Troubles cognitifs et démence vasculaires

Les troubles cognitifs et la démence vasculaires résultent généralement de plusieurs petits infarctus cérébraux (ou parfois d'hémorragies). Bien que chaque infarctus ne soit que très peu symptomatique en lui-même, l'association de plusieurs infarctus peut entraîner une perte neuronale ou axonale suffisante pour altérer la fonction cérébrale.

Il existe quatre principaux types de troubles cognitifs et de démence vasculaires (1):

• Trouble cognitif sous-cortical et démence vasculaires ischémiques

• Démence par infarctus multiples

• Démence post-accident vasculaire cérébral

• Démence mixte

Les troubles cognitifs et la démence vasculaires ischémiques sous-corticaux sont principalement dus à la maladie des petits vaisseaux. Des lésions lacunaires sous-corticales peuvent se développer, de même que des lésions de la substance blanche, qui sont principalement sous-corticales. Les troubles cognitifs et la démence vasculaires ischémiques sous-corticaux et la démence peuvent comprendre

• Infarctus lacunaires multiples: de multiples infarctus lacunaires se produisent en profondeur dans les substances hémisphériques blanches et grises.

• Démence de Binswanger: cette variante est associée à une HTA sévère et mal contrôlée et à une maladie vasculaire systémique. Elle entraîne une perte diffuse et irrégulière des axones et de la myéline avec une gliose répandue, mort des tissus par infarctus, ou perte de l'approvisionnement sanguin de la matière blanche du cerveau.

La démence multi-infarctus affecte les vaisseaux sanguins de taille moyenne, conduisant à de grands infarctus corticaux.

La démence post-accident vasculaire cérébral est un déclin cognitif irréversible immédiat et/ou retardé qui commence dans les 6 mois après l'accident vasculaire cérébral.

La démence mixte est caractérisée par des troubles cognitifs vasculaires, une démence et d'autres pathologies coexistantes (p. ex., maladie d'Alzheimer, démence à corps de Lewy).

Les types rares de troubles cognitifs et de démence vasculaires ischémiques sont les suivants:

• Démence par infarctus unique stratégiquement situé: c'est le cas lorsque celui-ci se produit dans une aire cérébrale stratégique pour les fonctions intellectuelles (p. ex., gyrus angulaire, thalamus).

• Angiopathie cérébrale amyloïde: l'anamnèse clinique comprend un déclin cognitif lentement progressif, des épisodes neurologiques focaux transitoires (appelés "amyloïdes") et des déficits neurologiques focaux d'apparition soudaine secondaires à des hémorragies intracérébrales lobaires corticales.

• Démence vasculaire héréditaire: l'artériopathie cérébrale autosomique dominante avec infarctus sous-corticaux et leucoencéphalopathie (CADASIL) est une maladie des petits vaisseaux cérébraux provoquée par des mutations de NOTCH3 (Notch receptor 3), qui code pour un récepteur transmembranaire situé sur les cellules musculaires lisses vasculaires. L'artériopathie cérébrale autosomique récessive avec infarctus sous-corticaux et leucoencéphalopathie (CARASIL) est également une maladie des petits vaisseaux; elle est causée par des mutations du gène HTRA1.

L'angiopathie amyloïde cérébrale est l'accumulation de bêta-amyloïde dans les parois des vaisseaux sanguins cérébraux, ce qui entraîne un risque élevé d'hémorragies intracérébrales. L'angiopathie amyloïde cérébrale est observée dans plusieurs types de troubles héréditaires, mais elle est habituellement sporadique. La cognition peut être normale; cependant, la prévalence de l'angiopathie amyloïde cérébrale est beaucoup plus élevée chez les patients atteints de la maladie d'Alzheimer que dans la population générale.

La symptomatologie des troubles cognitifs et de la démence vasculaires est similaire à celles des autres démences (p. ex., perte de mémoire, altération de la fonction exécutive, difficulté à initier des actions ou des tâches, ralentissement de la pensée, changements de personnalité et d'humeur, troubles du langage). Cependant, par rapport à la maladie d'Alzheimer, les troubles cognitifs et la démence vasculaires tendent à provoquer des pertes de mémoire plus tardivement et à affecter la fonction exécutive de façon plus précoce. De plus, les symptômes peuvent être différents en fonction de la localisation des infarctus.

Contrairement aux autres démences, la démence par infarctus multiples a tendance à évoluer par étapes discrètes; chaque épisode s'accompagne d'un déclin intellectuel, parfois suivi d'une légère récupération. Les troubles cognitifs et la démence vasculaires sous-corticaux dus à des lésions ischémiques des petits vaisseaux (ce qui comprend l'infarctus lacunaire multiple et la démence de Binswanger) à tendance à entraîner à chaque fois de petits déficits additionnels; ainsi le déclin semble progressif.

À mesure que la maladie progresse, des déficits neurologiques focaux apparaissent souvent:

• Exagération des réflexes ostéotendineux

• Réponse en extension du réflexe cutané plantaire

• Troubles de la marche

• Faiblesse d'un membre

• Hémiplégie

• Paralysie pseudobulbaire avec rire et pleurer spasmodique

• Autres signes de dysfonctionnement extrapyramidal

• Aphasies

Le déficit cognitif peut toucher un domaine donné. Par exemple, la mémoire à court terme peut être moins touchée que dans les autres démences. Le déficit pouvant être focal, les patients peuvent conserver plusieurs aspects de la fonction mentale. Ainsi, ils peuvent être davantage conscients de leurs troubles et la dépression peut être plus fréquente que dans les autres démences.

Les patients qui présentent un CADASIL présentent souvent des troubles cognitifs, des migraines et/ou des accidents vasculaires cérébraux. CARASIL peut provoquer une alopécie et une spondylose. L'âge de début est variable.

• Généralement, le diagnostic est comparable à celui des autres démences

• Neuro-imagerie

Le diagnostic des troubles cognitifs et de la démence vasculaires est comparable au diagnostic des autres démences. Un diagnostic de démence exige la présence de tous les éléments suivants:

• Les symptômes cognitifs ou comportementaux (neuropsychiatriques) interfèrent avec la capacité de fonctionner au travail ou d'effectuer les activités quotidiennes habituelles.

• Ces symptômes représentent une diminution par rapport aux niveaux précédents de fonctionnement.

• Ces symptômes ne sont pas expliqués par la confusion ou un trouble psychiatrique majeur.

Le bilan nécessite de recueillir une anamnèse en interrogeant le patient et quelqu'un qui connaît le patient plus un test des fonctions cognitives au lit du malade ou, si ces tests sont non diagnostiques, des tests neurologiques formels.

La distinction entre les troubles cognitifs et la démence vasculaires et d'autres formes de démences est basée sur le jugement clinique. Les facteurs qui suggèrent des troubles cognitifs et une démence vasculaires (ou la maladie d'Alzheimer avec maladie cérébrovasculaire) comprennent les éléments suivants:

• Imagerie d'infarctus cérébraux et d'autres lésions vasculaires cérébrales

• Caractéristiques cliniques des troubles cognitifs et de la démence vasculaires (p. ex., dysfonctionnement exécutif au premier plan, perte de mémoire légère ou absente)

• Score ischémique de Hachinski élevé (si l'imagerie cérébrale n'est pas disponible)

La confirmation des troubles cognitifs et de la démence vasculaires nécessite une anamnèse d'accident vasculaire cérébral ou la preuve d'une cause vasculaire à la démence détectée par imagerie cérébrale. En présence de signes neurologiques de focalisation ou d'une maladie cérébrovasculaire, un examen neurologique complet doit être effectué à la recherche d'arguments pour un accident vasculaire cérébral.

La TDM et l'IRM peuvent montrer

• Infarctus multiples bilatéraux dans l'hémisphère dominant et les structures limbiques

• Accidents cérébrovasculaires lacunaires multiples

• Lésions de la substance blanche périventriculaire s'étendant dans la substance blanche profonde

• Dans la maladie (démence) de Binswanger, une leucoencéphalopathie dans le centre semi-ovale, souvent associé à de multiples lacunes affectant les structures grises profondes (p. ex., les noyaux gris centraux, les noyaux thalamiques)

• Dans CADASIL et CARASIL, hyperintensités diffuses de la substance blanche avec des lésions ischémiques dans les régions sous-corticales, y compris l'atteinte caractéristique du lobe temporal antérieur

• Dans l'angiopathie amyloïde cérébrale, hémorragie lobaire, microhémorragies corticales multiples ou sidérose superficielle

Des caractéristiques clés peuvent permettre de distinguer la maladie d'Alzheimer des troubles cognitifs et de la démence vasculaires (voir tableau Différences entre les troubles cognitifs et la démence vasculaires et la maladie d'Alzheimer). Le score ischémique d'Hachinski est parfois utilisé pour distinguer les troubles cognitifs et la démence vasculaires (principalement la démence par infarctus multiples) de la maladie d'Alzheimer lorsqu'aucune imagerie cérébrale n'est disponible (1).

Le diagnostic de CADASIL et de CARASIL peut être confirmé par des tests génétiques, qui identifient les mutations caractéristiques du gène NOTCH3 pour CADASIL et du gène HTRA1 pour CARASIL. Parfois, une biopsie cutanée peut être effectuée à la place pour confirmer le diagnostic de CADASIL.

• Mesures de sécurité et de support

• La prise en charge des facteurs de risque vasculaires, dont le sevrage tabagique

Les mesures de sécurité et de support les troubles cognitifs et la démence vasculaires sont semblables à celles utilisées dans les autres démences. Par exemple, l'environnement doit être clair, gai et familier, et il doit être conçu pour renforcer l'orientation (p. ex., par le placement de grandes horloges et de calendriers dans la chambre). Des mesures visant à assurer la sécurité des patients (p. ex., des systèmes de surveillance dans le cas des patients qui errent) doivent être mises en œuvre.

Les symptômes gênants peuvent être traités.

La prise en charge des facteurs de risque vasculaires (p. ex., hypertension, diabète, hyperlipidémie) peut ralentir la progression des troubles cognitifs et de la démence vasculaires et prévenir les accidents vasculaires cérébraux futurs, qui pourraient entraîner une altération cognitive supplémentaire. La prise en charge comprend les éléments suivants:

• Contrôle de la pression artérielle

• Traitement hypocholestérolémiant

• Régulation de la glycémie (90 à 150 mg/dL)

• Sevrage tabagique

Les médicaments tels que les inhibiteurs de la cholinestérase et la mémantine peuvent être utiles si la maladie d'Alzheimer était également présente. Les inhibiteurs de la cholinestérase peuvent améliorer l'état cognitif. La mémantine, un antagoniste de la NMDA (N-méthyl-d-aspartate), permet de ralentir la perte de la fonction cognitive en cas de démence modérée à sévère et peut avoir un effet synergique lorsqu'elle est utilisée en association avec un inhibiteur de la cholinestérase.

Cependant, l'efficacité des inhibiteurs de la cholinestérase et de la mémantine est incertaine dans les troubles cognitifs et la démence vasculaires. Cependant, un essai de ces médicaments est raisonnable parce que les patients âgés atteints de troubles cognitifs et de démence vasculaires peuvent également avoir une maladie d'Alzheimer.

La mortalité à 5 ans est d'environ 60% en cas de démence vasculaire, ce qui est plus élevé que dans la plupart des autres types de démence, probablement du fait de la coexistence d'autres troubles athéromateux.