Le sexe d'une personne désigne les caractéristiques du sexe biologique (p. ex., organes génitaux, chromosomes) utilisés pour classer une personne comme ayant un sexe masculin ou féminin. L'identité de genre est le sentiment interne d'une personne d'être un homme, une femme ou autre chose, qui peut correspondre ou non au sexe d'un individu attribué à la naissance ou à des caractéristiques sexuelles (1). Les identités de genre comprennent la masculinité ou la féminité traditionnelles, avec la reconnaissance culturelle croissante que certaines personnes ne rentrent pas dans la traditionnelle dichotomie homme-femme (appelée le genre binaire). Ces sujets peuvent se qualifier de genderqueer, non binaire, non conforme, ou l'un des nombreux autres termes. En outre, les définitions et les catégorisations du rôle de genre peuvent différer d'une société à l'autre.
De nombreuses cultures sont plus tolérantes envers les comportements non conformes au genre chez les jeunes filles (p. ex., pratiquer des activités ou porter des vêtements plus typiques des garçons) que chez les garçons (c'est-à-dire les comportements considérés comme efféminés). Dans le cadre du développement normal, de nombreux garçons jouent le rôle de filles ou de mères, y compris en essayant les vêtements de leur sœur ou de leur mère ou en adoptant des comportements stéréotypés ou en exprimant les intérêts associés aux filles dans une société donnée. Les comportements non conformes au genre (ceux qui diffèrent des normes culturelles associées au sexe de naissance d'une personne) chez les enfants ne sont généralement pas considérés comme un trouble et ne persistent habituellement pas à l'âge adulte ou ne conduisent pas à une identité transgenre ou à une dysphorie de genre.
Le terme cisgenre, qui s'applique à la majorité des personnes, est utilisé pour désigner les personnes dont l'identité de genre correspond à leur sexe attribué à la naissance. Le sexe et le genre (tant en termes d'identités que de rôles) ne sont pas équivalents chez les personnes présentant une incongruence de genre ou une dysphorie de genre et sont considérés cliniquement comme des caractéristiques distinctes. (Voir Définitions de la terminologie relative au sexe et au genre.)
L'identité de genre non binaire correspond à des individus qui ressentent leur genre comme étant différent des visions occidentales typiques de l'identité de genre binaire (masculin ou féminin). Le terme non binaire décrit les personnes qui ont différents types d'identité de genre, y compris les personnes qui ne s'identifient à aucun genre, celles qui s'identifient à plusieurs genres et celles qui peuvent éprouver différents genres au fil du temps ou dans des contextes différents (genre fluide) (2). En anglais, plutôt que d'utiliser des pronoms genrés (he/him/his ou she/her/hers), les personnes non-binaires peuvent utiliser les pronoms they/them/theirs ou des pronoms nouvellement créés tels que « ze/zir/hir » ou « e/er/ers », entre autres; le genre et les pronoms préférés par les personnes non-binaires varient selon la langue et d'autres facteurs.
Pour la plupart des sujets, il existe une concordance entre le sexe attribué à la naissance, l'identité de genre et le rôle de genre. L'incongruence de genre est une incongruence marquée et persistante entre le genre vécu d'un individu et le sexe assigné (3). Si un individu éprouve ou montre une incongruité ou une non-conformité de genre, cela n'est pas considéré comme un trouble. Il est considéré comme une variante normale de l'identité et de l'expression de genre humain. Cependant, lorsque le déséquilibre perçu entre le sexe de naissance et l'identité de genre ressentie provoque une détresse importante ou un trouble fonctionnel, un diagnostic clinique de dysphorie de genre peut être approprié. La dysphorie de genre est un diagnostic dans le Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR), et est divisée en 2 ensembles de critères diagnostiques, l'un pour les enfants et l'autre pour les adolescents et les adultes (4). Le diagnostic est défini par la détresse de la personne plutôt que par la présence d'une incongruence ou d'une identité de genre.
Selon certains experts, le diagnostic de dysphorie de genre est avant tout une pathologie médicale accompagnée de symptômes psychiatriques, apparentée à des troubles du développement sexuel, et non pas principalement un trouble psychiatrique. Par conséquent, l'incongruence et la dysphorie de genre ne sont pas répertoriées comme des troubles mentaux dans l'International Classification of Diseases, 11th Revision, mais plutôt dans le chapitre sur la santé sexuelle (5). L'Organisation mondiale de la santé a effectué cette modification, en partie, pour réduire la stigmatisation d'une maladie déjà stigmatisante (6, 7). Inversement, d'autres considèrent même des formes extrêmes d'incongruité de genre comme n'étant ni une pathologie médicale ni une pathologie psychiatrique, mais plutôt des variantes normales rares du spectre de l'identité et de l'expression des genres humains.
La détresse de la dysphorie de genre est généralement décrite comme une association d'anxiété, de dépression, d'irritabilité et du sentiment omniprésent de ne pas se sentir à l'aise dans son corps. Les sujets présentant une dysphorie de genre sévère peuvent présenter des symptômes sévères, inquiétants et anciens. Ils ont généralement un fort désir de changer leur corps médicalement et/ou chirurgicalement pour que leur corps corresponde plus étroitement à leur identité de genre.
Indépendamment du point de vue clinique sur l'incongruence et la dysphorie de genre, il existe des preuves substantielles que les personnes transgenres en tant que population souffrent d'une charge accrue de diagnostics médicaux, de santé mentale et de santé sexuelle, souvent associés à des obstacles à l'accès aux soins (8, 9). Les personnes atteintes d'incongruence de genre peuvent également présenter des comorbidités associées, notamment des troubles liés à la consommation de substances, des troubles anxieux, une dépression, une suicidalité et des troubles du spectre autistique, souvent à des taux plus élevés que dans la population cisgenre (10). La dysphorie de genre, bien qu'extrêmement courante à un moment de la vie des personnes atteintes d'incongruence de genre, n'est pas universelle. De même, les personnes qui s'identifient comme transgenres peuvent avoir ou non un diagnostic actuel de dysphorie de genre. Lorsque des symptômes définis sont présents et atteignent un seuil de signification clinique, un diagnostic de dysphorie de genre peut être justifié.
Épidémiologie de l'incongruence et de la dysphorie de genre
Les données sont insuffisantes pour déterminer la prévalence précise de l'incongruence de genre ou de la dysphorie de genre; de nombreuses études sont des enquêtes dans lesquelles les individus rapportent leur identité de genre plutôt que des données issues de dossiers médicaux concernant des sujets diagnostiqués avec une dysphorie de genre.
Les études menées dans de grands systèmes de soins de santé ont rapporté que 0,02 à 0,1% des patients répondent aux critères du Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition, Text Revision (DSM-5-TR) pour un diagnostic de dysphorie de genre (1). Les enquêtes menées auprès de personnes dans des contextes non cliniques ont rapporté une proportion encore plus élevée de répondants qui s'identifient comme transgenres, car de nombreuses personnes qui s'identifient ainsi n'ont pas de diagnostic de dysphorie de genre. Une analyse des données provenant d'enquêtes nationales des États-Unis menées de 2017 à 2020 a rapporté que 1,6 millions de personnes s'identifiaient comme transgenres, dont 300 000 adolescents âgés de 13 à 17 ans (1,4% de la population dans cette tranche d'âge) et 1,3 million d'adultes (0,3%). Parmi les adultes s'identifiant comme transgenres, 39% (515 200) s'identifiaient comme des femmes transgenres, 36% (480 000) s'identifiaient comme des hommes transgenres, et 26% (341 800) ont rapporté être de genre non-conforme (2). Bien que le pourcentage d'adolescents s'identifiant comme transgenres ait augmenté (3), le pourcentage et le nombre d'adultes américains s'identifiant comme transgenres sont restés relativement inchangés pendant une décennie à 0,5% (2).
Avant les années 2010, la majorité des patients souffrant de dysphorie de genre qui demandaient un traitement avaient été assignés au sexe masculin à la naissance. Depuis lors, il y a eu dans le monde entier une augmentation substantielle du nombre d'adolescents à qui a été assigné un sexe féminin à la naissance qui consultent dans des cliniques pour évaluation et traitement (4–6). Déterminer quels facteurs sont responsables de ce changement significatif, qui a été signalé dans plusieurs pays, notamment aux États-Unis, au Royaume-Uni et dans d'autres pays européens, n'est pas clair (7).
Une enquête menée par le Williams Institute, un centre de recherche en droit et politique publique, a rapporté qu'environ 1,2 million d'adultes aux États-Unis s'identifiaient comme non-binaires, dont 11% de la population lesbienne, gaie, transgenre et queer ou en questionnement (LGBTQ) et 43% des personnes s'identifiant également comme transgenres (8). Dans un sondage national auprès d'adolescents transgenres et de minorités de genre aux États-Unis, 25 à 50% des personnes ayant une identité de genre diverse se sont identifiées comme non-binaires (9). Certaines études indiquent que la majorité des personnes non-binaires étaient des sujets à qui avait été assigné un sexe féminin (10).
Étiologie de l'incongruence et de la dysphorie de genre
L'étiologie spécifique de l'incongruence du genre est mal comprise. Les facteurs biologiques (p. ex., génétique, milieu hormonal prénatal à une période critique du développement du fœtus) sont supposés jouer un rôle majeur dans la détermination de l'identité de genre. Certaines études ont trouvé un taux plus élevé de concordance de la dysphorie de genre chez les jumeaux monozygotes que chez les jumeaux dizygotes, ce qui suggère qu'il existe une composante héréditaire dans l'incongruité de genre (1), alors que d'autres n'ont pas observé ce lien (2). Certaines imageries cérébrales montrent des différences fonctionnelles et anatomiques chez les personnes dysphoriques de genre qui sont cohérentes avec leur identité de genre plutôt qu'avec le sexe assigné à la naissance (3). Enfin, il existe des études génétiques qui démontrent une surreprésentation de certains gènes et allèles qui, en combinaison, sont liés à la signalisation des hormones sexuelles chez les personnes transgenres par rapport aux témoins cisgenres (4).
La dysphorie de genre peut être associée à des troubles du développement sexuel (p. ex., organes génitaux ambigus) ou à une anomalie génétique (p. ex., syndrome de Turner, syndrome de Klinefelter). La dysphorie de genre affecte généralement 8,5 à 20% des personnes atteintes de troubles du développement sexuel, mais le taux varie considérablement selon le type de troubles du développement sexuel, avec des taux aussi élevés que 63% chez celles présentant des anomalies de la 5-alpha réductase 2 et de la 17-bêta-hydroxystéroïde déshydrogénase 3 (5). Lorsque l'assignation à un sexe et l'éducation sont confus (p. ex., en cas d'organes génitaux ambigus ou de syndromes génétiques altérant l'apparence des organes génitaux [p. ex., syndromes d'insensibilité aux androgènes]), les enfants peuvent devenir incertains quant à leur identité ou rôle de genre, bien que l'apport des facteurs environnementaux reste controversé. Cependant, lorsque l'assignation à un genre donné et les modalités d'éducation sont sans ambiguïté, les ambiguïtés des organes génitaux peuvent ne pas affecter le développement de l'identité de genre d'un enfant.
La formation d'une identité de genre et d'un rôle de genre sécurisés et sans conflit est également influencée par des facteurs psychosociaux et sociaux, tels que la nature du lien émotionnel avec les parents, la relation que chaque parent entretient avec l'enfant, et le milieu social et les contextes culturels et sous-culturels dans lesquels un enfant est élevé (6).
Symptomatologie de l'incongruence et de la dysphorie de genre
Bien que cette section soit appelée symptômes et signes d'incongruence de genre et de dysphorie de genre, elle traite également des expériences et des caractéristiques des individus de sexe divers qui n'ont pas de dysphorie de genre.
Symptômes chez l'adulte
Bien que de nombreux adultes chez qui on a diagnostiqué une dysphorie de genre aient des symptômes de dysphorie de genre au cours de la petite enfance ou aient un sentiment de différence, certains n'apparaissent pas avant l'âge adulte et n'ont aucun signe d'incongruence de genre pendant l'enfance. Les femmes transgenres peuvent d'abord s'identifier comme travestis et seulement plus tard au cours de la vie, adopter leur identité transgenre.
Certaines personnes atteintes de dysphorie de genre font initialement des choix compatibles avec leur sexe attribué à la naissance (p. ex., mariage, service militaire) et admettent souvent, rétrospectivement, qu'elles n'étaient pas à l'aise avec leurs sentiments transgenres/divers émergents et ont pris des décisions de vie pour essayer d'éviter de les traiter. Dans le cas des sujets auxquels a été attribué un sexe masculin à la naissance, cela a été décrit comme une "fuite dans l'hypermasculinité" (1, 2). Une fois qu'ils acceptent leur identité transgenre et font une transition publique entre les genres, de nombreuses personnes transgenres se fondent parfaitement dans le tissu de la société avec leur identité de genre préférée, avec ou sans thérapie hormonale affirmant le genre ou chirurgie affirmant le genre.
Les personnes transgenres peuvent se sentir à l'aise avec une variété de méthodes d'expression de leur identité de genre. Certains patients à qui a été assigné un sexe masculin à la naissance se satisfont d'avoir pu acquérir une apparence plus féminine et d'avoir obtenu des papiers avec une identité féminine (p. ex., permis de conduire, passeport), grâce auxquels ils peuvent travailler et vivre dans la société comme des femmes. De même, de nombreux patients à qui a été attribué un sexe féminin à la naissance choisissent de procéder à une transition sociale, et avec l'aide d'une hormonothérapie à la testostérone pour affirmer leur sexe (que des mastectomies et/ou une reconfiguration thoracique soient ou non effectuées) ont une apparence et une sonorité assez masculine.
Les personnes de genre divers (personnes dont l'identité de genre ne correspond pas strictement aux catégories binaires traditionnelles, homme/femme) peuvent présenter des problèmes de santé mentale tels qu'une anxiété, une dépression, des troubles de toxicomanie et un comportement suicidaire, avec une fréquence nettement plus élevée que leurs pairs cisgenres (3). Ces problèmes peuvent être liés à des facteurs de stress sociétaux et familiaux liés à l'absence d'acceptation des comportements de genre non conformes et à la marginalisation, problème souvent appelé stress des minorités. Les disparités en matière de santé dans l'accès aux soins de santé mentale et aux services de soins en général sont bien documentées chez les personnes dysphoriques de genre et peuvent être liées à la pauvreté, aux obstacles à l'accès aux soins, aux discriminations et à la difficulté pour les médecins de leur fournir des soins appropriés.
Symptômes chez les enfants
La diversité de genre infantile est fréquente dans le développement humain général (4) et n'est pas en soi un trouble psychiatrique ni nécessairement une indication que l'enfant a une identité transgenre (5).
La dysphorie de genre dans l'enfance est un diagnostic clinique qui se manifeste souvent dès l'âge de 2 à 3 ans, mais peut apparaître à tout âge. La plupart des enfants présentant une dysphorie de genre ne sont pas examinés avant l'âge de 6 à 9 ans. Les enfants atteints de dysphorie de genre présentent habituellement les signes suivants pendant au moins 6 mois (6):
Préfèrent se travestir
Insistent sur leur appartenance à l'autre sexe
Souhaitent se réveiller en étant de l'autre sexe
Préfèrent participer aux jeux et aux activités caractéristiques de l'autre sexe
Préfèrent les camarades de jeu de l'autre sexe
Ont une forte aversion pour leur anatomie sexuelle
Par exemple, une petite fille peut affirmer avec insistance qu'elle aura un pénis et deviendra un garçon et elle peut se tenir debout pour uriner. Un garçon peut imaginer d'être une fille et éviter les jeux agressifs et de compétition. Il peut également souhaiter se débarrasser de son pénis et de ses testicules. Les enfants présentant une incongruence de genre peuvent éprouver de la détresse face aux changements physiques de la puberté le cas échéant; cela est souvent suivi d'une demande à l'adolescence d'un traitement visant à modifier l'apparence corporelle et d'autres caractéristiques (p. ex., la voix) pour être en accord avec leur identité de genre (traitement affirmant le genre).
Chez les enfants prépubères dont l'identité de genre n'est pas conforme, l'identité de genre à l'âge adulte ne peut pas être prédite de manière fiable à l'avance. Certaines études ont montré qu'une majorité de participants à l'étude présentant une incongruence de genre pendant l'enfance restaient dans cette même identité de genre à l'adolescence (7). Dans d'autres études, sur des sujets chez qui on a diagnostiqué une dysphorie de genre alors qu'ils étaient enfants, une minorité a continué de répondre aux critères diagnostiques de la dysphorie de genre à l'âge adulte (8, 9); une minorité de ceux qui ont exprimé des niveaux d'incongruence de genre qui ne répondaient pas aux critères diagnostiques de la dysphorie de genre a également continué d'exprimer une incongruité de genre à l'âge adulte.
Il existe une controverse considérable quant à savoir si ou à quel âge soutenir la transition de genre sociale et/ou médicale des jeunes enfants prépubères souffrant de dysphorie de genre. Il n'y a pas de recherche concluante pour guider cette décision (10, 11); cependant, des études prospectives à long terme sont en cours (7).
La World Professional Association for Transgender Health (WPATH) Standards of Care, version 8 (12) fournit des conseils aux experts travaillant dans ce domaine sensible. Ces lignes directrices recommandent que les parents/tuteurs et les professionnels de santé répondent de manière positive aux enfants qui désirent que leur soit reconnu le genre qui correspond à leur sentiment interne d'identité de genre. Elles recommandent également que les parents/tuteurs et les professionnels de santé aident les enfants à continuer à explorer leur genre tout au long de la prépuberté, indépendamment de la transition sociale (12).
Les enfants et les adolescents de sexes divers sont plus susceptibles de subir des traumatismes, des intimidations, un isolement et des problèmes de santé mentale que leurs pairs cisgenres (13, 14). L'augmentation bien documentée de la suicidalité et de la dépression chez les adolescents qui s'identifient comme transgenres ou de genre divers a fait l'objet de multiples études, notamment d'une revue systématique de 21 études (15, 16, 17).
Certains enfants ou adolescents transgenres font une transition sociale (transition qui n'implique aucun traitement médicamenteux ou chirurgical). Cela peut impliquer une ou plusieurs des modifications suivantes: modifications de l'expression personnelle (p. ex., changements de coiffure, de vêtements, de choix de bijoux); communication du genre expérimenté/affirmé à la famille, aux amis et à d'autres personnes publiquement; changement de nom, changement de pronoms, modification du sexe enregistré à l'école ou dans d'autres dossiers; modification de la salle de bains et du vestiaire utilisés pour être en accord avec le genre expérimenté; participation aux sports, clubs de loisirs, camps et autres activités organisées de « l'autre » genre (5).
Certains enfants et adolescents qui expriment une incongruence de genre, y compris ceux qui effectuent une transition sociale, peuvent finalement décider de revenir au rôle de genre associé au sexe qui leur a été assigné à la naissance. Ce phénomène a été désigné comme « détransition » ou « retransition ». Une étude longitudinale de 317 jeunes adolescents atteints de dysphorie de genre a rapporté que 2,5% avaient effectué une retransition lors d'un suivi moyen de 5 ans (18). La détransition est rare chez ceux qui ont fait une transition de genre médicale et chirurgicale et est plus probable chez les personnes à qui a été assigné un sexe masculin à la naissance que chez celles à qui a été assigné un sexe féminin (19).
Diagnostic de l'incongruence et de la dysphorie de genre
Critères du Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition, Text Revision (DSM-5-TR)
Critères de la Classification internationale des maladies (CIM)-11 (non encore utilisés dans tous les pays)
Bilan et diagnostic dans toutes les classes d'âge
L'évaluation d'un individu concernant une incongruence ou une dysphorie de genre comprend souvent ce qui suit:
Entretien clinique de l'individu (et pour les enfants, avec les parents/tuteurs) sur l'identité de genre affirmée et l'expression de genre, actuellement et historiquement
Évaluation à la recherche de signes de dysphorie et/ou d'incompatibilité de genre
Revue des antécédents médicaux et mentaux pertinents (et pour les enfants, antécédents de développement)
L'existence de facteurs de stress ou de risques personnels ou familiaux importants doit être évaluée (p. ex., consommation de substances, exposition à la violence, pauvreté)
Évaluation d'autres pathologies psychiatriques souvent associées à une dysphorie de genre, dont dépression, anxiété, troubles de toxicomanie, tabagisme, suicidalité.
En outre, la famille et les contextes psychosociaux de l'individu sont importants, y compris les attitudes, le soutien et les défis concernant la diversité des sexes chez la personne et dans la famille, les amis et d'autres contacts importants (p. ex., amis, enseignants, collègues de travail, membres de la communauté). La présence d'importants facteurs de stress personnels ou familiaux ou de risques doit être évaluée (p. ex., consommation de substances, exposition à la violence, pauvreté). Les World Professional Association for Transgender Health (WPATH) Standards of Care, version 8 fournissent une section détaillée de l'évaluation des patients de genre divers à tous les stades du cycle de la vie (1).
L'incongruence de genre est définie dans la CIM-11 (Classification internationale des maladies) comme une incongruence marquée et persistante entre le sexe ressenti d'un individu et le sexe attribué (2). Puisque la CIM-11 est utilisée en Europe et dans d'autres régions du monde, mais pas encore aux États-Unis, l'incongruence de genre n'a pas de code diagnostique aux États-Unis, et dans la pratique clinique, le terme est généralement utilisé uniquement en référence aux enfants.
La dysphorie de genre est exprimée différemment dans différents groupes d'âge (1). Pour établir un diagnostic de dysphorie de genre dans toutes les classes d'âge, les critères du DSM-5-TR exigent la présence des deux éléments suivants (3):
Incongruité marquée entre le sexe de naissance et l'identité de genre expérimentée/exprimée présente depuis ≥ 6 mois
Souffrance cliniquement importante ou altération fonctionnelle résultant de cette incongruité
Diagnostic de la dysphorie de genre chez les adultes et les adolescents
Les critères diagnostiques de la DSM-5-TR de la dysphorie de genre chez les adolescents et les adultes nécessitent ≥ 2 des éléments suivants (3):
Une incongruence marquée entre le sexe expérimenté/exprimé et les caractéristiques sexuelles primaires et/ou secondaires (ou chez les jeunes adolescents, les caractéristiques sexuelles secondaires anticipées)
Un désir fort de se débarrasser de ses caractéristiques sexuelles primaires et/ou secondaires en raison d'une incongruence marquée avec son genre expérimenté/exprimé (ou chez les jeunes adolescents, un désir de prévenir le développement des caractéristiques sexuelles secondaires anticipées)
Un fort désir pour les caractères sexuels primaires et/ou secondaires de l'autre genre
Un fort désir d'être de l'autre genre (ou d'un autre genre différent du genre que celui qui lui est attribué)
Un fort désir d'être traité comme étant d'un autre genre (ou d'un autre genre différent de celui qui lui est attribué)
La conviction profonde d'avoir les sentiments et les réactions typiques de l'autre sexe (ou d'un autre genre différent de son genre assigné)
Une détresse cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou d'autres domaines importants du fonctionnement doit être présente.
Diagnostic de la dysphorie de genre chez les enfants
Les critères diagnostiques de la DSM-5-TR de la dysphorie de genre chez l'enfant nécessitent ≥ 6 des éléments suivants (dont le premier critère doit être présent) (3):
Un fort désir d'être de l'autre sexe ou l'insistance qu'on est de l'autre sexe (ou d'un genre différent du genre qui nous est attribué)
Chez les garçons (sexe assigné), une forte préférence pour les travestissements ou la simulation de vêtements féminins; ou chez les filles (sexe assigné), une forte préférence pour le port de vêtements uniquement typiquement masculins et une forte résistance au port de vêtements typiquement féminins
Une forte préférence pour les rôles trans-genres dans les jeux de rôle ou de simulation
Une forte préférence pour les jouets, les jeux et les activités stéréotypés de l'autre sexe
Une forte préférence pour les camarades de l'autre sexe
Un fort rejet des jouets, des jeux et des activités typiques de leur sexe de naissance
Une forte aversion pour leur propre anatomie sexuelle
Un fort désir pour les caractères sexuels primaires et/ou secondaires qui correspondent à leur identité de genre ressentie
La pathologie doit être associée à une détresse cliniquement significative ou à un trouble dans les contextes sociaux, à l'école ou dans d'autres domaines importants du fonctionnement.
L'auto-identification en tant que genre différent de celui attribué à la naissance ne doit pas être simplement un désir de bénéficier des avantages culturels perçus de l'autre genre. Par exemple, un petit garçon déclarant qu'il veut être une petite fille principalement pour bénéficier du même traitement de faveur que sa jeune sœur n'a probablement pas de dysphorie de genre.
Traitement de la dysphorie de genre
Pour de nombreux adultes ou adolescents, l'hormonothérapie et parfois les chirurgies d'affirmation du genre (chirurgie du sein, des organes génitaux ou du visage)
Parfois, d'autres traitements (p. ex., thérapie vocale, électrolyse)
La psychothérapie pour traiter les problèmes de santé mentale coexistants, les problèmes liés à la transition et d'autres problèmes, mais elle n'est pas obligatoire pour accéder aux traitements médicaux et/ou chirurgicaux de la dysphorie de genre
L'objectif du traitement des personnes transgenres, selon le WPATH (World Professional Association for Transgender Health), est de parvenir à un "confort personnel durable avec leur identité de genre dans le but d'optimiser leur santé physique globale, leur bien-être psychologique et leur épanouissement personnel" (1).
Le comportement non conforme au genre ou incongruent au genre, tel que le travestissement, n'est pas considéré comme un trouble et ne nécessite pas de traitement s'il se produit sans dysphorie de genre concomitante (c'est-à-dire, sans détresse psychologique cliniquement significative ou altération fonctionnelle). Lorsque le traitement est nécessaire pour la dysphorie de genre, il vise à soulager la détresse des patients et à les aider à s'adapter plutôt qu'à essayer de changer leur identité. L'utilisation de la psychothérapie pour tenter de "convertir" l'identité transgenre d'une personne (appelée thérapie réparatrice ou thérapie de conversion) est non seulement inefficace mais peut être nocive pour les patients, et est considérée comme contraire à l'éthique et est illégale dans certaines juridictions.
Dans la plupart des cas de dysphorie de genre, l'objectif principal de la recherche d'une aide médicale n'est pas d'obtenir un traitement de santé mentale, mais d'obtenir des traitements affirmant le genre sous forme d'hormonothérapie et/ou de chirurgie affirmant le genre (précédemment connu sous le nom de réassignation sexuelle ou de chirurgie affirmant le genre) pour rendre leur apparence physique cohérente avec leur identité de genre. Lorsque la dysphorie de genre est correctement diagnostiquée et traitée, la détresse psychologique peut disparaître avec une association d'une ou plusieurs des principales modalités: psychothérapie, transition sociale, hormonothérapie affirmant le genre et/ou chirurgies affirmant le genre (1, 2).
L'intervention chirurgicale permet à certains patients d'atteindre une adaptation et une qualité de vie meilleures. La plupart des experts recommandent la chirurgie uniquement pour les patients qui ont été évalués par un clinicien correctement formé et expérimenté et qui ont été traités selon les normes de soins actuelles de la WPATH, qui comprennent généralement un traitement hormonal d'affirmation de genre lorsqu'il est indiqué. Les médecins conseillent souvent aux patients de vivre dans leur rôle de genre préféré pendant un an avant de subir une chirurgie génitale irréversible.
Les techniques de préservation de la fertilité, telles que la cryoconservation d'embryons, d'ovocytes ou de spermatozoïdes ou le fait de retarder le début des traitements hormonaux d'affirmation du sexe, doivent être discutées avant le traitement (1, 3).
Des études ont montré que la chirurgie d'affirmation du genre est associée à une amélioration des résultats en matière de santé mentale chez les personnes atteintes de dysphorie de genre (4, 5, 6). Sur la base de ces résultats, cette chirurgie est considérée médicalement nécessaire chez les patients atteints de dysphorie de genre qui sont très motivés, ont été évalués par des experts appropriés et qui ont satisfait aux critères décrits dans les WPATH (World Professional Association for Transgender Health) Standards of Care, version 8 (2). Il convient de noter que les chirurgies d'affirmation du genre ne sont pas limitées aux interventions génitales, mais peuvent également comprendre des modifications du visage, une chirurgie des cordes vocales, une augmentation mammaire, l'épilation, la réduction de la pomme d'Adam (chirurgie pour réduire la taille de la pomme d'Adam) ou d'autres chirurgies non génitales.
De nombreuses personnes ayant subi une chirurgie affirmant le genre sont en mesure d'avoir des relations sexuelles satisfaisantes. Après la chirurgie, la capacité à atteindre l'orgasme est souvent préservée, et certaines personnes rapportent se sentir à l'aise sexuellement pour la première fois. Cependant, peu de personnes subissent une chirurgie affirmant le genre dans le seul but de pouvoir fonctionner sexuellement comme le sexe opposé. La confirmation de leur identité de genre intrinsèque est généralement la motivation.
Les professionnels de santé mentale peuvent faire ce qui suit pour aider les patients atteints de dysphorie de genre à prendre des décisions éclairées:
Évaluer et traiter les troubles concomitants (p. ex., dépression, trouble de toxicomanie)
Aider les patients à faire face aux effets négatifs de la stigmatisation (p. ex., désapprobation, discrimination)
Aider les patients à trouver une expression de genre qui soit confortable
Le cas échéant, faciliter les modifications du rôle de genre, le coming out (informer les autres sur son identité transgenre), et la transition
Fournir un endroit sûr pour explorer l'identité de genre et les risques et bénéfices des traitements potentiels
La décision d'un individu de partager des informations sur son identité de genre avec la famille et le public, indépendamment des traitements souhaités, est souvent lourde de problèmes sociaux potentiels pour les patients (7, 8). Ces problèmes comprennent la perte potentielle de la famille, du conjoint/partenaire, des amis et la perte d'emploi ou de logement en raison de la discrimination contre des personnes de genre divers. Dans certaines parties du monde, la diversité publique entre les sexes est également illégale et expose les personnes transgenres à de graves conséquences judiciaires, dont l'emprisonnement ou l'exécution.
La participation à des groupes de soutien sur le genre, disponibles dans la plupart des grandes villes ou par internet, est souvent utile, en particulier pendant le processus de transition.
Les individus à qui a été assigné un sexe masculin à la naissance
Chez les femmes transgenres, la thérapie médicale d'affirmation du genre consiste en des hormones féminisantes à doses modérées (p. ex., timbre transdermique d'œstradiol 0,1 à 0,2 mg/jour ou œstradiol oral 2 à 8 mg/jour) avec un anti-androgène (p. ex., spironolactone 100 à 400 mg/jour).
Les hormones féminisantes ont des effets bénéfiques significatifs sur les symptômes de la dysphorie de genre, souvent avant les changements visibles des caractères sexuels secondaires (p. ex., croissance du sein, diminution de la croissance des poils du visage et du corps, redistribution de la graisse sur les hanches). Les hormones féminisantes, même sans soutien psychologique ou chirurgie, sont suffisantes pour que certains patients se sentent suffisamment à l'aise en tant que femmes (9).
L'hormonothérapie est généralement associée à l'électrolyse, à la thérapie vocale et à d'autres traitements féminisants. Les hormones féminisantes n'éliminent pas les poils du visage ou du corps; cependant, l'œstrogène associé à une thérapie anti-androgène peut considérablement ralentir la progression de la calvitie masculine.
Une chirurgie de réaffirmation du genre est demandée par un nombre croissant de femmes transgenres. Bien qu'il existe plusieurs approches, la chirurgie la plus fréquente consiste en l'ablation du pénis et des testicules et la création d'un néovagin. Une partie du gland est conservée comme un clitoris, qui est habituellement sexuellement sensible et conserve la capacité d'excitation et d'orgasme dans la majorité des cas.
Certains patients subissent également des procédures chirurgicales non génitales affirmant le genre telles que l'augmentation mammaire, les chirurgies de féminisation du visage (p. ex., rhinoplastie, élévation des sourcils, modifications de la racine des cheveux, reconfiguration de la mâchoire, rasage du cartilage trachéal [réduction du cartilage laryngé]), ou des chirurgies des cordes vocales pour modifier la qualité de la voix (10).
Les individus à qui a été assigné un sexe féminin à la naissance
Dans le cas des hommes trans, la thérapie pharmacologique affirmant le genre consiste en une thérapie par la testostérone. Les préparations de testostérone rendent la voix plus grave de manière permanente, induisent une redistribution des muscles et de la graisse plus masculine, induisent une clitoromégalie permanente, et augmentent la croissance des poils du visage et du corps. Certains de ces changements physiques sont permanents, même à l'arrêt du traitement.
La testostérone peut être administrée par voie intramusculaire ou par voie topique (patch ou gel). La testostérone par voie orale a généralement une mauvaise biodisponibilité et n'est pas la voie d'administration recommandée. Le cypionate ou l'énanthate de testostérone sont administrés par voie intramusculaire à des doses de 20 à 50 mg/semaine ou 40 à 100 mg toutes les 2 semaines, avec des doses d'entretien (à long terme) de 50 à 100 mg/semaine ou 100 à 200 mg toutes les 2 semaines; en alternative, l'administration sous-cutanée s'est avérée efficace chez de nombreux patients (11). Les patchs de testostérone pour le traitement affirmant le genre délivrent généralement des doses variant de 2,5 à 10 mg/jour, selon les résultats cliniques et les évaluations de laboratoire. Certains patients signalent des problèmes de patchs qui ne restent pas en place. Les gels de testostérone (1%) sont généralement initiés à 2,5 à 5,0 grammes/jour, avec des doses d'entretien entre 5 et 10 grammes/jour. Les patients utilisant des gels doivent savoir que la testostérone peut être transférée à des tiers par contact cutané pendant un certain temps après l'administration.
Depuis les années 2010, on a observé des taux croissants de chirurgies affirmant le genre des hommes trans (12). Ces sujets demandent souvent une mastectomie au début du traitement, y compris à la fin de l'adolescence, car il est difficile de vivre dans un rôle de genre masculin avec une grande quantité de tissu mammaire. Le bandage thoracique est souvent pratiqué par les hommes transgenres, mais cela rend souvent la respiration difficile et peut causer une irritation cutanée et des problèmes de circulation s'il n'est pas fait correctement (13). Les seins volumineux sont difficiles à dissimuler même avec un bandage et sont associés à une sévérité plus élevée des symptômes de dysphorie de genre.
L'hystérectomie et l'oophorectomie peuvent être effectuées après un traitement hormonal masculinisant, comprenant des hormones androgènes (p. ex., préparations d'esters de testostérone 50 à 100 mg par voie intramusculaire ou sous-cutanée chaque semaine ou des doses équivalentes de crèmes ou de gels de testostérone) si elles sont tolérées.
Certains hommes trans souhaitent préserver leur fertilité et utiliser leurs ovocytes pour une future grossesse. Les problèmes de fertilité sont importants à discuter avec les patientes traitées par des hormones d'affirmation du genre, car il semble que la fertilité puisse être au moins temporairement altérée. Les patientes doivent être informées des options de préservation de la fertilité avant l'hormonothérapie ou la chirurgie (14). Les options incluent la cryoconservation d'ovocytes, de tissu ovarien et d'embryons. Il n'existe pas suffisamment de données sur les effets à long terme sur la fertilité du traitement hormonal masculinisant. Des grossesses réussies après l'arrêt des traitements par la testostérone chez les transmen ont été rapportées. Bien que la fertilité soit potentiellement affectée négativement, les patientes à qui a été assigné un sexe féminin à la naissance qui ne souhaitent pas être enceintes doivent être informées que l'hormonothérapie n'induit souvent pas de stérilité et qu'une contraception appropriée doit être utilisée (15).
Les patients peuvent opter pour l'une des chirurgies supplémentaires suivantes d'affirmation du genre (16):
Un phallus artificiel (néophallus) façonné à partir de peau transplantée à partir de la partie intérieure de l'avant-bras, de la jambe ou de l'abdomen (phalloplastie)
Un micropénis réalisé à partir de tissu adipeux retiré du mont-de-vénus et placé autour du clitoris hypertrophié sous l'action de la testostérone (métoïdioplastie)
Avec l'une ou l'autre des procédures, une scrotoplastie est généralement également effectuée; les grandes lèvres sont disséquées pour former des cavités creuses afin de créer un scrotum et des implants testiculaires sont insérés pour remplir le néoscrotum.
Les résultats anatomiques des procédures chirurgicales de néophallus sont souvent moins satisfaisantes en termes de fonctionnalité et d'aspect que les procédures néovaginales chez les femmes transgenres. Ceci est la raison possible des moindres demandes de chirurgie génitale d'affirmation du genre des hommes trans; cependant, à mesure que les techniques de phalloplastie continuent de s'améliorer, les demandes de phalloplastie ont augmenté.
Les complications chirurgicales sont fréquentes, notamment pour les procédures qui comportent l'extension de l'urètre dans le néophallus. Ces complications peuvent comprendre des infections urinaires, des fistules, des sténoses urétrales ou une déviation du flux urinaire.
Individus non binaires et autres individus de genres divers
Dans les établissements de soins, les personnes non binaires sont moins susceptibles de fournir volontairement des informations sur leur identité de genre que les patients transgenres; beaucoup ont eu des expériences négatives avec les professionnels de santé qui tentent de les traiter comme s'ils se trouvaient dans un spectre linéaire d'identité de genre (modèle binaire), ce qui est habituellement en contradiction avec la perception du soi par les patients (17).
Certaines personnes non binaires recherchent des traitements médicaux et/ou chirurgicaux affirmant leur sexe pour soulager leur dysphorie de genre ou les symptômes d'incongruence associés à une détresse ou à une altération fonctionnelle. Les objectifs du traitement doivent être bien compris et les limites des traitements doivent être clairement indiquées. Par exemple, un patient non binaire à qui un sexe masculin a été attribué à la naissance peut souhaiter obtenir une plus grande satisfaction corporelle (p. ex., modifications souhaitées de la peau, de la croissance des cheveux, de la distribution des graisses) par l'utilisation d'œstrogènes, mais ne souhaite pas développer de seins. Ces objectifs peuvent être incompatibles avec les mécanismes d'action des traitements hormonaux d'affirmation du genre. Les données sur les résultats à long terme font défaut concernant les traitements médicaux et chirurgicaux dans les populations non binaires.
Enfin, certains individus à qui a été assigné un sexe masculin à la naissance s'identifient comme des eunuques et souhaitent vivre sans être sous l'influence masculinisante de la testostérone et sans la présence de leur pénis et/ou de leurs testicules (18). De nombreux individus qui s'identifient comme eunuques ne se décrivent pas comme transgenres et se considèrent comme ayant une identité de genre distincte comme eunuques. Les eunuques peuvent rechercher des interventions médicales et chirurgicales pour éliminer les effets masculinisants de la testostérone, dont l'orchidectomie (1, 19)
Dysphorie de genre chez l'enfant et l'adolescent
Le traitement psychosocial des enfants prépubères diagnostiqués comme ayant une dysphorie de genre reste controversé. Les informations et les lignes directrices concernant les traitements psychosociaux, dont la transition sociale, sont examinées dans les Standards of Care de la World Professional Association for Transgender Health (WPATH), version 8 (1). Aucune directive ou norme n'approuve ou ne recommande l'utilisation d'interventions hormonales (bloqueurs de la puberté ou hormones affirmant le genre) ou de chirurgies affirmant le genre chez les enfants prépubères qui ont un diagnostic d'incongruence ou de dysphorie de genre, malgré certains rapports médiatiques contraires (1, 20). Les soins médicaux des enfants et des adolescents transgenres sont souvent fournis dans un centre médical universitaire dans des cliniques spécialisées par une équipe multidisciplinaire. De par la loi, certains États aux États-Unis et certains autres pays limitent ou interdisent les interventions médicales chez les enfants ou adolescents atteints de dysphorie de genre.
La majorité des enfants qui ont des comportements incompatibles avec le genre n'ont pas de diagnostic de dysphorie ou d'incongruence de genre et ne persistent pas à l'adolescence ou à l'âge adulte avec une identité transgenre. Chez les jeunes enfants chez qui on a diagnostiqué une dysphorie de genre, à ce stade, il n'est pas possible de prédire de manière fiable si ces symptômes continueront à l'âge adulte (21, 22).
Bien qu'il n'y ait pas de consensus clinique sur le traitement des enfants prépubères atteints de dysphorie de genre, il est reconnu que les tentatives de forcer l'enfant à accepter le rôle de genre attribué à la naissance peuvent être traumatiques et infructueuses (23). Par conséquent, la modalité de traitement prédominante est le soutien psychologique et la psychoéducation des enfants et de leurs parents, en utilisant un modèle affirmatif de genre par opposition à un modèle pathologisant du genre l (1). Cette approche affirmative soutient l'enfant dans son genre exprimé, incluant parfois un ou plusieurs aspects de la transition sociale avant la puberté.
Il y a eu une augmentation substantielle du nombre d'adolescents à qui a été assigné un sexe féminin à la naissance et qui se présentent pour évaluation et soins cliniques au cours de la dernière décennie dans de nombreux pays occidentaux; ils sont désormais plus nombreux que les adolescents à qui a été assigné un sexe masculin à la naissance et qui recherchent des soins, et ce dans la plupart des cliniques (24).
Au début de l'adolescence, les agents bloquant la puberté sont plus couramment utilisés sur la base des recherches menées depuis les années 2000. Des médicaments tels que le leuprolide (agonistes des hormones de libération des gonadotrophines) empêchent la production de testostérone et d'œstrogènes, "bloquant" ainsi la progression de la puberté. Ces médicaments peuvent être administrés au stade II de Tanner du développement, ce qui permet un temps supplémentaire pour l'évaluation des jeunes souffrant de dysphorie de genre avant les modifications pubertaires permanentes (25). (Voir Endocrine Society Guidelines, 2017.)
Si un adolescent dysphorique de genre souhaite poursuivre la transition vers un autre sexe et chez qui des soins de transition supplémentaires sont indiqués, les agents bloqueurs de la puberté peuvent être arrêtés et un traitement hormonal d'affirmation du genre peut être administré, permettant une puberté congruente avec leur genre, bien qu'elle soit retardée par rapport à la plupart de leurs pairs. Ces traitements ne sont proposés qu'après évaluation par des médecins spécialisés dans le diagnostic et la prise en charge de la dysphorie de genre chez l'adolescent; ceci est habituellement effectué avec le consentement des parents/tuteurs et l'assentiment des adolescents (s'ils sont mineurs dans une juridiction donnée). Comme indiqué ci-dessus, les techniques de préservation de la fertilité doivent être discutées avant le début de toute intervention hormonale ou chirurgicale.
Points clés
Transgenre est un terme qui se réfère à des personnes ayant des identités de genre qui diffèrent du sexe qui leur a été assigné à la naissance; certains individus s'identifient comme non binaires, une catégorie d'identité de genre qui est vécue comme hors du concept de binaire masculin-féminin.
Seule une minorité de sujets qui s'identifient comme transgenres, de genres divers, ou non binaire répondent aux critères du diagnostic de dysphorie de genre.
Diagnostiquer la dysphorie de genre uniquement lorsque la détresse et/ou la déficience fonctionnelle associées à une incongruence de genre sont importantes et persistent ≥ 6 mois.
Lorsque le traitement est nécessaire, il vise à soulager la détresse des patients et à les aider à s'adapter plutôt qu'à essayer de changer leur identité de genre.
Le traitement des enfants prépubères diagnostiqués comme ayant une dysphorie de genre ne comprend pas l'utilisation de médicaments hormonaux ou de chirurgies.
