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Trouble de stress post-traumatique

Par

John W. Barnhill

, MD, Weill Cornell Medical College and New York Presbyterian Hospital

Dernière révision totale avr. 2020| Dernière modification du contenu avr. 2020
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Le trouble de stress post-traumatique se manifeste par des souvenirs récurrents et intrusifs d'un événement traumatique insupportable; les souvenirs durent > 1 mois et commencent dans les 6 mois de l'événement. La physiopathologie du trouble est mal connue. La symptomatologie comprend également une conduite d'évitement des stimuli associés à l'événement traumatisant, des cauchemars et des flash-back. Le diagnostic repose sur l'anamnèse. Le traitement comporte une thérapie par exposition et un traitement médicamenteux.

Lorsque des événements terribles surviennent, de nombreuses personnes sont durablement touchées; chez certains d'entre eux, les effets sont si persistants et sévères qu'ils ont des conséquences pathologiques et constituent un trouble. Généralement, les événements qui sont susceptibles de susciter un trouble de stress post-traumatique sont ceux qui associent des sentiments de peur, d'impuissance ou d'horreur. Ces événements peuvent être vécus directement (p. ex., comme une blessure grave ou une menace de mort) ou indirectement (p. ex., voir d'autres personnes blessées sérieusement, tuées ou menacées de mort; prendre connaissance d'événements qui ont touché des membres de la famille ou des amis proches). Une situation de combat, une agression sexuelle ou les catastrophes naturelles ou artificielles sont des causes fréquentes de trouble de stress post-traumatique.

La prévalence-vie entière avoisine 9% et la prévalence sur 12 mois est d'environ 4%.

Symptomatologie

Les symptômes du trouble de stress post-traumatique peuvent être subdivisés en catégories: intrusions, évitement, altérations négatives de la cognition et de l'humeur, altérations de l'excitation et de la réactivité. Le plus souvent, le patient présente des souvenirs fréquents et indésirables durant lesquels il revit l'événement déclenchant. Les cauchemars relatifs à l'événement sont fréquents.

Les états dissociatifs transitoires du réveil, dans lesquels les événements sont à nouveau vécus comme s'ils étaient en train de se produire (" flash-back ") sont beaucoup moins fréquents, poussant parfois les patients à réagir comme dans la situation d'origine (p. ex., des bruits assourdissants comme un feu d'artifice pourraient déclencher un flash-back sur une situation de combat, qui peut pousser le patient à chercher un abri ou à se prostrer afin de se protéger).

Le patient évite les stimuli associés au traumatisme et se sent souvent émotionnellement peu réactif avec une perte d'intérêt au cours de ses activités journalières.

Parfois, les symptômes représentent une continuation du trouble de stress aigu, ou bien ils peuvent se produire séparément et commencer jusqu'à 6 mois après le traumatisme. Parfois, la pleine expression des symptômes est retardée, elle apparaît plusieurs mois ou même plusieurs années après l'événement traumatisant.

La dépression, les autres troubles anxieux et l'abus de substances sont fréquents chez le patient présentant un trouble de stress post-traumatique chronique.

En plus d'une anxiété traumatique spécifique, le patient peut se sentir coupable du fait de ses réactions au cours de l'événement ou parce qu'il a survécu alors que ce n'est pas le cas de tout le monde.

Diagnostic

  • Critères cliniques

Le diagnostic est clinique et basé sur les critères du Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5).

Pour répondre aux critères diagnostiques, les patients doivent avoir été exposés directement ou indirectement à un événement traumatique et avoir des symptômes de chacune des catégories suivantes pour une période ≥ 1 mois.

Symptômes d'intrusion (≥ 1 des suivants):

  • Avoir des souvenirs récurrents, involontaires, intrusifs, perturbants

  • Avoir des rêves inquiétants récurrents (p. ex., des cauchemars) de l'événement

  • Agir ou souffrir comme si l'événement se déroulait de nouveau, cela va des flash-backs à une totale perte de conscience de l'environnement présent

  • Avec un sentiment intense de détresse psychologique ou physiologique quand on lui rappelle l'événement (p. ex., lors de la date anniversaire ou lorsqu'il entend des sons similaires à ceux entendus pendant l'événement)

Symptômes d'évitement (≥ 1 des suivants):

  • En évitant les pensées, les sentiments ou souvenirs associés à l'événement

  • En évitant des activités, des lieux, des conversations ou des personnes qui déclenchent des souvenirs de l'événement

Effets négatifs sur les capacités intellectuelles et l'humeur (≥ 2 des suivants):

  • Perte du souvenir d'éléments importants de l'événement (amnésie dissociative)

  • Croyances ou attentes négatives tenaces et exagérées à propos de soi, des autres, ou sur le monde

  • Idées déformées persistantes sur la cause ou les conséquences du traumatisme qui conduisent à s'accuser soi-même ou les autres

  • État émotionnel négatif persistant (p. ex., peur, horreur, colère, culpabilité, honte)

  • Diminution marquée de l'intérêt ou de la participation à des activités importantes

  • Sentiment de détachement ou d'éloignement des autres

  • Incapacité persistante à vivre des émotions positives (p. ex., le bonheur, la satisfaction, des sentiments tendres)

Une excitation et une réactivité altérée (≥ 2 de ce qui suit):

  • Difficultés d'endormissement

  • Irritabilité ou accès de colère

  • Comportement imprudent ou autodestructeur

  • Difficultés de concentration

  • Augmentation de la réponse en sursaut

  • Hyper vigilance

En outre, les manifestations doivent causer une détresse importante ou entraver significativement leur fonctionnement social ou professionnel et ne pas être attribuable aux effets physiologiques d'une substance ou d'un autre trouble médical.

Traitement

  • Prendre soin de soi (voir plus haut)

  • Psychothérapie

  • Traitement médicamenteux (p. ex., par inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine [ISRS])

Une grande variété de psychothérapies a été utilisée avec succès pour traiter le trouble de stress post-traumatique. Des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine ou un autre traitement médicamenteux sont également souvent utilisés.

Non traité, le trouble de stress post-traumatique chronique diminue d'intensité sans disparaître; néanmoins, certains patients restent gravement handicapés.

La première forme de psychothérapie utilisée, la thérapie par exposition, comporte l'exposition à des situations que le patient évite parce qu'elles peuvent déclencher la reviviscence du traumatisme. L'exposition répétée en imagination, à des représentations relatives à l'expérience traumatique réduit habituellement la souffrance, après une augmentation initiale du sentiment de malaise.

La désensibilisation par les mouvements oculaires est une forme de thérapie d'exposition. Dans cette thérapie, les patients sont invités à suivre le doigt du thérapeute qui bouge pendant qu'ils imaginent être exposés au traumatisme.

Arrêter certains rituels, tels que les lavages excessifs pour se sentir propre après une agression sexuelle, peut également être utile.

Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine peuvent réduire l'anxiété et/ou la dépression. La prazosine semble réduire cauchemars. Les stabilisateurs de l'humeur et les antipsychotiques atypiques sont parfois prescrits, mais leur utilisation est très peu encouragée.

L'anxiété est souvent intense, la psychothérapie de soutien joue un rôle important. Les thérapeutes doivent avoir une attitude ouverte, empathique et compréhensive, en reconnaissant et prenant en compte la douleur morale du patient et la réalité du traumatisme. Au début du traitement, de nombreux patients doivent apprendre à se détendre et à contrôler leur anxiété (p. ex., par la pleine conscience, des exercices de respiration, le yoga) avant de pouvoir tolérer une exposition à l'objet du traitement du trouble de stress post-traumatique.

Destinée aux survivants se sentant coupables, une psychothérapie avec pour objectif d'aider les patients à comprendre et modifier leurs attitudes autocritiques, peut s'avérer utile.

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