(Voir aussi Fibromyalgie Fibromyalgie La fibromyalgie est une affection non articulaire fréquente, mal compris, caractérisée par une douleur constante (parfois sévère); des douleurs musculaires généralisées, des zones situées autour... en apprendre davantage et Revue générale de la douleur Revue générale de la douleur La douleur est le motif de consultation le plus fréquent. La douleur a des composantes sensitive et psychologique et est généralement classée comme aiguë ou chronique. La douleur aiguë est fréquemment... en apprendre davantage .)
Les maladies chroniques non guéries (p. ex., cancer, polyarthrite rhumatoïde, hernie discale) entraînant une stimulation nociceptive continue peuvent expliquer à elles seules des douleurs chroniques. À l'inverse, des traumatismes, même légers, peuvent induire des modifications durables (sensibilisation) du système nerveux, depuis les récepteurs périphériques jusqu'au cortex cérébral, et causer ainsi des douleurs chroniques en l'absence de stimuli nociceptifs. Avec la sensibilisation, la gêne due à un trouble presque guéri et qui pourrait être considérée comme légère ou banale est alors perçue comme une douleur importante.
Les facteurs psychologiques peuvent également amplifier une douleur persistante. Ainsi, une douleur chronique semble souvent disproportionnée par rapport aux troubles organiques identifiables.
Dans certains cas (p. ex., dorsalgie chronique post-traumatique), le facteur déclenchant de la douleur est évident; dans d'autres cas (p. ex., céphalées chroniques, névralgies faciales atypiques, douleurs abdominales chroniques Douleur abdominale chronique et récurrente Une douleur abdominale chronique est une douleur persistant pendant plus de 3 mois, de façon continue ou intermittente. Une douleur intermittente peut être assimilée à une douleur abdominale... en apprendre davantage ), le facteur déclenchant est ancien ou inapparent.
Chez la plupart des patients, les douleurs chroniques sont clairement expliquées par des processus organiques, qui en sont parfois le principal facteur (p. ex., douleurs cancéreuses Douleur Les effets indésirables sont fréquents chez les patients recevant des traitements contre le cancer. Les patients peuvent également avoir des effets indésirables résultant de leur cancer. La... en apprendre davantage ). Cependant, même chez ces patients, des facteurs psychologiques entrent habituellement aussi en jeu. Les patients qui doivent continuellement prouver qu'ils sont malades pour obtenir des soins médicaux, une couverture médicale ou un arrêt de travail, peuvent inconsciemment renforcer leur perception douloureuse, en particulier en cas de contentieux juridique. Cette réponse diffère de la simulation, qui est une exagération consciente des symptômes en vue d'obtenir un bénéfice secondaire (p. ex., arrêt de travail, pension d'invalidité).
Divers facteurs dans l'environnement du patient (p. ex., entourage familial, amis) peuvent renforcer les comportements entretenant la douleur chronique.
Une douleur chronique peut entraîner ou aggraver des troubles psychologiques (p. ex., dépression, anxiété). Distinguer la cause psychologique de l'effet est souvent difficile.
Symptomatologie de la douleur chronique
La douleur chronique entraîne souvent des troubles végétatifs (p. ex., asthénie, troubles du sommeil, anorexie, perte du goût pour les aliments, amaigrissement, diminution de la libido, constipation) qui se développent progressivement. Une douleur persistante non jugulée peut provoquer dépression et anxiété et perturber presque toutes les activités. Les patients peuvent devenir inactifs, vivre en retrait de la société et ne se préoccuper que de leur santé physique. Les troubles psychologiques et sociaux peuvent être sévères, entraînant une véritable perte de fonction.
Chez certains patients, en particulier dans les cas où la cause n'a pas été clairement identifiée, on retrouve des antécédents d'échecs des traitements médicaux ou chirurgicaux, des examens complémentaires multiples (et répétés), des recours à de nombreux médicaments/produits (avec parfois dépendance ou toxicomanie) et une utilisation abusive des services de santé.
Diagnostic de la douleur chronique
Une cause physique de la douleur chronique doit toujours être recherchée, même si on suspecte une participation psychologique au premier plan. Les processus physiques associés à la douleur doivent être évalués et caractérisés de façon appropriée. Cependant, une fois ce bilan effectué, répéter les examens en l'absence de nouveaux symptômes s'avère inutile. La meilleure approche est souvent d'arrêter les examens complémentaires et de se concentrer sur le soulagement de la douleur et la restauration de la fonction.
L'effet de la douleur sur la vie du patient doit être évalué; il peut s'avérer nécessaire pour cela de faire appel à un ergothérapeute. Un bilan psychiatrique en bonne et due forme doit être envisagé si on suspecte, comme cause ou conséquence, un trouble psychiatrique concomitant (p. ex., dépression majeure Dépression majeure (trouble unipolaire) Les troubles dépressifs sont caractérisés par une tristesse suffisamment sévère ou persistante pour perturber le fonctionnement quotidien et souvent par une diminution de l'intérêt ou du plaisir... en apprendre davantage , un trouble d'anxiété Revue générale des troubles anxieux Tout le monde connaît périodiquement la peur et l'anxiété. La peur est une réponse émotionnelle, physique et comportementale à une menace extérieure immédiatement reconnaissable (p. ex., un... en apprendre davantage ). Le soulagement de la douleur et l'amélioration fonctionnelle sont peu probables si les troubles psychiatriques concomitants ne sont pas pris en charge.
Traitement de la douleur chronique
Les causes spécifiques de douleur chronique doivent être traitées. Un traitement précoce et énergique de la douleur aiguë est toujours préférable et peut limiter ou prévenir la sensibilisation et le remodelage et par conséquent le passage à une douleur chronique.
On peut utiliser des médicaments ou des méthodes physiques. Les thérapies psychologiques et comportementales sont souvent utiles. De nombreux patients qui présentent un retentissement fonctionnel important ou qui ne répondent pas aux tentatives de prise en charge par leur médecin tirent bénéfice d'un traitement multidisciplinaire dans un centre antidouleur.
De nombreux patients préfèrent être traités chez eux pour la douleur, même si un établissement de soins peut offrir des modalités plus avancées de prise en charge de la douleur. Le contrôle de la douleur peut également être compromis par certaines pratiques en usage dans les établissements de soins; p. ex., la restriction des heures de visites, de l'utilisation de téléviseurs et de radios (qui offrent une distraction appréciable), et l'utilisation de coussins chauffants (par crainte de brûlures).
Médicaments
Les antalgiques comprennent
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Les analgésiques adjuvants Médicaments antalgiques adjuvants Les antalgiques opiacés et non opiacés sont les principaux médicaments utilisés pour traiter la douleur. Les antidépresseurs, les antiépileptiques et d'autres médicaments actifs sur le système... en apprendre davantage (p. ex., antidépresseurs, anticonvulsants, voir tableau Médicaments contre les douleurs neuropathiques Médicaments contre les douleurs neuropathiques La douleur neuropathique résulte d'une lésion ou d'un dysfonctionnement du système nerveux central ou périphérique, plus que d'une stimulation des récepteurs de la douleur. Le diagnostic est... en apprendre davantage )
L'utilisation d'un ou de plusieurs médicaments ayant des mécanismes d'action différents (logique de polypharmacie) est souvent nécessaire en cas de douleur chronique. Les antalgiques adjuvants sont le plus souvent utilisés pour les douleurs neuropathiques.
Les antalgiques opiacés sont utiles dans le traitement de la douleur chronique du cancer ou d'autres troubles terminaux. Les opiacés sont parfois sous-utilisés chez les patients présentant de tels troubles, ce qui entraîne des douleurs et des souffrances inutiles.
Les raisons d'un traitement insuffisant comprennent la
Généralement, les opiacés ne doivent pas être arrêtés lors du traitement de la douleur cancéreuse ou d'autres troubles terminaux; dans ces cas, les effets indésirables peuvent être évités ou gérés et la dépendance est moins préoccupante.
Les traitements médicamenteux et non médicamenteux et non opiacés sont généralement préférés aux traitements opiacés pour traiter la douleur chronique non due au cancer ou à un autre trouble terminal. Le Centers for Disease Control and Prevention (CDC) a publié des lignes directrices de prescription des opiacés dans les douleurs chroniques ( guidelines for prescribing opioids for chronic pain). Cependant, pour les douleurs rebelles, modérées à sévères, avec retentissement fonctionnel, les opiacés peuvent être envisagés, généralement en tant que traitement d'appoint, lorsque les bénéfices potentiels devraient dépasser les risques. Les facteurs à considérer sont les suivants:
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Quel est le traitement classique en pareil cas
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D'autres traitements sont-ils envisageables
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Le patient a-t-il un risque anormalement élevé d'effets indésirables d'un opiacé
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Y a-t-il un risque pour le patient de mauvaise utilisation, de détournement ou d'abus (comportements de prise de médicaments aberrants Trouble de la consommation d'opiacés et réhabilitation Le mot "opiacé" correspond à un grand nombre de substances naturelles (à l'origine dérivées du pavot à opium) et à leurs analogues synthétiques et semi-synthétiques qui se lient à des récepteurs... en apprendre davantage )
Lors de la prescription d'opiacés pour des douleurs chroniques, plusieurs mesures doivent être prises:
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Fournir une formation et des conseils sur les utilisations erronées: les sujets à traiter doivent comprendre les risques liés à l'association les opiacés avec l'alcool et les anxiolytiques, à l'auto-ajustement de la posologie et l'indispensable stockage sécurisé des médicaments. Les patients doivent également être informés de comment se débarrasser correctement des médicaments non utilisés; ils doivent être informés de ne pas partager les opiacés et de contacter leur médecin s'ils ressentent une sédation.
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Évaluer les patients au regard du risque de mauvaise utilisation, de diversion et d'abus: les facteurs de risque comprennent l'abus d'alcool ou de drogues passé ou actuel, les antécédents familiaux d'abus d'alcool ou de drogues, et un trouble psychiatrique actuel majeur. Les antécédents d'utilisation de substances contrôlées par le patient doivent être examinés à l'aide des informations fournies par le "state prescription drug monitoring programs (PDMPs)". Les recommandations actuelles sont de dépister par le prescription drug monitoring programs (PDMPs) de l'Etat au moment de la prescription initiale des opiacés et lors du renouvellement de chaque ordonnance ou au moins tous les 3 mois. La présence de facteurs de risque ne contre-indique pas toujours l'utilisation des opiacés. Cependant, en cas de facteurs de risque, s'ils doivent être adressés à un spécialiste du traitement de la douleur, ou bien le médecin doit prendre des précautions spéciales afin de décourager toute utilisation abusive, détournement et abus; ces mesures peuvent comprendre le fait de prescrire seulement de petites quantités (nécessitant donc des visites fréquentes pour renouvellement), ne pas renouveler les prescriptions perdues et en utilisant des tests urinaires de médicaments avant la première prescription d'opiacés et périodiquement (p. ex., au moins une fois par an) par la suite pour confirmer que l'opiacé prescrit est pris et non détourné.
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Ne prescrire de la buprénorphine ou de la méthadone que si on est familiarisé avec les qualités et les risques de ces médicaments.
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Envisager de prescrire de la naloxone si les patients présentent un risque de surdosage mais ont cependant besoin d'un traitement opiacé: les médecins doivent discuter des risques de surdosage et de dépression respiratoire avec le patient et les membres de la famille. Les facteurs de risque de surdosage comprennent les comorbidités, l'usage inévitable de certains médicaments (p. ex., benzodiazépines), des antécédents de surdosage ou de troubles liés à l'abus de substances et la prise d'opiacés à forte dose (≥ 50 équivalents oraux de morphine par jour [milligrammes équivalent de morphine orale]).
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Obtenir un consentement éclairé, lorsque cela est possible, pour clarifier les objectifs, les attentes et les risques du traitement, ainsi que l'utilisation possible des alternatives thérapeutiques non opiacées.
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Réévaluer régulièrement l'importance de la réduction de la douleur, l'amélioration fonctionnelle, et les effets indésirables, et rechercher des signes suggérant une mauvaise utilisation, un détournement ou un abus: par exemple, réévaluer les patients dans les 4 semaines suivant le début du traitement opiacé, lorsque la dose est augmentée et au moins tous les 3 mois.
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Réévaluer les bénéfices et les risques potentiels si la dose d'opiacés dépasse 50 mg en milligrammes équivalent de morphine orale/jour et éviter de dépasser 90 mg équivalent de morphine orale/jour lorsque cela est possible.
Auparavant, les opiacés à action prolongée étaient depuis longtemps préférés aux opiacés à libération immédiate dans le traitement de la douleur chronique; cependant, les doses d'opiacés à action prolongée sont souvent plus élevées et peuvent avoir des effets indésirables plus importants. Les recommandations actuelles soulignent qu'en cas de traitement par des opiacés de la douleur chronique, on doit prescrire des opiacés à libération immédiate au lieu d'opiacés à action prolongée (1 Références pour le traitement La douleur chronique est une douleur qui persiste ou récidive pendant > 3 mois, qui persiste > 1 mois après guérison d'une lésion tissulaire aiguë ou qui est associée à une lésion qui ne guérit... en apprendre davantage ). En outre, l'utilisation de la dose efficace la plus faible (même pour les opiacés à libération immédiate) est préférable à la transition vers un opiacé à action prolongée (voir tableaux Antalgiques non opiacés Antalgiques opiacés Les antalgiques opiacés et non opiacés sont les principaux médicaments utilisés pour traiter la douleur. Les antidépresseurs, les antiépileptiques et d'autres médicaments actifs sur le système... en apprendre davantage et Équivalence de doses des antalgiques opiacés Équivalence de doses des antalgiques opiacés* Les antalgiques opiacés et non opiacés sont les principaux médicaments utilisés pour traiter la douleur. Les antidépresseurs, les antiépileptiques et d'autres médicaments actifs sur le système... en apprendre davantage ).
Quand la douleur diminue, les malades ont habituellement besoin d'être aidés pour réduire leur consommation d'opiacés. Si une dépression est associée à la douleur, les antidépresseurs doivent être utilisés.
En fonction de la pathologie, les injections articulaires ou rachidiennes, les blocages nerveux, la neuromodulation (stimulation de la moelle épinière), ou la perfusion neuraxiale sont indiqués.
Méthodes physiques
De nombreux patients tirent bénéfice de la kinésithérapie Kinésithérapie La kinésithérapie vise à améliorer les fonctions articulaires ou musculaires (p. ex., amplitude des mouvements) et à améliorer ainsi la capacité du patient à se tenir debout, à garder l'équilibre... en apprendre davantage ou de l'ergothérapie Ergothérapie L'ergothérapie concerne les activités de soins personnels et l'amélioration de la coordination motrice fine des muscles et des articulations, en particulier celles des membres supérieurs. Contrairement... en apprendre davantage . Les techniques de tiré-relâché peuvent atténuer les zones gâchettes au niveau des muscles du visage. Certains patients ont besoin d'une orthèse.
La stimulation médullaire peut être indiquée.
La stimulation nerveuse électrique transcutanée Stimulation électrique Le traitement de la douleur et de l'inflammation vise à faciliter le mouvement et à améliorer la coordination des muscles et des articulations. Les traitements non médicamenteux comprennent... en apprendre davantage (TENS) utilise un courant faible de basse fréquence pour soulager la douleur.
Techniques de médecine intégrative
Des techniques de médecine intégrative Revue générale des médecines complémentaires et alternatives La médecine et la santé intégrative et la médecine complémentaire et alternative comprennent des approches et des thérapies qui, historiquement, n'ont jamais fait partie de la médecine traditionnelle... en apprendre davantage (précédemment appelée médecine alternative complémentaire) peuvent souvent être utilisées pour traiter la douleur chronique. Les techniques comprennent l'acupuncture Acupuncture L'acupuncture, qui fait partie de la médecine traditionnelle chinoise, est l'une des thérapies complémentaires les mieux acceptées dans le monde occidental, et fait souvent partie de la médecine... en apprendre davantage , les techniques corps-esprit (p. ex., méditation Méditation Dans la méditation, un type de médecine corps-esprit, les patients régulent leur attention ou se concentrent sur des aspects particuliers de leur expérience intérieure ou extérieure. Les formes... en apprendre davantage , yoga, tai-chi), les manipulations et thérapies corporelles (p. ex., chiropratie Thérapie chiropratique En chiropratique (une pratique basée sur des manipulations corporelles), la relation entre la structure de la colonne vertébrale et d'autres surfaces articulaires et de leur fonctions avec le... en apprendre davantage ou manipulation ostéopathiques, massothérapie Massothérapie En massothérapie (un type de manipulation corporelle), les tissus du corps sont manipulés pour réduire la douleur, soulager la tension musculaire et réduire le stress. La valeur thérapeutique... en apprendre davantage ), et les thérapies énergétiques (p. ex., toucher thérapeutique Toucher thérapeutique Le toucher thérapeutique est un type de médecine énergétique. La philosophie derrière cette modalité est d'utiliser l'énergie du thérapeute (biofield) pour influencer le biofield du patient... en apprendre davantage , reiki Reiki Le Reiki, originaire du Japon, est un type de médicament énergétique. Dans le Reiki, les praticiens visent à canaliser l'énergie à l'aide de leurs mains jusque dans l'intérieur du corps du patient... en apprendre davantage ).
Traitements psychologiques
Les thérapies comportementales peuvent améliorer l'état fonctionnel du patient, même sans nécessairement réduire la douleur. Les patients devront tenir un journal de leurs activités et désigner les domaines susceptibles de s'améliorer. Le médecin doit faire des recommandations précises en vue d'accroître progressivement l'activité physique et la socialisation. Les activités doivent être prescrites en unités de temps augmentant progressivement en durée; la douleur ne doit pas, dans la mesure du possible, inhiber les progrès fonctionnels. Lorsque les activités sont augmentées de cette façon, les patients se plaignent moins souvent de douleurs.
Diverses approches cognitivo-comportemental du contrôle de la douleur peuvent être utiles (p. ex., techniques de relaxation Techniques de relaxation Les techniques de relaxation, un type de médecine corps-esprit sont des pratiques spécifiquement conçues pour soulager tensions et fatigue nerveuse. La technique spécifique peut être destinée... en apprendre davantage et de détournement de l'attention, hypnose Hypnothérapie L'hypnothérapie, un type de médecine corps-esprit, est issue de pratiques psychothérapeutiques occidentales. Les patients sont placés dans un état de relaxation avancée et de concentration ciblée... en apprendre davantage et biofeedback Biofeedback Dans le biofeedback, un type de médecine corps-esprit, des appareils électroniques sont utilisés pour fournir aux patients des informations sur les fonctions biologiques (p. ex., fréquence cardiaque... en apprendre davantage ). De même, on peut enseigner aux patients le détournement de l'attention par des images ciblées Imagerie guidée L'imagerie guidée, un type de médecine corps-esprit utilisant des images mentales, auto-dirigées ou guidées, sont utilisées pour aider les patients à se détendre (p. ex., avant une intervention)... en apprendre davantage (rêve éveillé évoquant le calme et le confort, p. ex., image de détente sur une plage ou un hamac). D'autres techniques cognitives/comportementales comme (p. ex., l'auto-hypnose) nécessitent une compétence particulière.
Les attitudes qui renforcent les comportements douloureux, des membres de la famille, des collègues de travail (p. ex., interrogation constante sur l'état de santé du patient ou insistance pour qu'il ne fasse aucun travail pénible) doivent être évitées. Le médecin doit également éviter de tels comportements, désapprouver les comportements inadaptés et saluer les progrès accomplis, ainsi que donner des antalgiques tout en soulignant l'amélioration fonctionnelle.
Programmes de rééducation de la douleur
Les programmes de rééducation de la douleur sont des programmes multidisciplinaires pour les patients souffrant de douleur chronique. Ces programmes comprennent l'éducation. thérapie cognitivo-comportementale, kinésithérapie, simplification du traitement médicamenteux et parfois désintoxication et diminution des antalgiques. Ils se concentrent sur
Références pour le traitement
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1. Centers for Disease Control and Prevention: 2018 Annual surveillance report of drug-related risks and outcomes—United States. Surveillance special report. Centers for Disease Control and Prevention, U.S. Department of Health and Human Services. Published August 31, 2018. Accessed 1/22/20.
Points clés de la douleur chronique
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Les stimuli nociceptifs, la sensibilisation du système nerveux et les facteurs psychologiques peuvent contribuer à la douleur chronique.
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La distinction entre les causes et les effets psychologiques de la douleur chronique peut être difficile.
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Chercher une cause physique, même si les facteurs psychologiques sont au premier plan, et toujours évaluer l'effet de la douleur sur la vie du patient.
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Traiter la douleur mal contrôlée par une thérapie multimodale (p. ex., traitements physiques, psychologiques, comportementaux et d'intervention appropriées; des médicaments).
