Douleur chronique

Les antalgiques comprennent

• Médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)

• Antalgiques opiacés

• Les analgésiques adjuvants (p. ex., antidépresseurs, anticonvulsants, voir tableau Médicaments contre les douleurs neuropathiques)

L'utilisation d'un ou de plusieurs médicaments ayant des mécanismes d'action différents (logique de polypharmacie) est souvent nécessaire en cas de douleur chronique. Les antalgiques adjuvants sont le plus souvent utilisés pour les douleurs neuropathiques.

Les antalgiques opiacés sont utiles dans le traitement de la douleur chronique du cancer ou d'autres troubles terminaux. Il n'y a pas suffisamment de preuves en faveur d'un traitement opiacé en faveur de la prise en charge à long terme de la douleur chronique due à des troubles non terminaux; les traitements non médicamenteux et non opiacés sont généralement préférés. Cependant, pour les douleurs rebelles, modérées à sévères, avec retentissement fonctionnel, les opiacés peuvent être envisagés, généralement en tant que traitement d'appoint, lorsque les bénéfices potentiels devraient dépasser les risques. Les opiacés ne doivent pas être utilisés pour traiter la fibromyalgie.

Le Centers for Disease Control and Prevention (CDC) a publié des lignes directrices de prescription des opiacés dans les douleurs chroniques (guidelines for prescribing opioids for chronic pain).

Les facteurs à considérer avant de prescrire des opiacés sont les suivants:

• Quel est le traitement classique en pareil cas

• D'autres traitements sont-ils envisageables

• Le patient a-t-il un risque anormalement élevé d'effets indésirables d'un opiacé

• Y a-t-il un risque pour le patient de mauvaise utilisation, de détournement ou d'abus (comportements de prise de médicaments aberrants)

Si des opiacés sont prescrits pour des douleurs chroniques, plusieurs mesures doivent être prises:

• Fournir une éducation et des conseils: les patients doivent être informés des risques associés à l'association des opiacés à l'alcool et aux anxiolytiques et à l'auto-ajustement de la posologie. Les patients doivent être informés de la nécessité d'un stockage sûr et sécurisé et des moyens d'éliminer correctement les médicaments non utilisés. Ils doivent être informés de ne pas partager les opiacés et de contacter leur médecin s'ils ressentent une sédation.

• Évaluer les facteurs de risque de mauvaise utilisation, de diversion et d'abus: les facteurs de risque comprennent l'abus d'alcool ou de drogues passé ou actuel, les antécédents familiaux d'abus d'alcool ou de drogues, et un trouble psychiatrique actuel majeur. La présence de facteurs de risque ne contre-indique pas toujours l'utilisation des opiacés. Cependant, en cas de facteurs de risque, s'ils doivent être adressés à un spécialiste du traitement de la douleur, ou bien le médecin doit prendre des précautions spéciales afin de décourager toute utilisation abusive, détournement et abus; ces mesures peuvent comprendre le fait de prescrire seulement de petites quantités (nécessitant donc des visites fréquentes pour renouvellement), ne pas renouveler les prescriptions perdues et en utilisant des tests urinaires de médicaments avant la première prescription d'opiacés et périodiquement (p. ex., au moins une fois par an) par la suite pour confirmer que l'opiacé prescrit est pris et non détourné.

• Vérifier les données dans les programmes de surveillance de l'utilisation contrôlée de substances: les antécédents de consommation contrôlée de substances du patient peuvent être examinés par le biais des programmes de surveillance des médicaments prescrits de l'État (state prescription drug monitoring programs [PDMPs]). Les recommandations actuelles sont de dépister par le prescription drug monitoring programs (PDMPs) de l'État au moment de la prescription initiale des opiacés et lors du renouvellement de chaque ordonnance ou au moins tous les 3 mois.

• Demander au patient de signer un "contrat d'opiacés" et de donner son consentement éclairé: un contrat d'opiacés comprend des précautions de sécurité pour la prescription d'opiacés, les responsabilités du patient en vue d'assurer une utilisation sûre, et des mesures pour prévenir toute utilisation aberrante (c'est-à-dire, la diminution des opiacés). Obtenir un consentement éclairé, lorsque cela est possible, pour clarifier les objectifs, les attentes et les risques du traitement, ainsi que l'utilisation possible des alternatives thérapeutiques non opiacées.

Les recommandations actuelles soulignent qu'en cas de traitement par des opiacés de la douleur chronique, on doit prescrire des opiacés à libération immédiate au lieu d'opiacés à action prolongée (1). En outre, l'utilisation de la dose efficace la plus faible (même pour les opiacés à libération immédiate) est préférable à la transition vers un opiacé à action prolongée (voir tableaux Antalgiques opiacés et Équivalence de doses des antalgiques opiacés). Auparavant, les opiacés à action prolongée étaient préférés aux opiacés à libération immédiate dans le traitement de la douleur chronique; cependant, les doses d'opiacés à action prolongée sont souvent plus élevées et peuvent avoir des effets indésirables plus importants et présente un risque potentiel plus important de mauvaise utilisation.

Les lignes directrices du Centers for Disease Control and Prevention (CDC) relatives à la prescription d'opiacés dans les douleurs chroniques (1) recommandent ce qui suit:

• Limiter les équivalents quotidiens en milligrammes de morphine orale totale à < 50 lorsque cela est possible

• Evaluer le rapport préjudice/bénéfice individuel à des doses > 50 en milligrammes équivalent de morphine orale par jour

• Si possible, éviter les doses > 90 milligrammes équivalent de morphine orale par jour

• Évaluer les besoins d'analgésie et d'amélioration fonctionnelle par rapport aux risques du traitement à dose plus élevée avant de justifier des doses quotidiennes > 90 milligrammes équivalent de morphine orale

• Diminuer progressivement puis arrêter le traitement opiacé si les objectifs en matière de soulagement de la douleur et d'amélioration fonctionnelle ne sont pas atteints ou si leur maintien nécessite une augmentation de la dose

La buprénorphine ou la méthadone ne doivent être prescrites que par des médecins formés aux caractéristiques et aux risques de ces médicaments.

Le suivi comprend une réévaluation régulière de l'importance de la réduction de la douleur, de l'amélioration fonctionnelle et des effets indésirables et la recherche de signes suggérant une mauvaise utilisation, un détournement ou un abus. Par exemple, les patients doivent être réévalués dans les 4 semaines suivant le début du traitement par les opiacés, lorsque la dose est augmentée, et au moins tous les 3 mois.

Les avantages et les risques potentiels de la dose d'opiacés doivent être réévalués si la dose d'opiacés dépasse 50 mg de milligrammes équivalent de morphine orale/jour. Les doses supérieures à 90 mg en milligrammes équivalent de morphine orale/jour doivent être évitées autant que possible.

La naloxone doit être envisagée si les patients présentent un risque de surdosage mais ont cependant besoin d'un traitement opiacé: les médecins doivent discuter des risques de surdosage et de dépression respiratoire avec le patient et les membres de la famille. Les facteurs de risque de surdosage comprennent les comorbidités, l'usage inévitable de certains médicaments (p. ex., benzodiazépines), des antécédents de surdosage ou de troubles liés à l'abus de substances et la prise d'opiacés à forte dose (≥ 50 équivalents oraux de morphine par jour [milligrammes équivalent de morphine orale]). Le patient et les membres de la famille doivent apprendre à administrer la naloxone.

Les opiacés ont des puissances différentes en fonction de leur capacité à se lier aux récepteurs des opiacés et de l'efficacité de l'absorption orale des opiacés par rapport à l'injection directe dans le système vasculaire. Comprendre l'interrelation de ces puissances est essentiel si les patients doivent passer d'un opiacé à un autre ou d'une forme orale à une forme IV. Par exemple, 30 mg de morphine orale équivalent à

• 10 mg de morphine IV (un rapport oral-IV de 3:1)

• 20 mg d'oxycodone par voie orale

• 7,5 mg d'hydromorphone par voie orale

Pour permettre la comparaison de l'utilisation des opiacés et des risques, les médecins doivent considérer la posologie globale des différentes formes comme une variable uniforme. Le Centers for Disease Control and Prevention (CDC) a structuré ses lignes directrices d'utilisation et de risque des opiacés selon le concept d'équivalent milligrammes de morphine orale quotidienne (équivalent de morphine orale [OMME]) pris par un patient. Par exemple, un patient qui prend 10 mg d'oxycodone oral 4 fois/jour prend 40 mg d'oxycodone orale par jour. Sur la base de la conversion de la dose équianalgésique dans le tableau ci-dessous (20 mg d'oxycodone orale équivalent à 30 mg de morphine orale), 40 mg d'oxycodone orale équivalent à 60 mg de morphine orale par jour (60 mg d'équivalents quotidiens en milligrammes de morphine orale). Un patient qui prend 4 mg d'hydromorphone orale 4 fois/jour (16 mg/jour) prend un équivalent de morphine orale [OMME] de 64 mg (d'après le tableau ci-dessous); 7,5 mg d'hydromorphone par voie orale équivalent à 30 mg de morphine orale (simplifié à 1 mg d'hydromorphone par voie orale = 4 mg de morphine orale).

Quand la douleur diminue, les malades ont habituellement besoin d'être aidés pour réduire leur consommation d'opiacés. Si une dépression est associée à la douleur, les antidépresseurs doivent être utilisés.

De nombreux patients qui souffrent de douleurs chroniques tirent bénéfice de la kinésithérapie ou de l'ergothérapie. Les techniques de tiré-relâché peuvent atténuer les zones gâchettes au niveau des muscles du visage. Certains patients ont besoin d'une orthèse.

La stimulation médullaire peut être indiquée.

La stimulation nerveuse électrique transcutanée (TENS) utilise un courant faible de basse fréquence pour soulager la douleur.

Des techniques de médecine intégrative (précédemment appelée médecine alternative et complémentaire) peuvent souvent être utilisées pour traiter la douleur chronique. Les techniques comprennent l'acupuncture, les techniques corps-esprit (p. ex., méditation, yoga, tai-chi), les manipulations et thérapies corporelles (p. ex., chiropratie ou manipulation ostéopathiques, massothérapie), et les thérapies énergétiques (p. ex., toucher thérapeutique, reiki).

Les thérapies comportementales peuvent améliorer l'état fonctionnel du patient, même sans nécessairement réduire la douleur. Les patients devront tenir un journal de leurs activités et désigner les domaines susceptibles de s'améliorer. Le médecin doit faire des recommandations précises en vue d'accroître progressivement l'activité physique et la socialisation. Les activités doivent être prescrites en unités de temps augmentant progressivement en durée; la douleur ne doit pas, dans la mesure du possible, inhiber les progrès fonctionnels. Lorsque les activités sont augmentées de cette façon, les patients se plaignent moins souvent de douleurs.

Diverses approches cognitivo-comportemental du contrôle de la douleur peuvent être utiles (p. ex., techniques de relaxation et de détournement de l'attention, hypnose et biofeedback). De même, on peut enseigner aux patients le détournement de l'attention par des images ciblées (rêve éveillé évoquant le calme et le confort, p. ex., image de détente sur une plage ou un hamac). D'autres techniques cognitives/comportementales comme (p. ex., l'auto-hypnose) nécessitent une compétence particulière.

Les attitudes qui renforcent les comportements douloureux, des membres de la famille, des collègues de travail (p. ex., interrogation constante sur l'état de santé du patient ou insistance pour qu'il ne fasse aucun travail pénible) doivent être évitées. Le médecin doit également éviter de tels comportements, désapprouver les comportements inadaptés et saluer les progrès accomplis, ainsi que donner des antalgiques tout en soulignant l'amélioration fonctionnelle.

Les programmes de rééducation de la douleur sont des programmes multidisciplinaires pour les patients souffrant de douleur chronique. Ces programmes comprennent l'éducation. thérapie cognitivo-comportementale, kinésithérapie, simplification du traitement médicamenteux et parfois désintoxication et diminution des antalgiques. Ils se concentrent sur

• Rétablir la fonction

• Améliorer la qualité de vie

• Aider les patients à contrôler leur propre vie, malgré la douleur chronique

1. 1. Centers for Disease Control and Prevention: 2019 Annual surveillance report of drug-related risks and outcomes—United States. Surveillance special report. Centers for Disease Control and Prevention, U.S. Department of Health and Human Services. Publié le 31 août, 2018. Consulté le 21/09/21.