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Maladie d'Alzheimer

(Maladie d'Alzheimer)

Par

Juebin Huang

, MD, PhD, Department of Neurology, University of Mississippi Medical Center

Dernière révision totale mars 2021| Dernière modification du contenu mars 2021
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La maladie d'Alzheimer entraîne une détérioration cognitive progressive et est caractérisée par des dépôts de peptide bêta-amyloïde, et des enchevêtrements neurofibrillaires dans le cortex cérébral et la substance grise sous-corticale. Le diagnostic est clinique; des examens de laboratoire et d'imagerie sont habituellement effectués pour rechercher des signes spécifiques en faveur de la maladie d'Alzheimer et pour identifier d'autres causes traitables de démence. Le traitement est un traitement de support. Les inhibiteurs de la cholinestérase peuvent parfois améliorer temporairement l'état cognitif.

  • Âge 65 à 74 ans: 3%

  • De 75 à 84 ans: 17%

  • Âge ≥ 85 ans: 32%

La maladie est 2 fois plus fréquente chez la femme que chez l'homme, en partie du fait d'une plus longue espérance de vie. La prévalence dans les pays industrialisés devrait augmenter proportionnellement au nombre de personnes âgées.

Références générales

  • 1. Alzheimer's Association: 2020 Alzheimer's Disease Facts and Figures. Alzheimers Dement 16 (3):391–460, 2020. https://doi.org/10.1002/alz.12068

Étiologie de la maladie d'Alzheimer

La plupart des cas de maladie d'Alzheimer sont sporadiques, avec un début tardif ( 65 ans) et une étiologie incertaine. Le risque de développer la maladie est au mieux prédit par l'âge. Cependant, 5 à 15% des cas ont un caractère familial; la moitié de ces cas (préséniles) ont un début précoce (< 65 ans) et sont généralement liés à des mutations génétiques spécifiques.

Au moins 5 loci génétiques distincts, localisés sur les chromosomes 1, 12, 14, 19 et 21 prédisposent à l'apparition et influent sur l'évolution de la maladie d'Alzheimer.

Des mutations des gènes du précurseur du peptide bêta-amyloïde, de la préséniline I et de la préséniline II peuvent conduire à une forme autosomale dominante de la maladie d'Alzheimer, avec un début caractéristiquement précoce. Chez les patients atteints, le métabolisme de la protéine précurseur du peptide amyloïde est altéré, aboutissant à un dépôt et à une agrégation fibrillaire de peptide bêta-amyloïde; la bêta-amyloïde est le composant principal des plaques séniles, constituées par des prolongements axonaux ou dendritiques dégénérés, des astrocytes et des cellules gliales autour d'un cœur amyloïde. La beta-amyloïde peut également modifier l'activité de kinases et de phosphatases et provoquer une hyperphosphorylation de la protéine tau (une protéine qui stabilise les microtubules) et la formation d'enchevêtrements neurofibrillaires.

Il existe d'autres facteurs génétiques prédisposant notamment certains allèles (apo) E de l'apolipoprotéine (epsilon). Les apolipoprotéines E influent sur le dépôt de bêta-amyloïde, l'intégrité du cytosquelette et l'efficacité de la réparation neuronale. Le risque de maladie d'Alzheimer est nettement augmenté chez les patients porteurs de 2 allèles epsilon-4 et peut être diminué chez les patients qui portent l'allèle epsilon-2. Dans le cas des sujets porteurs de 2 allèles epsilon-4, le risque d'avoir développé une maladie d'Alzheimer à 75 ans est environ 10 à 30 fois plus élevé que chez les sujets qui n'ont pas cet allèle.

Les facteurs de risque vasculaires, tels que l'HTA, le diabète, la dyslipidémie et le tabagisme, peuvent augmenter le risque de maladie d'Alzheimer. Des preuves croissantes suggèrent qu'un traitement agressif de ces facteurs de risque dès la quarantaine peut atténuer le risque de développer des troubles cognitifs chez les personnes âgées.

La relation entre d'autres facteurs, tels que des taux hormonaux bas et l'exposition aux métaux, à la maladie d'Alzheimer n'a pas été établie.

Physiopathologie de la maladie d'Alzheimer

Les 2 caractéristiques pathologiques de la maladie d'Alzheimer sont

  • Des dépôts extracellulaires bêta-amyloïdes (dans les plaques séniles)

  • Des enchevêtrements neurofibrillaires intracellulaires (filaments hélicoïdaux appariés)

Les dépôts et les enchevêtrements neurofibrillaires de bêta-amyloïde provoquent la perte de synapses et de neurones, qui se traduit par une atrophie massive des zones affectées du cerveau, commençant généralement par le lobe temporal mésial.

Le mécanisme par lequel les enchevêtrements peptidiques bêta-amyloïdes et neurofibrillaires provoquent de telles lésions n'est pas parfaitement compris. Il existe plusieurs théories.

L'hypothèse amyloïde suppose que l'accumulation progressive de bêta-amyloïde dans le cerveau déclenche des événements en cascade qui aboutissent à la mort des cellules neuronales, à la perte de synapses neuronales et à des déficits progressifs des neurotransmetteurs; tous ces effets contribuent aux symptômes cliniques de la démence.

Une réponse immunitaire soutenue et inflammation ont été observées dans le cerveau des patients atteints de la maladie d'Alzheimer. Certains experts ont proposé que l'inflammation soit la troisième caractéristique anatomopathologique de la maladie d'Alzheimer (1 Référence pour la physiopathologie La maladie d'Alzheimer entraîne une détérioration cognitive progressive et est caractérisée par des dépôts de peptide bêta-amyloïde, et des enchevêtrements neurofibrillaires dans le cortex cérébral... en apprendre davantage ).

Des mécanismes prioniques ont été identifiés dans la maladie d'Alzheimer. Dans les maladies à prions Revue générale des maladies à prions Les maladies à prions sont des pathologies neurodégénératives, évolutives, mortelles et incurables. Les principaux types comprennent La maladie de Creutzfeldt-Jakob (MCJ), l'exemple prototypique... en apprendre davantage , une protéine normale située à la surface des cellules du cerveau appelée protéine prion se replie de façon anormale et se transforme en une forme pathogène appelée prion. Le prion amène alors d'autres protéines prions à mal se replier de la même façon, ce qui entraîne une augmentation marquée des protéines anormales et conduit à des lésions cérébrales. Dans la maladie d'Alzheimer, on pense que la bêta-amyloïde dans les dépôts amyloïdes cérébraux et la protéine tau dans les enchevêtrements neurofibrillaires ont des propriétés d'auto-réplication de type prion.

Référence pour la physiopathologie

Symptomatologie de la maladie d'Alzheimer

La première manifestation la plus fréquente de la maladie d'Alzheimer est

  • La perte de mémoire à court terme (p. ex., poser des questions répétitives, égarer fréquemment des objets ou oublier les rendez-vous)

D'autres déficits cognitifs ont tendance à toucher diverses fonctions, dont les fonctions suivantes:

  • Un raisonnement affaibli, difficultés dans les tâches complexes, et manque de jugement (p. ex., être incapable de gérer un compte bancaire, et prendre de mauvaises décisions financières)

  • Un trouble du langage (p. ex., difficulté à penser des mots communs, des erreurs de langue et/ou d'écriture)

  • Un dysfonction visuo-spatiale (p. ex., incapacité à reconnaître les visages ou les objets courants)

La maladie d'Alzheimer évolue progressivement, mais peut être stable à certaines périodes.

Diagnostic de la maladie d'Alzheimer

  • Diagnostic comparable à celui des autres démences

  • Examen formel de l'état mental

  • Anamnèse et examen clinique

  • Examens complémentaires

  • Neuro-imagerie

Généralement, le diagnostic de la maladie d'Alzheimer est comparable au diagnostic des autres démences Diagnostic La démence est une détérioration chronique globale de la cognition, habituellement irréversible. Le diagnostic est clinique; les examens de laboratoire et d'imagerie sont habituellement indiqués... en apprendre davantage . Cependant, malgré des caractéristiques cliniques et spécifiques d'imagerie et de laboratoire, le diagnostic définitif de la maladie d'Alzheimer ne peut être confirmé que par l'évaluation histologique du tissu cérébral.

Des recommandations sur le diagnostic de la démence, dont la maladie d'Alzheimer, sont disponibles auprès du National Institute for Health and Care Excellence.

Les critères diagnostiques traditionnels de la maladie d'Alzheimer comprennent tous les éléments suivants:

  • Une démence cliniquement établie et documentée par une évaluation cognitive codifiée

  • Un déficit de 2 aires cognitives

  • Un début progressif (c'est-à-dire, sur des mois à des années plutôt que sur des jours à des semaines) et une aggravation progressive des fonctions mémorielles et autres fonctions cognitives

  • Une absence de trouble de la vigilance

  • Une apparition après l'âge de 40 ans, le plus souvent après 65 ans

  • Une absence d'anomalie générale ou cérébrale (p. ex., tumeur, accident vasculaire cérébral) susceptible de rendre compte du déclin progressif de la mémoire et de la cognition

Cependant, si un patient ne remplit pas entièrement ces critères, le diagnostic de maladie d'Alzheimer n'est pas nécessairement exclu car les patients peuvent avoir une forme mixte de démence.

  • Un taux bas de bêta-amyloïde dans le LCR

  • Des dépôts de bêta-amyloïdes dans le cerveau détectés par positron emission tomography (PET) à l'aide de traceurs radioactifs qui se lient spécifiquement à des plaques ß-amyloïdes (p. ex., composé Pittsburgh B [PiB], florbetapir)

D'autres biomarqueurs indiquent une dégénérescence ou une lésion neuronale en aval:

  • Des taux élevés de protéine tau dans le LCR ou des dépôts de tau dans le cerveau détectés par imagerie PET utilisant un traceur radioactif qui se lie spécifiquement au tau

  • Diminution du métabolisme cérébral dans le cortex temporo-pariétal mesuré par PET avec du désoxyglucose marqué au fluor-18 (18F) (fluorodésoxyglucose ou FDG)

  • Atrophie locale des lobes temporal médian, basal et latéral et le cortex pariétal médial détectée par IRM

Des examens biologiques (p. ex., hormone stimulant la thyroïde, taux de vitamine B12) et une neuro-imagerie (IRM ou TDM) sont effectués pour rechercher d'autres causes traitables de démence et de troubles qui peuvent aggraver les symptômes. Si les signes cliniques suggèrent un autre trouble sous-jacent (p. ex., VIH, syphilis), des tests pour ces troubles sont indiqués.

Diagnostic différentiel

La distinction entre la maladie d'Alzheimer et les autres démences est difficile. Des outils d'évaluation (p. ex., le score ischémique d'Hachinski, voir tableau Score d'ischémie d'Hachinski modifié Score d'ischémie d'Hachinski modifié La maladie d'Alzheimer entraîne une détérioration cognitive progressive et est caractérisée par des dépôts de peptide bêta-amyloïde, et des enchevêtrements neurofibrillaires dans le cortex cérébral... en apprendre davantage ) aident à distinguer démence vasculaire Démence vasculaire La démence vasculaire est une détérioration cognitive aiguë ou chronique due à un infarctus cérébral focal ou à des infarctus diffus, le plus souvent liés à une maladie cérébrovasculaire. (Voir... en apprendre davantage et maladie d'Alzheimer. Des fluctuations cognitives, des symptômes parkinsoniens, des hallucinations visuelles et une relative conservation de la mémoire à court terme suggèrent une démence à corps de Lewy Démence avec corps Lewy et démence de la maladie de Parkinson La démence à corps de Lewy comprend la démence cliniquement diagnostiquée avec des corps de Lewy et la démence de la maladie de Parkinson. La démence avec corps de Lewy est une détérioration... en apprendre davantage plutôt qu'une maladie d'Alzheimer (voir tableau Différences entre la maladie d'Alzheimer et la démence à corps de Lewy Différences entre la maladie d'Alzheimer et la démence avec corps de Lewy La maladie d'Alzheimer entraîne une détérioration cognitive progressive et est caractérisée par des dépôts de peptide bêta-amyloïde, et des enchevêtrements neurofibrillaires dans le cortex cérébral... en apprendre davantage ).

Les patients souffrant de la maladie d'Alzheimer ont souvent une apparence plus soignée et plus propre que les patients atteints d'autres démences.

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Références pour le diagnostic

  • 1. Jack CR Jr, Albert MS, Knopman DS, et al: Introduction to the revised criteria for the diagnosis of Alzheimer’s disease: National Institute on Aging and Alzheimer's Association workgroups. Alzheimers Dement 7 (3):257–262, 2011. doi: 10.1016/j.jalz.2011.03.004

  • 2. McKhann GM, Knopman DS, Chertkow H, et al: The diagnosis of dementia due to Alzheimer's disease: Recommendations from the National Institute on Aging-Alzheimer's Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer's disease. Alzheimers Dement 7 (3):263–269, 2011. doi: 10.1016/j.jalz.2011.03.005

  • 3. Chételat G, Arbizu J, Barthel H, et al: Amyloid-PET and 18 F-FDG-PET in the diagnostic investigation of Alzheimer's disease and other dementias. Lancet Neurol 19:951–962, 2020. doi: 10.1016/S1474-4422(20)30314-8

Pronostic de la maladie d'Alzheimer

Bien que la vitesse de progression de la maladie d'Alzheimer soit variable, le déclin cognitif est inévitable. Le délai moyen de survie après le diagnostic est de 7 ans, bien que ce chiffre soit discuté. La survie moyenne des patients à partir du moment où les patients ne peuvent plus marcher est d'environ 6 mois.

Traitement de la maladie d'Alzheimer

  • Mesures de sécurité et de support

  • Éventuellement inhibiteurs de la cholinestérase et mémantine

Les mesures de support et de sécurité Traitement La démence est une détérioration chronique globale de la cognition, habituellement irréversible. Le diagnostic est clinique; les examens de laboratoire et d'imagerie sont habituellement indiqués... en apprendre davantage sont identiques à celles de toutes les démences. Par exemple, l'environnement doit être clair, gai et familier, et il doit être conçu pour renforcer l'orientation (p. ex., par le placement de grandes horloges et de calendriers dans la chambre). Des mesures visant à assurer la sécurité des patients (p. ex., des systèmes de surveillance dans le cas des patients qui errent) doivent être mises en œuvre.

Fournir aide aux aidants Assistance aux aidants La démence est une détérioration chronique globale de la cognition, habituellement irréversible. Le diagnostic est clinique; les examens de laboratoire et d'imagerie sont habituellement indiqués... en apprendre davantage , qui peuvent éprouver un stress important, est également important. Les infirmières et les travailleurs sociaux peuvent enseigner aux soignants comment répondre le mieux possible aux besoins du patient. Les professionnels de la santé doivent surveiller les premiers symptômes de stress et de surmenage et, si nécessaire, suggérer des services de soutien.

Médicaments pour traiter la maladie d'Alzheimer

Les inhibiteurs de la cholinestérase améliorent modestement les fonctions cognitives et la mémoire chez certains patients. Quatre sont disponibles. Il est admis que le donépézil, la rivastigmine et la galanthamine ont une efficacité comparable, mais la tacrine est rarement utilisée du fait de son hépatotoxicité.

Le donépézil est un médicament de première intention, car il est administré 1 fois/jour et il est bien toléré. La dose recommandée est 5 mg par voie orale 1 fois/jour pendant 4 à 6 semaines, puis 10 mg 1 fois/jour. Le donépézil 23 mg 1 fois/jour peut être plus efficace que la dose traditionnelle de 10 mg 1 fois/jour en cas de maladie d'Alzheimer modérée à sévère. Le traitement doit être poursuivi si une amélioration fonctionnelle est manifeste après plusieurs mois, mais dans le cas contraire, il doit être interrompu. Les effets indésirables les plus fréquents sont gastro-intestinaux (p. ex., nausées, diarrhée). Rarement, des vertiges et des troubles du rythme cardiaques peuvent survenir. Ces effets indésirables peuvent être réduits en augmentant progressivement la posologie (voir tableau Médicaments de la maladie d'Alzheimer Médicaments de la maladie d'Alzheimer La maladie d'Alzheimer entraîne une détérioration cognitive progressive et est caractérisée par des dépôts de peptide bêta-amyloïde, et des enchevêtrements neurofibrillaires dans le cortex cérébral... en apprendre davantage ).

La mémantine, un antagoniste des récepteurs du N-méthyl-d-aspartate (NMDA), semble améliorer la capacité cognitive et fonctionnelle du patient qui présente une maladie d'Alzheimer modérée à sévère. La dose initiale est de 5 mg par voie orale 1 fois/jour, augmentée à 10 mg par voie orale 2 fois/jour sur environ 4 semaines. En cas d'insuffisance rénale, la posologie doit être réduite ou le médicament évité. La mémantine peut être utilisée en association avec un inhibiteur de la cholinestérase.

L'efficacité de la vitamine E à haute dose (1000 UI par voie orale 1 ou 2 fois/jour), de la sélégiline, des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), des extraits de Ginkgo biloba et des statines sont mal connus. Le traitement œstrogénique ne semble pas utile dans la prévention ou le traitement et pourrait même être dangereux. Les essais cliniques de médicaments expérimentaux ciblant l'accumulation et la clairance des peptides bêta-amyloïdes n'ont pas été couronnés de succès, même si certaines études sont toujours en cours.

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Problèmes de la fin de vie

La désignation d'un membre de la famille, d'un tuteur ou d'un avocat pour gérer les finances peut être nécessaire, en raison de la perte de discernement et de jugement des patients déments. Tôt dans l'évolution de la démence, avant que le patient ne soit handicapé, ses souhaits concernant la prise en charge doivent être clarifiés et les procédures financières et légales (p. ex., désignation à l'avance d'une personne de confiance, directives pour les soins Procuration médicale durable Les directives anticipées sont des documents juridiques qui anticipent les décisions concernant des soins dans le cas où la personne deviendrait incapable. Ils sont appelés directives anticipées... en apprendre davantage ) doivent être effectuées. Lorsque ces documents sont signés, les capacités Capacité (Compétence) et inaptitude Historiquement, "l'inaptitude" a été essentiellement considérée comme un état clinique et "l'incompétence" comme un fait juridique. Cette distinction, au moins au niveau de la terminologie,... en apprendre davantage du patient doivent être évaluées et les résultats de son bilan enregistrés. Les décisions concernant l'alimentation artificielle et le traitement des troubles aigus sont mieux prises lorsqu'elles sont anticipées.

Prévention de la maladie d'Alzheimer

Certaines observations suggèrent que le risque de maladie d'Alzheimer peut être diminué par les mesures suivantes:

  • Continuer à pratiquer des activités mentales difficiles (p. ex., apprentissage de nouvelles compétences, des mots croisés) à un âge avancé

  • Faire de l'exercice

  • Contrôle de l'HTA

  • Abaisser le taux de cholestérol

  • Consommer une alimentation riche en acides gras oméga-3 et appauvrie en acides gras saturés

  • Boire de petites quantités d'alcool

Cependant, il n'existe pas de preuves convaincantes que les sujets qui ne boivent pas d'alcool doivent se mettre à en consommer pour prévenir la maladie d'Alzheimer. Lorsque la démence se développe, l'abstinence d'alcool est habituellement recommandée car l'alcool peut aggraver les symptômes de la démence.

Points clés de la maladie d'Alzheimer

  • Bien que des facteurs génétiques puissent être impliqués, la plupart des cas de la maladie d'Alzheimer sont sporadiques, avec un risque prédit au mieux par l'âge du patient.

  • Différencier la maladie d'Alzheimer d'autres causes de démence (p. ex., la démence vasculaire, la démence avec corps de Lewy) peut être difficile mais le diagnostic différentiel est souvent au mieux établi par des critères cliniques, qui ont une précision de 85% dans l'établissement du diagnostic.

  • Traiter la maladie d'Alzheimer de façon similaire à d'autres démences.

Plus d'informations sur la maladie d'Alzheimer

  • Alzheimer's Association: New Diagnostic Criteria and Guidelines for Alzheimer's Disease: ce site décrit les biomarqueurs pour le diagnostic précoce de la maladie d'Alzheimer et d'autres outils diagnostiques pour le diagnostic de la maladie d'Alzheimer (p. ex., neuro-imagerie, tests sanguins et urinaires), ainsi que des liens vers des ressources de support et des informations sur les recherches en cours.

  • Alzheimer's Association: Alzheimer’s and dementia: Ce site web fournit des liens vers des articles de la revue Alzheimer’s and Dementia.

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