plupart ou la totalité du poids perdu et toutes les complications endocriniennes ou autres sont inversées.
Près d'un quart a des résultats intermédiaires et peut récidiver.
Le quart restant des patients présente une évolution défavorable, avec des rechutes et des complications physiques et mentales persistantes.
Les enfants et adolescents traités pour l'anorexie mentale semblent avoir un risque de rechute similaire à celui des adultes (1).
Références pour le pronostic
1. de Rijk ESJ, Almirabi D, Robinson L, Schmidt U, van Furth EF, Slof-Op 't Landt MCT. An overview and investigation of relapse predictors in anorexia nervosa: A systematic review and meta-analysis. Int J Eat Disord. 2024;57(1):3-26. doi:10.1002/eat.24059
2. Arcelus J, Mitchell AJ, Wales J, Nielsen S. Mortality rates in patients with anorexia nervosa and other eating disorders. A meta-analysis of 36 studies. Arch Gen Psychiatry. 2011;68(7):724-731. doi:10.1001/archgenpsychiatry.2011.74
3. Mitchell JE, Peterson CB. Anorexia Nervosa. N Engl J Med. 2020;382(14):1343-1351. doi:10.1056/NEJMcp1803175
4. Solmi M, Monaco F, Højlund M, et al. Outcomes in people with eating disorders: a transdiagnostic and disorder-specific systematic review, meta-analysis and multivariable meta-regression analysis. World Psychiatry. 2024;23(1):124-138. doi:10.1002/wps.21182
Points clés
Les patients souffrant d'anorexie mentale ont une peur intense de prendre du poids ou de grossir qui persiste malgré toutes les preuves du contraire.
Dans le type restrictif de l'anorexie mentale, les patients restreignent leurs apports alimentaires et parfois pratiquent des exercices de façon excessive, mais ne font pas de crises régulières de boulimie ou de vomissements.
Dans le type hyperphagie boulimie/prise de purgatifs, les patients mangent régulièrement de façon frénétique, et/ou se font vomir et/ou abusent des laxatifs, des diurétiques, ou des lavements afin de se purger des aliments.
Chez l'adulte, l'indice de masse corporelle (IMC) (habituellement IMC < 17 kg/m2), est significativement bas, et chez l'adolescent le percentile de l'IMC (habituellement < 5e percentile) est bas ou n'augmente pas normalement.
Des anomalies endocriniennes ou électrolytiques ou des troubles du rythme cardiaque peuvent se développer et la mort survenir.
Traiter par la supplémentation nutritionnelle, une psychothérapie (p. ex., thérapie cognitivo-comportementale), et, pour les adolescents, la thérapie familiale; l'olanzapine peut être utile.
