L'amnésie dissociative est un type de trouble dissociatif qui comprend une incapacité à se rappeler des informations personnelles importantes qui ne sont pas compatibles avec l'oubli normal. Elle est généralement provoquée par un traumatisme ou le stress. Le diagnostic repose sur des critères psychiatriques standard après exclusion des autres causes d'amnésie. Le traitement consiste en une psychothérapie, parfois associée à l'hypnose ou à des entretiens facilités par les médicaments.
Dans l'amnésie dissociative, l'information oubliée ferait normalement partie de la conscience (ordinaire) et serait décrite comme la mémoire autobiographique.
Bien que les informations oubliées puissent être inaccessibles à la conscience, elles continuent parfois d'influencer le comportement (p. ex., une femme qui a été agressée dans un ascenseur refuse d'y monter même si elle est incapable de se rappeler de l'agression).
L'amnésie dissociative est probablement insuffisamment détectée. La prévalence dans la population générale n'est pas bien établie, mais les estimations vont de 0,2 à 7,3% (1, 2).
L'amnésie semble causée par le fait d'avoir vécu ou assisté à des expériences stressantes ou traumatisantes (p. ex., sévices sexuels ou physiques, viol, bagarre, situation de désarroi au cours d'une catastrophe naturelle; un génocide, mort d'une personne aimée, difficultés financières graves) ou un grave conflit interne (p. ex., provoqué par un vécu de culpabilité, difficultés interpersonnelles apparemment insolubles, comportements criminels).
Références
1. Staniloiu A, Markowitsch HJ. Dissociative amnesia. Lancet Psychiatry. 1(3):226-241, 2014. doi: 10.1016/S2215-0366(14)70279-2
2. Johnson JG, Cohen P, Kasen S, Brook JS. Dissociative disorders among adults in the community, impaired functioning, and axis I and II comorbidity. J Psychiatr Res. 2006;40(2):131-140. doi:10.1016/j.jpsychires.2005.03.003
Symptomatologie de l'amnésie dissociative
Le principal symptôme de l'amnésie dissociative est la perte de mémoire, qui est incompatible avec l'oubli normal. L'amnésie peut être pour une période de temps limitée, pour certains types d'expériences ou pour de grandes périodes de l'enfance.
L'amnésie localisée comprend une incapacité à se souvenir des événements qui se sont produits pendant une période de temps spécifique; ces trous de mémoire sont généralement liés à un traumatisme ou à un stress. Par exemple, les patients peuvent oublier les mois ou les années au cours desquels ils ont été abusés alors qu'ils étaient enfants ou les jours passés dans un combat intense. L'amnésie peut ne pas se manifester pendant des heures, des jours ou plus après la période traumatique. Habituellement, la période de temps oubliée, qui varie entre quelques minutes et des décennies, est clairement délimitée. En règle générale, les patients présentent un ou plusieurs épisodes de perte de mémoire.
L'amnésie sélective consiste à oublier certains, mais pas tous, événements sur une période de temps donnée, ou à n'oublier qu'une partie d'un événement traumatique.
Dans l'amnésie généralisée, les patients oublient leur identité et leur histoire personnelle, p. ex., qui ils sont, où ils sont allés, à qui ils ont parlé, et ce qu'ils ont fait, dit, pensé, vécu et ressenti pendant une période de temps substantielle. Certains patients ne peuvent plus se servir de compétences bien apprises et perdent des informations sur le monde qu'ils maîtrisaient. L'amnésie dissociative généralisée est rare; elle est plus fréquente chez les anciens combattants, les sujets qui ont été agressés sexuellement et d'autres en situation de traumatisme, stress ou conflit extrêmes. L'apparition est habituellement brutale.
Dans le cas de l'amnésie systématisée, les patients oublient les informations appartenant à une catégorie spécifique, p. ex., toutes les informations sur une personne en particulier ou sur leur famille.
Dans le cas de l'amnésie continue, les patients oublient chaque nouvel événement au fur et à mesure qu'il se produit.
Rarement, l'amnésie dissociative est accompagnée d'un voyage délibéré ou d'une errance ahurie, que l'on appelle fugue (du mot latin fugere «fuir»).
Les patients peuvent présenter plusieurs types d'amnésie dissociative, surtout face à un traumatisme cumulatif (1).
La plupart des patients n'ont que partiellement ou pas du tout conscience des lacunes qui apparaissent dans leur mémoire. Ils ne deviennent conscients que lorsque leur identité personnelle est perdue ou lorsque les circonstances les amènent à en prendre conscience (p. ex., quand d'autres personnes les informent ou les interrogent sur des événements dont ils ne peuvent se souvenir). Le patient peut paraître confus juste après le début de l'amnésie. Certains sont très troublés; tandis que d'autres semblent indifférents. Si les patients n'ayant pas conscience de leur amnésie actuelle se présentent pour obtenir une aide psychiatrique, ils peuvent alors le faire pour d'autres raisons.
Certains patients signalent des flash-backs, comme cela se produit dans le trouble de stress post-traumatique;les flash-backs peuvent alterner avec l'amnésie de leur contenu. Certains patients développent un trouble de stress post-traumatique plus tard, en particulier quand ils prennent conscience des événements traumatisants ou stressants qui ont déclenché leur amnésie.
Les patients présentent des difficultés à établir et à maintenir des relations.
Les symptômes dépressifs et les symptômes fonctionnels neurologiques sont fréquents, de même que les comportements suicidaires et autres comportements autodestructeurs. Le risque de comportements suicidaires peut être augmenté lorsque l'amnésie se résout soudainement et que les patients sont bouleversés par des souvenirs traumatiques.
Référence pour la symptomatologie
1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition, Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, pp 338-341.
Diagnostic de l'amnésie dissociative
Évaluation psychiatrique, basée sur les critères du Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR)
Évaluation psychiatrique et examen médical général pour exclure d'autres causes
IRM, électroencéphalographie et toxicologie
Le diagnostic de l'amnésie dissociative est clinique, basé sur la présence des critères suivants dans le DSM-5-TR (1):
L'incapacité des patients à se souvenir des informations personnelles importantes (généralement liées à un traumatisme ou à un stress) n'est pas cohérente avec l'oubli normal.
Les symptômes provoquent une détresse importante ou compromettent de façon significative le fonctionnement social ou professionnel.
En outre, les symptômes ne peuvent être mieux expliqués par les effets d'un médicament ou d'un autre trouble (p. ex., la démence, les crises partielles complexes, la prise de substances toxiques, les lésions cérébrales traumatiques, le syndrome de stress post-traumatique, un autre trouble dissociatif).
Le diagnostic nécessite un examen médical et psychiatrique pour exclure d'autres causes. Le bilan initial doit comprendre
IRM pour identifier une réduction du volume de la région hippocampique CA1et/ou d'autres causes structurelles
Électroencéphalographie (EEG) pour exclure un trouble convulsif
Analyses de sang et d'urine pour éliminer les causes toxiques, comme l'utilisation de drogues illicites
Les tests psychologiques peuvent permettre de mieux identifier la nature des expériences dissociatives.
Référence pour le diagnostic
1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition, Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, pp 337-343.
Traitement de l'amnésie dissociative
Pour recouvrer la mémoire, un environnement favorable et parfois le recours à l'hypnose ou à un état de conscience modifié induit par un médicament semihypnotique sont utiles
La psychothérapie est utile pour traiter des questions associées aux souvenirs retrouvés des événements traumatisants ou stressants
Si la perte de mémoire est de très courte durée, un traitement de soutien de l'amnésie dissociative est habituellement approprié, en particulier si la nécessité de retrouver le souvenir de certains événements douloureux n'est pas évidente.
Le traitement d'une perte de mémoire plus sévère débute par la mise en place d'un environnement sûr et rassurant. Cette seule mesure permet souvent une récupération progressive des souvenirs oubliés.
Quand un environnement aidant/favorable n'apporte pas d'amélioration ou quand le besoin de retrouver des souvenirs est urgent, interroger les patients sous hypnose ou, rarement, dans un état semi-hypnotique induit par des médicaments (barbituriques ou benzodiazépines) donne souvent de bons résultats (1). Ces techniques doivent être mises en œuvre avec prudence, car les événements traumatiques qui ont favorisé la perte de mémoire seront probablement rappelés et peuvent être très bouleversants. L'interrogateur doit formuler soigneusement les questions de manière à ne pas suggérer l'existence d'un événement et risquer de créer un faux souvenir. Les patients qui ont été maltraités, surtout pendant leur enfance, s'attendent à ce que les thérapeutes les exploitent ou les abusent et leur imposent des souvenirs inconfortables plutôt que de les aider à se rappeler de vrais souvenirs (transfert traumatique).
La fiabilité des souvenirs récupérés grâce à ces stratégies ne peut être déterminée qu'à l'aide de confirmations externes. Cependant, indépendamment du degré d'exactitude historique, combler les lacunes autant que possible est souvent thérapeutiquement utile pour restaurer la continuité de l'identité et du sens de soi du patient et pour créer un récit de vie cohérent.
Une fois l'amnésie supprimée, le traitement aide dans les cas suivants:
Donner un sens au traumatisme sous-jacent ou au conflit, y compris résoudre une culpabilité inappropriée
Résoudre les problèmes associés à l'épisode amnésique
Permettre aux patients de continuer à vivre
Si les patients ont connu un épisode de fugue dissociative, la psychothérapie, parfois combinée à l'hypnose ou à des entretiens facilités par des médicaments, peut être utilisée pour essayer de recouvrer la mémoire; ces efforts ne sont pas toujours fructueux. Indépendamment de cela, la psychothérapie peut être utile pour permettre aux patients d'explorer comment ils gèrent les types de situations, conflits et émotions qui ont déclenché la fugue et ainsi développer de meilleures réponses à ces événements et aider à prévenir la récidive de la fugue.
Référence pour le traitement
1. Wieder L, Brown RJ, Thompson T, Terhune DB. Hypnotic suggestibility in dissociative and related disorders: A meta-analysis. Neurosci Biobehav Rev. 2022;139:104751. doi:10.1016/j.neubiorev.2022.104751
Pronostic de l'amnésie dissociative
Parfois, les souvenirs reviennent rapidement, comme cela peut arriver lorsque les patients sont sortis de la situation traumatique ou stressante (p. ex., un combat, une agression sexuelle). Dans d'autres cas, l'amnésie, en particulier en cas de fugue dissociative, persiste sur une longue période. La capacité de dissociation peut diminuer avec l'âge.
La plupart des patients récupèrent leurs souvenirs oubliés et guérissent spontanément. Cependant, certains ne seront jamais en mesure de reconstituer leur passé oublié (1).
Le pronostic est déterminé principalement par ce qui suit:
Le contexte de vie du patient, en particulier les événements stressants et les conflits internes associés à l'amnésie
L'ajustement psychologique global du patient
Référence pour le pronostic
1. Harrison NA, Johnston K, Corno F, et al. Psychogenic amnesia: syndromes, outcome, and patterns of retrograde amnesia. Brain. 2017;140(9):2498-2510. doi:10.1093/brain/awx186
Fugue dissociative
Dans la fugue dissociative, les personnes perdent une partie ou la totalité de leurs souvenirs du passé, et elles quittent généralement leurs environnements habituels (p. ex., domicile, famille, travail). (« Fugue » vient des mots latins signifiant « fuite » et « fuir ».)
La fugue dissociative est un phénomène rare qui survient parfois au cours d'une amnésie dissociative. Elle est classée comme un type d'amnésie dissociative dans le Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR), l'amnésie étant le symptôme au premier plan et la fugue étant relativement rare.
La fugue dissociative se manifeste souvent comme
Un voyage loin du domicile, soudain, inattendu et délibéré
Errance égarée
Les patients, ayant perdu leur identité habituelle, quittent leur domicile (et leur famille, travail, école ou autres environnements habituels). Une fugue peut durer de quelques heures à quelques mois, parfois plus longtemps. Si la fugue est de courte durée, ils peuvent sembler simplement avoir manqué un peu de travail ou rentrer tard. Si la fugue dure plusieurs jours ou plus, les patients peuvent se retrouver loin de chez eux, prendre un nouveau nom et une nouvelle identité et un nouvel emploi sans avoir conscience d'un quelconque changement dans leur vie.
De nombreuses fugues semblent représenter la réalisation d'un désir caché ou être le seul moyen admissible pour échapper à une détresse ou un embarras importants, en particulier chez les sujets qui ont des conflits familiaux ou interpersonnels qu'ils ne peuvent résoudre. Par exemple, un cadre stressé face à des revers professionnels abandonne une vie trépidante en ville et vit comme un fermier à la campagne.
Pendant la fugue, le patient peut sembler agir de manière normale ou n'être que discrètement perturbé. Cependant, lorsque la fugue se termine, les patients déclarent se trouver soudain dans la nouvelle situation sans se souvenir comment ils sont arrivés là, ni ce qu'ils ont fait. Ils se sentent souvent honteux, en détresse, en deuil, et/ou dépressifs. Certains ont peur, surtout s'ils ne parviennent pas à se souvenir de ce qui s'est passé au cours de la fugue. Ces manifestations peuvent les porter à l'attention des autorités médicales ou judiciaires. La plupart des sujets finissent par se souvenir de leur identité et de leur vie passée, bien que ce processus de souvenir puisse être long; un tout petit nombre de patients ne se souvient de rien ou presque rien du passé et leur mémoire ne revient pas.
Souvent, la fugue n'est pas diagnostiquée avant que le patient recouvre soudainement son identité "préfugue" et ressente un mal-être à se retrouver dans des circonstances non familières. Le diagnostic est habituellement posé rétrospectivement, sur des informations sur les circonstances avant le voyage, pendant le voyage lui-même et sur la mise en place d'une vie de substitution.
