Ulcère cornéen

Les ulcères cornéens ont de nombreuses causes (voir tableau Causes d'ulcères cornéens). La kératite herpétique est discutée séparément.

Les ulcères bactériens sont le plus souvent dus au port de lentilles de contact et sont rarement dus à une infection secondaire par abrasion traumatique ou à une kératite à herpes simplex. La réponse au traitement dépend principalement de l'espèce bactérienne et l'ulcère peut être particulièrement réfractaire au traitement.

L'évolution temporelle des ulcères est variable. Les abcès amibiens à Acanthamoeba (également les plus souvent dus à une exposition des lentilles de contact à de l'eau contaminée) et fongiques (le plus souvent liés à des traumatismes avec des végétaux) sont de diagnostic plus difficile, alors que les abcès à Pseudomonas aeruginosa (observés le plus souvent chez les porteurs de lentilles de contact) sont d'évolution rapide et peuvent entraîner une nécrose cornéenne profonde et étendue. Les lentilles de contact non retirées pendant la nuit ou mal entretenues représentent la première cause d'abcès et d'ulcères cornéens (voir Lentilles de contact: soins et complications).

Les ulcères sont caractérisés par l'existence de lésions de l'épithélium cornéen avec inflammation sous-jacente, et pouvant évoluer jusqu'à la perforation du stroma cornéen. Les ulcères de cornée cicatrisent par la formation d'une fibrose tissulaire, responsable d'opacification de la cornée et de baisse de l'acuité visuelle si celle-ci intéresse l'axe visuel. Une uvéite, une perforation de la cornée avec hernie de l'iris, du pus dans la chambre antérieure (hypopion), une panophtalmie et la destruction de l'œil peuvent survenir en l'absence de traitement et, parfois, même avec les meilleurs traitements disponibles, en particulier si le traitement est retardé. Le risque de complications graves est majeur dans les ulcères profonds et très creusants, et en cas d'anesthésie cornéenne associée.

Les premiers symptômes (douleurs, hyperhémie conjonctivale, sensation de corps étranger, photophobie, larmoiement) peuvent être discrets.

L'ulcération cornéenne débute par une desépithélialisation localisée, colorée par la fluorescéine et entourée d'une opacité superficielle grisâtre (représentant un infiltrat). En évoluant vers la suppuration et la nécrose, l'ulcère forme une cavité excavée. Un cercle péri-kératique marqué est fréquent. La plupart des ulcères graves peuvent s'étendre dans la cornée en largeur et/ou en profondeur. En outre, dans ces cas, un hypopyon (globules blancs en couches dans la chambre antérieure) peut se produire. Dans les formes chroniques, des néovaisseaux peuvent se développer à partir du limbe (néovascularisation cornéenne).

Ulcère cornéen

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Les abcès cornéens amibiens à Acanthamoeba sont extrêmement douloureux. Ils peuvent se présenter comme des défects transitoires de l'épithélium cornéen et des infiltrats multiples du stroma cornéen pouvant évoluer vers un grand infiltrat annulaire. Les abcès cornéens mycotiques sont plus chroniques et insidieux que les abcès bactériens. Ils sont le siège d'un infiltrat dense, parfois associé à de multiples petits îlots d'infiltrats périphériques (lésions satellites). Les ulcères dendritiques sont caractéristiques de la kératite à herpes simplex.

• Examen à la lampe à fente

Kératite épithéliale herpétique (kératite dendritique)

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DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Le diagnostic est posé par l'examen à la lampe à fente; un infiltrat cornéen avec un défect épithélial sus-jacent qui se colore à la fluorescéine permet le diagnostique. Tous les ulcères de taille significative doivent être mis en culture après un prélèvement par grattage avec une lame jetable #15, une spatule stérile en platine ou des pinces de bijoutier (typiquement pratiqué par un ophtalmologiste). L'examen bactériologique de ce produit de grattage peut mettre en évidence Acanthamoeba.

• Initialement, antibiothérapie topique empirique à large spectre

• Antibiotiques plus spécifiques adaptés au germe retrouvé et à l'antibiogramme après les résultats

Le traitement des ulcères de la cornée, quelle qu'en soit la cause, commence par la moxifloxacine à 0,5% ou la gatifloxacine à 0,3 à 0,5% pour les petits ulcères et par des gouttes antibiotiques à forte concentration (plus élevée que la concentration habituelle), comme la tobramycine 15 mg/mL et la céfazoline 50 mg/mL, dans le cas d'ulcères plus importants, en particulier ceux qui sont proches du centre de la cornée. Une instillation fréquente (p. ex., toutes les 15 min pour un total de 4 doses, suivies de toutes les heures pendant 24 heures) est nécessaire les premiers temps. L'occlusion est contre-indiquée car elle crée un environnement chaud et stagnant propice à la prolifération bactérienne et parce qu'elle empêche l'instillation des collyres.

L'herpes simplex est traité par la trifluridine à 1%, 1 goutte toutes les 2 heures pendant la période de veille jusqu'à un total de 9 fois/jour ou par du ganciclovir à 0,15% en gel, 1 goutte, 5 fois/jour pendant la période de veille. Les collyres sont préférés, mais si les patients ne peuvent pas recevoir des gouttes de manière fiable ou si collyres ne sont pas disponibles, des médicaments oraux tels que le valacyclovir 1000 mg par voie orale 2 fois/jour ou l'acyclovir 400 mg par voie orale 3 à 5 fois/jour (ou 3 fois/jour en cas de kératite à herpes simplex récidivante) pendant environ 14 jours peut être utilisée.

Les infections fongiques sont traitées par des collyres antifongiques topiques, telles que la natamycine à 5% (médicament de choix pour les champignons filamenteux, p. ex., Fusarium), l'amphotéricine B 0,15% (médicament de choix pour les levures, p. ex., Candida), ou parfois voriconazole 1% (qui est moins efficace mais a le spectre le plus large). Tous sont dosés initialement à 1 goutte toutes les heures pendant la journée et toutes les 2 heures pendant la nuit. Les infections profondes peuvent nécessiter d'ajouter du voriconazole 400 mg 2 fois/jour pour 2 doses puis 200 mg 2 fois/jour, du kétoconazole 400 mg 1 fois/jour, du fluconazole 400 mg 1 fois puis 200 mg 1 fois/jour, ou de l'itraconazole 400 mg 1 fois puis 200 mg 1 fois/jour.

Si Acanthamoeba est identifié, le traitement peut comprendre de la propamidine topique 0,1%, la néomycine à 0,175% et le polyhexaméthylène biguanide 0,02% ou la chlorhexidine à 0,02% complétée par du miconazole 1%, le clotrimazole à 1%, ou le kétoconazole oral 400 mg 1 fois/jour ou l'itraconazole 400 mg 1 fois, puis 200 mg 1 fois/jour. Les gouttes sont utilisées toutes les 1 à 2 heures jusqu'à l'obtention d'une amélioration clinique évidente, puis progressivement réduites à 4 fois/jour et continuées pendant plusieurs mois jusqu'à résolution de toute inflammation. Le polyhéxaméthylène biguanide et la chlorhexidine ne sont pas disponibles en collyre mais ils peuvent être préparés en pharmacie. La miltéfosine orale peut être utilisée dans les cas récalcitrants.

Le traitement de tous les ulcères peut également comporter un cycloplégique comme l'atropine à 1% ou la scopolamine à 0,25% 1 goutte 3 fois/jour, pour limiter les douleurs et prévenir la formation de synéchies postérieures. Dans les cas trop sévères, une détersion mécanique chirurgicale de la zone infectée voire même une kératoplastie transfixiante "à chaud" peuvent être nécessaires en dernier recours. Les patients qui peuvent avoir des difficultés à administrer des collyres à domicile ou qui ont de grands ulcères centraux ou réfractaires peuvent devoir être hospitalisés.

Les patients très sélectifs peuvent être traités de manière adjuvante par une goutte de corticostéroïde (p. ex., acétate de prednisolone à 1% 4 fois/jour pendant 1 semaine puis réduite sur 2 à 3 semaines). L'aspect final de la cicatrice et l'acuité visuelle finale ne sont pas améliorés par les corticostéroïdes topiques. Les corticostéroïdes topiques diminuent la douleur et la photophobie et accélèrent considérablement l'augmentation de l'acuité visuelle. Comme il y a un très faible risque d'aggravation de l'ulcère, l'ajout de corticostéroïdes topiques n'est indiqué que lorsqu'un patient a besoin de reprendre son fonctionnement normal (p. ex., travail, conduite, etc.) dès que possible. Un tel traitement ne doit être prescrit que par des ophtalmologistes et doit être réservé aux patients chez lesquels des données cliniques et microbiologiques indiquent une réponse favorable au traitement antimicrobien et qui peuvent être suivis de près.