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Trouble de la personnalité limite (borderline)

Par

Mark Zimmerman

, MD, Rhode Island Hospital

Dernière révision totale mai 2021| Dernière modification du contenu mai 2021
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Le trouble de la personnalité limite (borderline) se caractérise par une tendance constante à l'instabilité et l'hypersensibilité dans les relations interpersonnelles, l'instabilité au niveau de l'image de soi, des fluctuations d'humeur extrêmes, et l'impulsivité. Le diagnostic repose sur les critères cliniques. Le traitement repose sur la psychothérapie et les médicaments.

Les patients présentant un trouble de la personnalité limite (borderline) ne supportent pas la solitude; ils font des efforts désespérés pour éviter l'abandon et génèrent des crises: ils font p. ex., des tentatives de suicide Comportement suicidaire Le suicide est la mort causée par un acte autolésionnel intentionnel conçu pour être mortel. Le comportement suicidaire englobe un éventail de comportements allant de... en apprendre davantage pour qu'on vienne à leur secours et que l'on prenne soin d'eux.

La prévalence rapportée du trouble de la personnalité limite aux États-Unis varie. La prévalence médiane estimée est de 1,6% mais peut atteindre 5,9%. Chez les patients hospitalisés pour des troubles de santé mentale, la prévalence est d'environ 20%. Environ 75% des patients présentant cette maladie sont des femmes, mais dans la population générale des États-Unis, le rapport hommes-femmes est de 1:1.

Les comorbidités sont complexes. Le patient présente souvent d'autres troubles, en particulier une dépression Troubles dépressifs Les troubles dépressifs sont caractérisés par une tristesse suffisamment sévère ou persistante pour perturber le fonctionnement quotidien et souvent par une diminution... en apprendre davantage , des troubles anxieux Revue générale des troubles anxieux Tout le monde connaît périodiquement la peur et l'anxiété. La peur est une réponse émotionnelle, physique et comportementale à une menace extérieure immédiatement reconnaissable (p. ex., un... en apprendre davantage (p. ex., troubles paniques) et des troubles de stress post-traumatique Trouble de stress post-traumatique Le trouble de stress post-traumatique se manifeste par des souvenirs récurrents et intrusifs d'un événement traumatique insupportable; les souvenirs durent > 1 mois et... en apprendre davantage , ainsi que des troubles du comportement alimentaire Introduction aux troubles du comportement alimentaire Les troubles du comportement alimentaire impliquent des troubles persistants de l'alimentation ou du comportement liés à l'alimentation qui Altèrent la consommation ou l'absorption des aliments... en apprendre davantage et des troubles de toxicomanie Revue générale des troubles liés aux substances Les troubles liés à une substance concernent des médicaments qui activent directement le système de récompense du cerveau. L'activation du système de récompense provoque des sentiments de plaisir... en apprendre davantage .

Étiologie du trouble de la personnalité limite (borderline)

Les stress vécus dans la petite enfance peuvent contribuer au développement d'un trouble de la personnalité limite (borderline). Une anamnèse de sévices physiques et sexuels, de négligence, de séparation des parents, et/ou de perte d'un parent au cours de l'enfance est fréquente chez les patients souffrant d'un trouble de la personnalité limite.

Certaines personnes peuvent avoir une tendance génétique à des réponses pathologiques aux stress de la vie courante et le trouble de la personnalité limite (borderline) semble clairement avoir une composante héréditaire. Les parents au premier degré de patients présentant un trouble de la personnalité limite (borderline) sont 5 fois plus susceptibles de présenter le trouble que la population générale.

Les perturbations des fonctions de régulation du système cérébral et du système des neuropeptides peuvent également jouer un rôle, mais elles ne sont pas présentes chez tous les patients présentant un trouble de la personnalité limite (borderline).

Symptomatologie du trouble de la personnalité limite (borderline)

Lorsque les patients présentant un trouble de la personnalité limite (borderline) sentent qu'ils sont abandonnés ou négligés, ils ressentent une peur ou une colère intense. Par exemple, ils peuvent paniquer ou devenir furieux quand quelqu'un d'important pour eux est en retard de quelques minutes ou annule un engagement. Selon eux, cet abandon signifie qu'ils sont mauvais. Ils ont peur d'être abandonnés en partie parce qu'ils ne veulent pas être seuls.

Ces patients ont tendance à changer brusquement et de façon spectaculaire leur point de vue sur les autres. Ils peuvent idéaliser un soignant ou un amant potentiels au début de la relation, exiger de passer beaucoup de temps ensemble et de tout partager. Ils peuvent brutalement penser que la personne ne se soucie pas assez d'eux et être déçus; ils peuvent alors rabaisser la personne ou être en colère contre elle. Ce passage de l'idéalisation à la dévaluation reflète une pensée manichéenne (fractionnement, polarisation du bien et du mal).

Les patients présentant un trouble de la personnalité limite (borderline) peuvent ressentir de l'empathie pour une personne et prendre soin d'elle, mais seulement s'ils sentent qu'une autre personne sera là pour eux dès qu'ils en auront besoin.

Les patients présentant ce trouble ont des difficultés à contrôler leur colère et éprouvent souvent une colère inappropriée et intense. Ils peuvent exprimer leur colère de façon sarcastique et mordante, avec amertume ou en utilisant des diatribes virulentes, leur colère est souvent dirigée vers leur soignant ou leur conjoint qu'ils accusent de négligence ou d'abandon. Après s'être emportés, ils se sentent souvent honteux et coupables, ce qui renforce leur sentiment d'être mauvais.

Les patients présentant un trouble de la personnalité limite (borderline) peuvent aussi changer brusquement et radicalement l'image qu'ils ont d'eux-mêmes, p. ex., en changeant brusquement leurs objectifs, leurs valeurs, leurs opinions, leur carrière ou leurs amis. Ils peuvent être en demande à un moment et se mettre en colère la minute suivante car ils se sentent maltraités. Bien qu'ils se voient généralement comme mauvais, ils ont parfois l'impression qu'ils n'existent pas du tout, p. ex., quand ils n'ont pas quelqu'un qui se soucie d'eux. Ils se sentent souvent vides à l'intérieur.

Les changements d'humeur (p. ex., dysphorie intense, irritabilité, anxiété) ne durent généralement que quelques heures et rarement plus de quelques jours; ils peuvent refléter une extrême sensibilité aux stress interpersonnels chez les patients souffrant d'un trouble de la personnalité limite.

Les patients présentant un trouble de la personnalité limite (borderline) se sabotent souvent quand ils sont sur le point d'atteindre un but. Par exemple, ils peuvent abandonner l'école juste avant l'obtention du diplôme, ou ruiner une relation prometteuse.

L'impulsivité menant à l'automutilation est fréquente. Ces patients peuvent s'adonner au jeu, se livrer à des rapports sexuels non protégés, présenter une frénésie alimentaire, conduire imprudemment, abuser de substances ou dépenser sans compter. Les comportements suicidaires Comportement suicidaire Le suicide est la mort causée par un acte autolésionnel intentionnel conçu pour être mortel. Le comportement suicidaire englobe un éventail de comportements allant de... en apprendre davantage , les gestes et les menaces et l'auto-mutilation Automutilation non suicidaire L'automutilation non suicidaire est un acte auto-infligé qui provoque des douleurs ou des lésions superficielles mais qui n'a pas pour but de causer la mort. Bien que les méthodes... en apprendre davantage (p. ex., se couper, se brûler) sont très fréquents. Même si bon nombre de ces actes autodestructeurs ne sont pas destinés à mettre fin à leur vie, le risque de suicide chez ces patients est 40 fois supérieur à celui de la population générale. Environ 8 à 10% de ces patients meurent par suicide. Ces actes autodestructeurs sont généralement déclenchés par le rejet, par le possible abandon ou la déception causés par un soignant ou un amant. Les patients peuvent s'automutiler pour compenser leur mal-être pour réaffirmer leur capacité à ressentir pendant un épisode dissociatif Revue générale des troubles dissociatifs Tout le monde peut parfois connaître une défaillance de l'intégration normale et automatique des souvenirs, des perceptions, de l'identité et de la conscience. Par exemple, certaines personnes... en apprendre davantage ou pour mitiger des émotions douloureuses.

Les épisodes dissociatifs, les pensées paranoïaques, et parfois des symptômes psychotiques comme (p. ex., hallucinations, idées de référence) peuvent être déclenchées par un stress extrême, habituellement peur de l'abandon, qu'elle soit réelle ou imaginaire. Ces symptômes sont temporaires et ne sont généralement pas suffisamment graves pour être considérés comme un trouble distinct.

Les symptômes diminuent chez la plupart des patients; le taux de rechute est faible. Cependant, l'état fonctionnel ne s'améliore généralement autant que les symptômes.

Diagnostic du trouble de la personnalité limite (borderline)

  • Critères cliniques (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition [DSM-5])

Pour diagnostiquer un trouble de la personnalité limite, le patient doit avoir

  • Une tendance persistante à des relations, une image de soi, et des émotions instables (c'est-à-dire, une dysrégulation émotionnelle) et à une impulsivité prononcée

Cette tendance persistante est illustrée par 5 des éléments suivants:

En outre, les symptômes doivent avoir débuté au début de l'âge adulte, mais ils peuvent survenir au cours de l'adolescence.

Diagnostic différentiel

Le trouble de la personnalité limite (borderline) est le plus souvent diagnostiqué à tort par erreur comme

D'autres troubles de la personnalité se manifestent de la même façon.

Le diagnostic différentiel du trouble de la personnalité limite comprend également

De nombreux troubles qui font partie du diagnostic différentiel du trouble de la personnalité limite (borderline) coexistent avec lui.

Traitement de la dysplasie bronchopulmonaire

  • Psychothérapie

  • Médicaments

L'identification et le traitement des troubles coexistants est important pour un traitement efficace du trouble de la personnalité limite (borderline).

Psychothérapie

Le traitement principal du trouble de la personnalité limite (borderline) est la psychothérapie.

De nombreuses interventions psychothérapeutiques sont efficaces pour atténuer les comportements suicidaires, améliorer l'état de dépression et le fonctionnement chez les patients présentant ce trouble.

La thérapie cognitivo-comportementale est axée sur les troubles du contrôle émotionnel et le manque d'habiletés sociales. Elle comprend les éléments suivants:

  • La thérapie dialectique comportementale (une association de séances individuelles et de groupe avec des thérapeutes agissant comme coachs disponibles sur appel 24 heures/24)

  • Systems training for emotional predictability and problem solving (STEPPS)

STEPPS comprend des séances de groupe hebdomadaires pendant 20 semaines. Les patients acquièrent des compétences leur permettant de gérer leurs émotions, de remettre en question leurs attentes négatives et de mieux prendre soin d'eux-mêmes. Ils apprennent à se fixer des objectifs, à éviter les substances illicites et à améliorer leurs habitudes alimentaires, leurs habitudes de sommeil et leur activité physique. Les patients sont invités à identifier une équipe de soutien composée d'amis, de membres de leur famille et de professionnels de la santé disposés à les accompagner en cas de crise.

D'autres interventions sont axées sur les perturbations dans la façon dont les patients se voient et voient les autres sur le plan émotionnel. Ces interventions comprennent les modes suivants:

  • Traitement basé sur la mentalisation

  • Psychothérapie focalisée sur le transfert

  • Thérapie centrée sur les schémas

La mentalisation correspond à la capacité des sujets à réfléchir et à comprendre leur propre état d'esprit et l'état d'esprit des autres. On pense que la mentalisation peut être apprise grâce à un attachement puissant et sûr à l'aidant. Le traitement basé sur la mentalisation aide les patients à:

  • Réguler efficacement leurs émotions (p. ex., se calmer en cas de contrariété)

  • Comprendre comment ils contribuent à leurs problèmes et leurs difficultés avec les autres

  • Réfléchir sur et comprendre l'état d'esprit des autres

Cela les aide donc à établir des relations d'empathie et de compassion.

La psychothérapie focalisée sur le transfert est centrée sur l'interaction entre le patient et le thérapeute. Le thérapeute pose des questions et aide les patients à réfléchir à leurs réactions afin qu'ils puissent examiner les images exagérées, déformées et irréalistes qu'ils ont d'eux-mêmes pendant la session. Le moment actuel (p. ex., comment les patients interagissent avec leur thérapeute) est mis en exergue plutôt que le passé. Par exemple, quand un patient timide, calme devient soudain hostile et querelleur, le thérapeute peut se demander si le patient a remarqué un changement dans ses sentiments, et alors demander au patient de réfléchir à la façon dont le patient ressentait le thérapeute et se ressentait lui-même quand les choses ont changé. Le but est de

  • Permettre aux patients de développer un sentiment plus stable et réaliste d'eux-mêmes et des autres

  • Communiquer avec les autres d'une manière plus saine via le transfert au thérapeute

Le traitement centré sur les schémas est un traitement intégrant qui associe la thérapie cognitivo-comportementale, la théorie de l'attachement, les concepts psychodynamiques et les thérapies centrées sur les émotions. Il se concentre sur les façons inappropriées de penser, de ressentir, de se comporter et de s'adapter (appelés schémas) tout au long de la vie, sur les techniques de changement affectif et sur la relation thérapeutique, avec un reparentage limité. Les réparations limitées impliquent la création d'un lien sécurisé entre le patient et le thérapeute (dans les limites de la profession), ce qui permet au thérapeute d'aider le patient à faire l'expérience de ce que le patient a oublié pendant son enfance et qui a conduit à un comportement mésadapté.

Le but de la thérapie centrée sur les schémas est d'aider les patients à changer leurs schémas. Le traitement a 3 stades:

  • Bilan: identification des schémas

  • Sensibilisation: reconnaître les schémas quand ils surviennent dans la vie quotidienne

  • Changement de comportement: remplacement des pensées, des sentiments et des comportements négatifs par de plus sains

Certaines de ces interventions sont spécialisées et nécessitent une formation et une supervision spécialisées. Cependant, ce n'est pas le cas pour certaines interventions; une telle intervention, qui est conçue pour le médecin généraliste, est

  • La prise en charge psychiatrique générale (ou bonne)

Une prise en charge psychiatrique appropriée comprend une thérapie individuelle une fois/semaine, une psychoéducation sur le trouble de la personnalité limite et les objectifs et attentes du traitement, et parfois des médicaments. Il se concentre sur les réactions du patient aux facteurs de stress interpersonnels dans la vie quotidienne.

La psychothérapie de soutien est également utile. Le but est d'établir une relation affective avec le patient basée sur les encouragements et le soutien et ainsi l'aider à développer des mécanismes de défense sains, en particulier en ce qui concerne les relations interpersonnelles.

Médicaments

Les médicaments fonctionnent de façon optimale lorsqu'ils sont utilisés avec parcimonie et de façon systématique pour des symptômes spécifiques.

Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine Plusieurs classes de médicaments et plusieurs médicaments peuvent être utilisés pour traiter la dépression: Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine Modulateurs... en apprendre davantage sont généralement bien toléré; la possibilité d'une surdose mortelle est minime. Cependant, les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine sont peu efficaces dans la dépression et l'anxiété chez les patients présentant un trouble de la personnalité limite (borderline).

Les médicaments suivants peuvent être efficaces pour atténuer les symptômes du trouble de la personnalité limite (borderline):

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