Hypertrophie des végétations adénoïdes

Bien que les patients présentant une hypertrophie adénoïdienne puissent ne pas se plaindre de symptômes, ils présentent généralement une respiration buccale chronique (en raison d'une obstruction nasopharyngée) et une rhinolalie fermée. D'autres symptômes comprennent des ronflements, des troubles du sommeil, une halitose, des otites moyennes aiguës récidivantes, une surdité de transmission (secondaire à des otites moyennes récidivantes ou à des épanchements persistants de l'oreille moyenne).

Les enfants présentant une hypertrophie adénoïdienne significative peuvent parfois développer un faciès caractéristique, allongé verticalement (faciès adénoïdien), comprenant un palais ogival, un encombrement dentaire et une lèvre supérieure courte.

• Nasopharyngoscopie flexible

• Imagerie du cou de profil

Le diagnostic d'hypertrophie adénoïdienne est suspecté chez l'enfant et l'adolescent présentant des symptômes caractéristiques d'obstruction nasopharyngée (p. ex., respiration buccale, ronflement), des épanchements de l'oreille moyenne persistants, ou des otites moyennes aiguës récidivantes ou des rhinosinusites.

Chez un adolescent de sexe masculin, des symptômes et signes similaires à ceux de l'hypertrophie adénoïdienne peuvent résulter d'un angiofibrome nasopharyngé juvénile. Les enfants qui ont une insuffisance vélopharyngée (p. ex., en raison d'un syndrome vélocardiofacial) peuvent présenter une rhinolalie ouverte (c'est-à-dire comme si trop d'air s'échappait par le nez) qui doit être différenciée de la rhinolalie fermée (c'est-à-dire comme en cas de nez congestionné) de l'hypertrophie adénoïdienne (voir Diagnostic différentiel).

L'examen clinique de référence du nasopharynx est la nasopharyngoscopie flexible. L'enregistrement du sommeil, souvent utilisé pour documenter le ronflement, n'est pas aussi précis ou spécifique. La polysomnographie (étude du sommeil) peut aider à définir la sévérité de toute perturbation du sommeil ou apnée obstructive du sommeil due à une obstruction chronique; le degré de sévérité de l'apnée obstructive du sommeil peut être classé selon l'index d'apnées-hypopnées (IAH) en léger, modéré et sévère (1).

La radiographie cervicale de profil est utile pour évaluer la taille des végétations adénoïdes, en particulier lorsqu'un enfant ne peut pas tolérer un examen endoscopique. Associée à l'évaluation clinique, la radiographie cervicale de profil offre une sensibilité et une spécificité élevées pour évaluer le degré d'hypertrophie adénoïdienne (2). La TDM ou l'IRM peuvent être envisagées chez l'enfant en cas de forte suspicion d'angiofibrome ou de cancer.

Hypertrophie des végétations adénoïdes (radiographie)

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Cette radiographie montre de volumineuses végétations adénoïdes (étoile blanche) provoquant un rétrécissement des voies respiratoires (étoile noire).

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• Prise en charge médicale

• Parfois une prise en charge chirurgicale (p. ex., adénoïdectomie)

• Traitement de l'étiologie sous-jacente

Le traitement de l'hypertrophie adénoïdienne comprend des approches médicales et chirurgicales. Le choix de l'approche dépend de la sévérité des symptômes (c.-à-d. le degré d'hypertrophie), de la présence de complications et de l'âge du patient. Les approches thérapeutiques doivent également prendre en considération l'étiologie sous-jacente associée.

La prise en charge médicale repose principalement sur les glucocorticoïdes intranasaux, dont l'efficacité dans l'hypertrophie adénoïdienne a été démontrée (1, 2). L'utilisation de glucocorticoïdes intranasaux et d'antihistaminiques est associée à une réduction du recours à la chirurgie chez certains patients (3). Ces agents sont également bénéfiques dans le traitement de l'allergie sous-jacente associée (p. ex., rhinite allergique), de la sinusite et des polypes nasaux. Des données limitées suggèrent que les antagonistes des leucotriènes (principalement le montélukast) peuvent améliorer les symptômes (p. ex., respiration buccale, ronflement) liés à l'hypertrophie adénoïdienne; les mises en garde encadrées pertinentes doivent être discutées avec les patients et les aidants avant d'initier le traitement (4).

L'ablation chirurgicale des végétations adénoïdes (adénoïdectomie) est généralement réalisée en cas d'apnée obstructive du sommeil, de croissance dentofaciale anormale (due à une malocclusion), ou en cas de suspicion de malignité (5). L'adénoïdectomie peut être réalisée avec ou sans amygdalectomie et pose d'aérateurs transtympaniques. Par exemple, chez l'enfant présentant des épanchements de l'oreille moyenne persistants ou une otite moyenne récidivante, l'adénoïdectomie est souvent effectuée en même temps que la pose d'aérateurs transtympaniques pour limiter la récidive (6). Si les enfants ont > 4 ans et nécessitent des aérateurs transtympaniques, notamment lorsqu'ils sont posés de façon répétée (p. ex., pour une otite séreuse), l'adénoïdectomie est souvent réalisée en même temps que la pose des aérateurs (7). L'adéno-amygdalectomie est également recommandée chez les jeunes enfants qui présentent une amygdalite récidivante ou des abcès péri-amygdaliens. Bien qu'elle nécessite une anesthésie générale, l'adénoïdectomie peut habituellement être effectuée en ambulatoire avec une récupération en 48 à 72 h.

L'adénoïdectomie est contre-indiquée en cas d'insuffisance vélopharyngée, qui peut être associée à une fente palatine sous-muqueuse et à une luette bifide, car l'adénoïdectomie peut déclencher ou aggraver une vocalisation hypernasale.

L'adénoïdectomie est généralement considérée comme une intervention chirurgicale sûre, avec un faible risque de complications postopératoires (dont l'hémorragie) et de mortalité (8).

Une infection bactérienne sous-jacente (adénoïdite se manifestant par une halitose) doit être traitée par des antibiotiques. Si une apnée obstructive du sommeil est mise en évidence par polysomnographie, une prise en charge médicale ou le recours à des dispositifs de pression positive à deux niveaux (BiPAP) ou de pression positive continue (PPC) à domicile peut s'avérer nécessaire.