La sclérite est une inflammation grave et parfois nécrosante qui menace la vision impliquant l'épisclère profonde et la sclère. Les symptômes sont une douleur modérée à forte, une rougeur de l'œil, un larmoiement et une photophobie. Le diagnostic est clinique. Le traitement repose sur les corticostéroïdes par voie générale et parfois d'autres immunosuppresseurs.
La sclérite est plus fréquente chez la femme de 30 à 50 ans (1), et beaucoup d'entre elles ont également une maladie rhumatologique systémique comme une polyarthrite rhumatoïde, un lupus érythémateux disséminé, une polyartérite noueuse, une granulomatose avec polyangéïte ou une polychondrite récidivante.
Quelques cas sont d'origine infectieuse. Environ la moitié des cas de sclérite n'ont pas de cause connue.
La sclérite peut affecter les segments antérieur et postérieur de la sclère, mais touche le plus souvent le segment antérieur. Elle peut être ultérieurement subdivisée en 3 sous-types: diffuse, nodulaire et nécrosante.
Référence générale
1. Galor A, Thorne JE. Scleritis and peripheral ulcerative keratitis. Rheum Dis Clin North Am. 2007;33(4):835-vii. doi:10.1016/j.rdc.2007.08.002
Symptomatologie de la sclérite
La sclérite provoque une douleur, souvent décrite comme une douleur profonde et lancinante, suffisamment forte pour perturber le sommeil et l'appétit. Une photophobie et un larmoiement peuvent survenir. Des lésions hyperhémiques se développent profondément sous la conjonctive bulbaire et apparaissent plus violacées que celles de l'épisclérite ou celles de la conjonctivite. La conjonctive palpébrale est normale.
L'aire impliquée peut être focale (souvent un des quadrants du globe) ou impliquer la totalité du globe (sclérite diffuse), et peut contenir un nodule surélevé (sclérite nodulaire) hyperhémique, œdémateux ou une aire non vascularisée (sclérite nécrosante).
La sclérite intermédiaire et la sclérite postérieure sont moins fréquentes et sont moins susceptibles de provoquer des yeux rouges, mais plus susceptibles de provoquer des corps flottants, un flou visuel ou une diminution de la vision.
© Springer Science+Business Media
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Dans les formes graves de sclérite nécrosante, une perforation du globe avec perte de l'œil peut survenir.
Une étude a montré qu'une maladie rhumatologique systémique se manifeste chez 8 à 25% des patients présentant une sclérite diffuse ou nodulaire et chez 86% de ceux qui sont atteints d'une sclérite nécrosante (1). La sclérite nécrosante, en cas de maladie rhumatologique systémique indique une vascularite systémique sous-jacente.
Les médecins doivent attentivement envisager la possibilité d'une infection en cas de sclérite nécrosante, car la sclérite infectieuse peut se manifester de la même façon et parce que l'infection peut compliquer la sclérite nécrosante.
Référence pour la symptomatologie
1. Bin Ismail MA, Lim RHF, Fang HM, et al. Ocular Autoimmune Systemic Inflammatory Infectious Study (OASIS)-report 4: analysis and outcome of scleritis in an East Asian population. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2017;7(1):6. doi:10.1186/s12348-017-0124-5
Diagnostic de la sclérite
Examen à la lampe à fente
Le diagnostic de sclérite est établi cliniquement et par l'examen à la lampe à fente, qui montre généralement une teinte violacée sclérale qui prend son origine dans la conjonctive.
Des frottis ou rarement des biopsies sont nécessaires pour confirmer la sclérite infectieuse.
Une TDM ou une échographie peuvent être nécessaires pour la sclérite postérieure.
Traitement de la sclérite
Médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) par voie orale pour les cas légers
Corticostéroïdes systémiques
Parfois, d'autres immunosuppresseurs
Rarement, les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont suffisants dans les cas bénins de sclérite. Les corticostéroïdes topiques (p. ex., acétate de prednisolone, fluorométholone) sont parfois utilisés en association avec des AINS mais ont une efficacité limitée pour traiter l'étiologie sous-jacente de la sclérite; ils peuvent toutefois réduire l'inflammation ou la congestion de la surface oculaire.
Le traitement initial est généralement un corticostéroïde systémique (p. ex., prednisone 1 à 2 mg/kg par voie orale 1 fois/jour pendant 7 jours, ensuite diminué de 10 mg chaque semaine selon la tolérance ou selon le tableau clinique) (1). Si l'inflammation récidive, un protocole prolongé de corticostéroïde par voie orale ou des doses en bolus de corticostéroïdes intraveineux (p. ex., méthylprednisolone 1000 mg IV par jour pendant 3 jours) peuvent être essayés.
Si les patients ont une réponse insuffisante aux corticostéroïdes à faible dose sur de longues périodes ou ont une sclérite nécrosante et une maladie rhumatologique systémique, un traitement immunosuppresseur systémique par cyclophosphamide, méthotrexate, mycophénolate mofétil, ou des agents biologiques (p. ex., rituximab, adalimumab) est indiqué, souvent en consultation avec un rhumatologue ou un ophtalmologiste qualifié.
Les greffes sclérales peuvent être indiquées en cas de menace de perforation (2).
En cas de suspicion de sclérite infectieuse, des antibiotiques à large spectre par voie topique et systémique doivent être administrés (3, 4).
Références pour le traitement
1. Daniel Diaz J, Sobol EK, Gritz DC. Treatment and management of scleral disorders. Surv Ophthalmol. 2016;61(6):702-717. doi:10.1016/j.survophthal.2016.06.002
2. Sainz de la Maza M, Tauber J, Foster CS. Scleral grafting for necrotizing scleritis. Ophthalmology. 1989;96(3):306-310. doi:10.1016/s0161-6420(89)32892-2
3. Yu J, Syed ZA, Rapuano CJ. Infectious Scleritis: Pathophysiology, Diagnosis, and Management. Eye Contact Lens. 2021;47(8):434-441. doi:10.1097/ICL.0000000000000813
4. Helm CJ, Holland GN, Webster RG Jr, Maloney RK, Mondino BJ. Combination intravenous ceftazidime and aminoglycosides in the treatment of pseudomonal scleritis. Ophthalmology. 1997;104(5):838-843. doi:10.1016/s0161-6420(97)30225-5
Pronostic de la sclérite
Le pronostic de la sclérite dépend de la gravité de la maladie. Les complications oculaires sont plus susceptibles de survenir chez les patients présentant une maladie plus sévère (p. ex., sclérite nécrosante, sclérite postérieure).
Une étude longitudinale sur 12 ans a montré que 16% des patients atteints de sclérite présentaient une diminution de l'acuité visuelle (1).
Référence pour le pronostic
1. Jabs DA, Mudun A, Dunn JP, Marsh MJ. Episcleritis and scleritis: clinical features and treatment results. Am J Ophthalmol. 2000;130(4):469-476. doi:10.1016/s0002-9394(00)00710-8
Points clés
La sclérite est une inflammation grave et parfois nécrosante qui menace la vision.
Les symptômes comprennent une douleur profonde; une photophobie et un larmoiement; et une rougeur focale ou diffuse de l'œil.
Le diagnostic est clinique et par examen à la lampe à fente.
La plupart des patients doivent recevoir des corticostéroïdes systémiques et/ou des immunosuppresseurs systémiques, souvent prescrits en consultation avec un rhumatologue.
Les greffes sclérales peuvent être indiquées en cas de menace de perforation.
