L'atrophie multisystémique est une affection neurodégénérative évolutive provoquant des troubles pyramidaux, cérébelleux, ainsi qu'une atteinte du système nerveux végétatif. Les symptômes comprennent l'hypotension orthostatique, la rétention urinaire, la constipation, l'ataxie, le parkinsonisme et l'instabilité posturale. Le diagnostic repose sur les signes cliniques et est soutenu par des examens tels que l'imagerie. Le traitement est symptomatique (p. ex., l'hypotension orthostatique est traitée par remplissage, port de vêtements compressifs et médicaments vasoconstricteurs).
(Voir aussi Revue générale du système nerveux végétatif.)
L'atrophie multisystémique touche autant les hommes que les femmes. L'âge moyen de début est de 53 ans; après l'apparition des symptômes, les patients survivent environ 10 ans (1, 2, 3).
Il existe 2 types d’; les types se distinguent par les symptômes initiaux prédominants:
Atrophie multisystémique-C: caractérisée par une ataxie cérébelleuse et une instabilité posturale (dysfonctionnement cérébelleux)
Atrophie multisystémique-P: semblable à la maladie de Parkinson mais souvent sans tremblement et symptômes parkinsoniens souvent insensibles à la lévodopa
Les deux types touchent le système nerveux végétatif. Bien que l'atrophie multisystémique commence par un type, des symptômes de l'autre type se développent fréquemment. Après environ 5 ans, les symptômes tendent à être similaires quel que soit le trouble apparu en premier.
Références générales
1. Krismer F, Fanciulli A, Meissner WG, Coon EA, Wenning GK. Multiple system atrophy: advances in pathophysiology, diagnosis, and treatment. Lancet Neurol 2024;23(12):1252-1266. doi:10.1016/S1474-4422(24)00396-X
2. Low PA, Reich SG, Jankovic J, et al. Natural history of multiple system atrophy in the USA: a prospective cohort study. Lancet Neurol 2015;14(7):710-719. doi:10.1016/S1474-4422(15)00058-7
3. Wenning GK, Geser F, Krismer F, et al. The natural history of multiple system atrophy: a prospective European cohort study. Lancet Neurol 2013;12(3):264-274. doi:10.1016/S1474-4422(12)70327-7
Étiologie de l'atrophie multisystémique
L'étiologie de l'atrophie multisystémique est inconnue, mais la dégénérescence neuronale survient dans plusieurs régions du cerveau; la zone et l'ampleur des lésions cellulaires déterminent les premiers symptômes. Un signe caractéristique est la présence de corps d'inclusion cytoplasmiques contenant de l'alpha-synucléine dans les cellules oligodendrogliales. La synucléine est une protéine cellulaire neuronale et gliale, qui peut former un agrégat de fibrilles insolubles et former des corps de Lewy ou des inclusions cytoplasmiques gliales.
L'atrophie multisystémique est une synucléinopathie (due à un dépôt de synucléine); la synucléine peut également s'accumuler chez les patients atteints de la maladie de Parkinson, d'insuffisance végétative pure, ou de démence à corps de Lewy.
Symptomatologie de l'atrophie multisystémique
Les premiers symptômes de l'atrophie multisystémique sont variables, mais ils comprennent une association de:
Parkinsonisme, partiellement ou non répondeur à la lévodopa
Ataxie cérébelleuse
Symptômes dus à une insuffisance du système nerveux végétatif
Symptômes parkinsoniens
Les symptômes parkinsoniens prédominent dans l'atrophie multisystémique (précédemment appelée dégénérescence nigrostriatale). Ils comprennent rigidité, bradykinésie, instabilité posturale et tremblements. Une dysarthrie avec voix aiguë et tendue est fréquente.
Contrairement à la maladie de Parkinson, l'atrophie multisystémique ne comprend habituellement pas de tremblements au repos ou de dyskinésie sévère et les symptômes répondent mal et passagèrement à la lévodopa.
Anomalies cérébelleuses
Les anomalies cérébelleuses prédominent dans l'AMS-C (atrophie multisystémique)-C (anciennement appelée atrophie olivopontocérébelleuse). Les symptômes comprennent une ataxie, une dysmétrie, une adiadococinésie (difficultés à effectuer rapidement des mouvements alternatifs), une mauvaise coordination et des mouvements oculaires anormaux.
Symptômes végétatifs
La défaillance végétative entraîne généralement une hypotension orthostatique (baisse symptomatique de pression artérielle lorsqu'une personne se tient debout, souvent avec syncope), une rétention urinaire, une incontinence urinaire, une constipation et un dysfonctionnement sexuel, incluant les troubles de l'érection chez l'homme.
D'autres symptômes végétatifs, qui peuvent survenir de façon précoce ou tardive, comprennent une hyposudation, des troubles respiratoires ou de la déglutition et une incontinence fécale.
Un trouble du comportement en sommeil paradoxal (ou sommeil REM pour Rapid eye movement, REM) (p. ex., le fait de parler ou des mouvements des muscles squelettiques pendant le sommeil paradoxal), un stridor respiratoire et une apnée du sommeil sont fréquents. Les patients sont souvent inconscients des symptômes liés au sommeil.
Les patients peuvent avoir une polyurie nocturne; les facteurs favorisants peuvent être une diminution du rythme circadien de l'argininevasopressine, l'hypertension de décubitus, et les traitements utilisés pour augmenter le volume sanguin.
Diagnostic de l'atrophie multisystémique
Anamnèse et examen physique pour confirmer l'insuffisance végétative plus syndrome parkinsonien ou symptômes cérébelleux qui répondent mal à la lévodopa
IRM du cerveau et éventuellement de la moelle épinière
Examens végétatifs
Le diagnostic d'atrophie multisystémique est suspecté cliniquement, en fonction de l'association d'une insuffisance neurovégétative et d'un syndrome parkinsonien ou de symptômes cérébelleux (1). Des symptômes similaires peuvent avoir pour origine la maladie de Parkinson, la démence à corps de Lewy, une atteinte végétative pure, des neuropathies végétatives, une paralysie supranucléaire progressive, des infarctus cérébraux multiples ou un syndrome parkinsonien induit par les médicaments.
Aucun test diagnostique n'est définitif, mais certains (p. ex., IRM, imagerie nucléaire au 123I-métaiodobenzylguanidine [MIBG], tests végétatifs) permettent de confirmer une suspicion clinique d'atrophie multisystémique, p. ex., si:
L'IRM montre des anomalies caractéristiques dans le mésencéphale, le pont, ou le cervelet.
Les scintigraphies MIBG montrent une innervation intacte du cœur (parce que la lésion est préganglionnaire dans l'atrophie multisystémique)
Les tests végétatifs indiquent une dysautonomie généralisée.
Les tests de biomarqueurs tissulaires ou liquidiens sont compatibles avec l'atrophie multisystémique.
Référence pour le diagnostic
1. Wenning GK, Stankovic I, Vignatelli L, et al. The Movement Disorder Society Criteria for the Diagnosis of Multiple System Atrophy. Mov Disord 2022;37(6):1131-1148. doi:10.1002/mds.29005
Traitement de l'atrophie multisystémique
Soins de support
Il n'existe pas de traitement spécifique de l'atrophie multisystémique, mais les symptômes font l'objet d'une prise en charge comme suit (1):
Hypotension orthostatique: l'expansion volumique, les vasopresseurs et les vêtements de compression sont utilisés. Élever la tête du lit d'environ 10 cm réduit la polyurie nocturne et l'HTA en position couchée et peut réduire l'hypotension orthostatique matinale. Parfois, de la fludrocortisone et/ou une stimulation des adrénorécepteurs alpha par la midodrine est administrée, mais la midodrine peut augmenter la pression artérielle en décubitus dorsal, causant une hypertension en décubitus dorsal. La droxidopa, un médicament qui est métabolisé en noradrénaline, peut également être utilisée. Elle a une durée d'action plus longue que la midodrine. La pyridostigmine augmente l'acétylcholine, ce qui est censé augmenter le trafic à travers les ganglions autonomes, ce qui peut aider à stabiliser la pression artérielle sans causer d'hypertension en décubitus dorsal, et elle peut être utilisée en conjonction avec d'autres médicaments.
Syndrome parkinsonien: l'administration de lévodopa/carbidopa peut être essayée pour diminuer la rigidité et d'autres symptômes parkinsoniens, mais peut être inefficace ou ne fournir que des bénéfices limités et causer des dyskinésies.
Incontinence urinaire: si la cause est une hyperréflexie du détrusor, l'oxybutynine ou la toltérodine peuvent être utilisées, mais l'une ou l'autre peut aggraver significativement l'hypotension orthostatique. La tamsulosine peut être efficace dans l'urgenturie mais aggrave l'hypotension orthostatique. En alternative, l'agoniste bêta-3 adrénergique mirabegron peut être utilisé et n'aggrave pas l'hypotension orthostatique.
Diminution de la transpiration: si la transpiration est réduite ou absente, les patients sont invités à éviter les environnements chauds et la surchauffe du corps.
Rétention urinaire: De nombreux patients doivent pratiquer des autosondages vésicaux ou doivent porter une sonde urinaire à demeure ou une sonde sus-pubienne. Parfois, des médicaments qui induisent une contraction vésicale (p. ex., le béthanéchol) sont utilisés.
Constipation: une alimentation riche en fibres et des laxatifs émollients peuvent être utilisés; pour les cas réfractaires, des lavements peuvent être nécessaires.
Dysfonction érectile: des médicaments tels que le sildénafil ou le tadalafil peuvent être utilisés, mais ces médicaments peuvent aggraver l'hypotension orthostatique.
Les patients nécessitent une thérapie de soutien et peuvent tirer profit de soins multidisciplinaires; la physiothérapie, l'ergothérapie et l'orthophonie sont vitales. Les spécialistes en médecine palliative peuvent être utiles pour les soins de soutien et pour guider les patients dans la préparation de directives anticipées car le trouble est progressif. Beaucoup de personnes sont confinées à un fauteuil roulant ou sont autrement sévèrement handicapées dans les 5 ans après le début des symptômes. Le trouble entraîne la mort environ 10 ans après le début des symptômes (2).
Références pour le traitement
1. Krismer F, Fanciulli A, Meissner WG, Coon EA, Wenning GK. Multiple system atrophy: advances in pathophysiology, diagnosis, and treatment. Lancet Neurol 2024;23(12):1252-1266. doi:10.1016/S1474-4422(24)00396-X
2. Low PA, Reich SG, Jankovic J, et al. Natural history of multiple system atrophy in the USA: a prospective cohort study. Lancet Neurol 2015;14(7):710-719. doi:10.1016/S1474-4422(15)00058-7
Points clés
L'atrophie multisystémique peut comprendre des symptômes parkinsoniens, des anomalies du cervelet et une atteinte du système nerveux végétatif de divers degrés de gravité.
Le diagnostic est fondé sur les signes IRM, cliniques et végétatifs, mais évoquer une maladie de Parkinson, une démence à corps de Lewy, une atteinte végétative pure, des neuropathies végétatives, une paralysie supranucléaire progressive, une maladie cérébrovasculaire et un syndrome parkinsonien induit par les médicaments, qui peuvent provoquer des symptômes similaires.
Utiliser des traitements spécifiques pour les symptômes présents.
