Les vascularites correspondent à une inflammation des vaisseaux sanguins, qui s'accompagne souvent d'ischémie, de nécrose et d'inflammation des organes. Tous les vaisseaux sanguins (artères, artérioles, veines, veinules ou capillaires) peuvent être touchés par la vasculite. Les manifestations cliniques des troubles spécifiques de la vascularite varient selon la taille et l'emplacement des vaisseaux concernés, le degré d'implication des organes, le degré et le modèle d'inflammation extravasculaire.
Étiologie de la vascularite
La vascularite peut être
Primitive
Secondaire
La vascularite primaire n'a pas de cause connue.
Les vascularites secondaires peuvent être causées par une infection, un médicament ou une toxine, ou peuvent survenir chez un sujet atteint d'une autre maladie systémique inflammatoire ou d'un cancer.
Physiopathologie de la vascularite
La description histologique d'un vaisseau sanguin affecté doit comprendre les informations suivantes:
Une description des lésions de la paroi vasculaire (p. ex., le type et l'emplacement de l'infiltrat inflammatoire, l'étendue et le type de lésions, la présence ou l'absence de nécrose fibrinoïde)
Une description des lésions en voie de guérison ou des séquelles (p. ex., hypertrophie intimale, fibrose)
Certaines autres caractéristiques (p. ex., type cellulaire prédominant de l'infiltrat inflammatoire, localisation de l'inflammation dans la paroi du vaisseau) aideront aussi à poser le diagnostic précis du type de vascularite concerné. Par exemple, la présence en abondance de polynucléaires témoigne du caractère aigu des lésions; alors que les infiltrats chroniques sont plus souvent de type lymphocytaire.
L'inflammation peut être segmentaire ou impliquer la totalité du vaisseau, de manière plus diffuse et homogène. L'intensité et la distribution des infiltrats cellulaires, de la nécrose ou de lésions cicatricielles peuvent varier en fonction de la tunique des vaisseaux (intima, média ou adventice). L'inflammation de la média des artères musculaires lisses tend à détruire la limitante élastique interne. Certaines formes de vascularite sont caractérisées par des cellules géantes dans la paroi du vaisseau. Dans certains troubles vasculitiques, tels que granulomatose avec polyangéïte ou la maladie de Kawasaki, l'inflammation vasculaire (vascularite vraie) ne représente qu'une partie de la physiopathologie qui est accompagnée d'une inflammation parenchymateuse prédominante selon un schéma caractéristique qui implique des organes spécifiques.
Le terme de vascularite leucocytoclasique est souvent utilisé par les anatomopathologistes pour décrire une vascularite des petits vaisseaux. Cela correspond en fait à la présence dans et autour de la paroi des vaisseaux de petits fragments nucléaires (débris nucléaires) provenant de cellules inflammatoires. L'inflammation est transmurale et non granulomateuse. Les leucocytes polynucléaires prédominent de façon précoce; plus tard, ce sont les lymphocytes. L'inflammation de la paroi vasculaire est ensuite souvent remplacée par de la fibrose avec hypertrophie de l'intima. Une hypertrophie intimale ou la formation secondaire locale d'un thrombus peuvent réduire la lumière du vaisseau et causer une ischémie ou une nécrose des tissus.
Classification de la vascularite
Les vascularites peuvent être classées selon la taille des principaux vaisseaux atteints. Cependant, il existe souvent un chevauchement important.
Classification des vascularites
Taille des vaisseaux prédominants atteints | Troubles | Symptomatologie |
|---|---|---|
Gros calibre | Claudication de membre Asymétrie des mesures de la pression artérielle ou asymétrie/absence des pouls artériels des membres Symptômes ischémiques du système nerveux central (p. ex., accidents vasculaires cérébraux) | |
Moyen calibre | Vascularite cutanée des moyens vaisseaux | Symptômes d'infarctus des tissus des organes touchés, tels que
Symptomatologie dans la maladie de Kawasaki: fièvre, éruption cutanée, lymphadénopathie, conjonctivite et anévrismes des artères coronaires |
Petit calibre | Granulomatose éosinophile avec polyangéïte Vascularite cryoglobulinémique Granulomatose avec polyangéïte Vascularite à immunoglobulines A (anciennement appelée purpura de Henoch-Schönlein) Vascularite cutanée des petits vaisseaux | Symptômes d'infarctus tissulaire au niveau des organes touchés similaires à ceux des vascularites des vaisseaux de moyen calibre, à l'exception des lésions cutanées davantage susceptibles d'être purpuriques Dans les reins: glomérulonéphrite (habituellement asymptomatique) |
Symptomatologie de la vascularite
Les symptômes sont déterminés par le type d'organes et la taille des vaisseaux atteints.
Indépendamment de la taille des vaisseaux atteints, les patients peuvent présenter initialement une symptomatologie en rapport avec l'inflammation systémique (p. ex., fièvre, sueurs nocturnes, fatigue, anorexie, perte de poids, arthralgies, arthrites). Certaines manifestations peuvent mettre la vie ou les organes en danger et nécessitent un traitement immédiat:
Les vasculitides de petite taille et de taille moyenne se manifestent souvent par des lésions cutanées comme le purpura palpable, l'urticaire, les ulcères, un livédo reticularis et des nodules.
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Diagnostic des vascularites
Bilan clinique
Examens biologiques de base pour détecter une inflammation ou un dysfonctionnement des organes (p. ex., NFS, VS ou protéine C réactive, ainsi qu'une mesure des taux de protéines totales et d'albumine, de l'aspartate aminotransférase (ASAT) et de l'alanine aminotransférase (ALAT), de l'urée et de la créatinine et une analyse d'urine) et pour établir le stade de la maladie
Des examens de laboratoire permettent de déterminer le type de vascularite (p. ex., anticorps anticytoplasme de neutrophiles [ANCA]) si suggéré par l'évaluation clinique
Les examens de laboratoire et d'imagerie qui peuvent permettre de déterminer la cause de la vascularite (p. ex., cryoglobulines, test de l'antigène de surface de l'hépatite B, tests de dépistage des anticorps core de l'hépatite B et de surface l'hépatite B et des anticorps anti-virus de l'hépatite C, hémocultures) et l'importance de l'atteinte des organes
Biopsie
Une vascularite systémique doit être suspectée en cas de:
Signes ou symptômes évocateurs de vascularite (p. ex., céphalées temporales et claudication de la mâchoire suggérant une artérite à cellules géantes)
Manifestations ischémiques (p. ex., accident vasculaire cérébral ischémique, claudication des membres, ischémie mésentérique) non expliquées par les facteurs de risque d'athérosclérose du patient
Une combinaison de signes en rapport avec des atteintes de plusieurs organes est compatible avec un diagnostic de vascularite (p. ex., HTA, myalgies, hémoptysie), en particulier lorsque des signes de maladies systémiques sont présents
Les vascularites primitives sont diagnostiquées sur des symptômes caractéristiques, de signes cliniques, de résultats d'examens de laboratoire compatibles, et après exclusion des autres causes (c'est-à-dire, vascularites secondaires). Un examen histologique est effectué chaque fois que possible et peut conforter le diagnostic d'un trouble vasculitique particulier (voir tableau Caractéristiques histologiques utiles au diagnostic de vascularite). Les constatations cliniques déterminent le diagnostic différentiel et donc les tests de laboratoire directs.
La plupart des examens de laboratoire de routine donnent des résultats non spécifiques et doivent être interprétés dans le contexte de l'ensemble du tableau clinique. Cependant, les résultats peuvent souvent permettre d'étayer le diagnostic, de déterminer le degré et la localisation de l'atteinte des organes ou de suggérer d'autres diagnostics. Les tests comprennent généralement une NFS, la mesure de la VS ou de la protéine C réactive, de l'albumine et des protéines sériques totales, ASAT et ALAT. Souvent, les patients présentent initialement une VS ou une protéine C réactive élevées, une anémie liée à l'inflammation chronique, un taux de plaquettes élevé, et parfois des taux d'albumine bas. Une analyse d'urine doit être effectuée de façon systématique à la recherche d'une microhématurie, avec cylindres de globules rouges, et de protéinurie afin de détecter une atteinte rénale. La créatininémie doit être vérifiée et surveillée. Une leucopénie et une thrombopénie ne sont pas typiques de la vascularite primitive et suggèrent un autre diagnostic.
La détection des ANCA (antineutrophil cytoplasmic antibodies) peut soutenir le diagnostic de granulomatose avec polyangéïte, la granulomatose éosinophile avec polyangéïte, ou la polyangéïte microscopique (collectivement appelées vascularites associées aux ANCA). Les tests standards de détection des ANCA comprennent l'immunofluorescence et la technique ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay). En immunofluorescence sur des polynucléaires neutrophiles fixés à l'éthanol, les ANCA sont dits cytoplasmiques (cANCA) ou périnucléaires (pANCA). Puis un test ELISA permet de vérifier la présence d'anticorps spécifiques contre les principaux auto-antigène: protéinase-3 (PR3), qui donne habituellement un aspect de type c-ANCA en immunofluorescence, ou à la myéloperoxydase (MPO), qui produit un aspect p-ANCA en immunofluorescence sur les polynucléaires neutrophiles fixés à l'éthanol. Les vascularites à ANCA étant rares et les tests ANCA ne sont pas complètement spécifiques, les tests ANCA ne doivent être effectués que lorsque la probabilité prétest de vascularite associée aux ANCA est modérément élevée. Un test ANCA positif peut se produire dans les infections en mesure de provoquer une vascularite secondaire, y compris une endocardite.
D'autres examens de laboratoire utiles comprennent les tests sérologiques de l'hépatite B et C, l'électrophorèse des protéines sériques et urinaires, le panel de dosage des anticorps antinucléaires et des antigènes anti-nucléaires extractibles, pour rechercher la présence de cryoglobulines, et la mesure des taux du complément. Les taux de complément peuvent être faibles dans les vascularites virales, les vascularites cryoglobulinémiques, les syndromes lymphoprolifératifs ou les vascularites secondaires à d'autres maladies auto-immunes.
La réalisation d'autres tests est fonction des signes cliniques présents. Si indiqué par les signes cliniques, une rx thorax doit être effectuée à la recherche d'infiltrats, mais une TDM du thorax à haute résolution sans injection de produit de contraste peut être nécessaire pour identifier des signes plus discrets, y compris de petits nodules ou des petites lésions excavées. Des infiltrats diffus bilatéraux peuvent correspondre à une hémorragie alvéolaire, qui nécessite un diagnostic et un traitement urgents. D'autres examens d'imagerie peuvent être indiqués, selon les données cliniques. Par exemple, un examen d'angio-IRM des gros vaisseaux sanguins et de l'aorte peut être utile pour le diagnostic et le suivi, lorsque ces vaisseaux sont affectés. Si les symptômes et l'examen évoquent une neuropathie, une électromyographie peut être utile.
Les vascularites sont des pathologies rares dont le traitement peut avoir des effets indésirables graves; il est donc préférable d'avoir une certitude diagnostique à l'aide d'une biopsie d'un tissu ou organe atteint, quand c'est possible. Les signes cliniques orientent vers le site potentiel de la biopsie. Les résultats de la biopsie sont plus susceptibles d'être positifs si elle est effectuée sur des poumons, de la peau et des tissus rénaux affectés. Les biopsies à l'aveugle des organes sans manifestation clinique ou signe biologique d'implication ont une faible probabilité de fournir des résultats positifs.
Traitement de la vascularite
Induction de la rémission en cas de vascularite par des corticostéroïdes mettant la vie ou les organes en danger, souvent associés à du cyclophosphamide ou à du rituximab
Induction de rémission des vascularites moins sévères avec des corticostéroïdes et un immunosuppresseur moins puissant (p. ex., méthotrexate, azathioprine, mycophénolate mofétil) ou rituximab
Maintien de la rémission par du méthotrexate, de l'azathioprine, ou du rituximab, plus réduction des corticostéroïdes
Le traitement de la vascularite dépend de l'étiologie, du type de vascularite et de l'étendue et la sévérité de la maladie. Dans les troubles vasculitiques secondaires, l'élimination de la cause (p. ex., infection, médicament, cancer) est habituellement utile.
Le traitement des vascularites primitives vise à induire puis à maintenir la rémission. La rémission est induite par l'utilisation d'immunosuppresseurs cytotoxiques et de corticostéroïdes à forte dose, habituellement pour 3 à 6 mois, jusqu'à obtention de la rémission ou du moins une réduction suffisante de l'activité de la maladie. Il est difficile de prédire la durée de la rémission qui peut dépendre du type de vascularite. Dans le cas de nombreux patients, le maintien de la rémission exige la poursuite du traitement immunosuppresseur avec ou sans de faibles doses de corticostéroïdes. Au cours de cette période, l'objectif est d'éliminer les corticostéroïdes ou de réduire leur dose et d'utiliser d'autres immunosuppresseurs moins toxiques aussi longtemps que nécessaire.
Tous les patients traités par des immunosuppresseurs doivent être surveillés à la recherche d'infections opportunistes et autres. La recherche d'une tuberculose et d'une hépatite B, qui peuvent être exacerbées par un traitement immunosuppresseur, doit être effectuée. La prophylaxie contre doit être envisagée si les patients prennent des immunosuppresseurs puissants ou de façon prolongée.
Traitement d'induction
Dans les cas les moins graves de vascularite, de plus faibles doses de corticostéroïdes ou des immunosuppresseurs moins puissants (p. ex., méthotrexate, azathioprine, mycophénolate mofétil) peuvent être envisagés.
Le traitement des vascularites graves, d'évolution rapide et mettant en jeu le pronostic vital ou un organe majeur (p. ex., une hémorragie alvéolaire, une glomérulonéphrite rapidement progressive ou une ischémie mésentérique) est une urgence médicale nécessitant une hospitalisation et une mise en route immédiate. Le traitement consiste habituellement en l'administration de:
Corticostéroïdes: de fortes doses initiales de corticostéroïdes sont souvent utilisées (souvent appelées bolus de corticostéroïdes). Les doses et les médicaments spécifiques doivent être individualisés. À titre d'exemple, il est possible d'utiliser la méthylprednisolone 15 mg/kg ou 1 g IV 1 fois/jour pendant 3 jours consécutifs, puis prednisone ou méthylprednisolone 1 mg/kg par voie orale (ou, en cas d'hospitalisation, parfois IV) 1 fois/jour pendant environ 4 semaines. La dose est ensuite réduite progressivement, selon la tolérance, jusqu'à l'arrêt du médicament. Ce schéma de décroissance est évidemment adapté si nécessaire, notamment si le patient ne s'améliore pas ou rechute.
Cyclophosphamide: une dose de 2 mg/kg par voie orale 1 fois/jour est habituellement recommandée pendant au moins 3 mois ou jusqu'à la rémission. La numération des globules blancs doit être étroitement surveillée et la dose doit être ajustée s'il apparaît une leucopénie. (La numération des globules blancs doit être maintenue à > 3500/microL [> 3,5 × 109/L].) Comme alternative, on administre un protocole de dose de cyclophosphamide IV de 0,5 à 1 g/m2 à des intervalles de 2 à 4 semaines est parfois utilisée. La dose doit être réduite en cas d'insuffisance rénale significative et les taux de globules blancs doivent être régulièrement surveillés. Les patients qui prennent des corticostéroïdes à forte dose de façon chronique, en particulier du cyclophosphamide, doivent également recevoir un traitement préventif contre l'infection à .
Mesna: le mesna est mélangé avec du cyclophosphamide IV pour qu'il se lie à l'acroléine, un produit de dégradation du cyclophosphamide qui est toxique pour l'épithélium de la vessie et peut induire une cystite hémorragique et parfois un carcinome transitionnel de la vessie. La prise à long terme de cyclophosphamide augmente le risque de cancer de la vessie. Un milligramme de mesna est ajouté pour chaque milligramme de cyclophosphamide. Une hématurie, en particulier sans cylindre, doit alarmer et inciter à consulter pour effectuer un bilan urologique, afin de dépister précocement une cystite hémorragique ou un cancer de la vessie si l'exposition au cyclophosphamide a été prolongée. Une cystoscopie et une imagerie rénale doivent être effectuées pour exclure un cancer.
Rituximab: le rituximab, un anticorps monoclonal anti-CD20 qui réduit le nombre de cellules B, et a été montré induire des rémissions de graves vascularites associées aux ANCA de manière non inférieure au cyclophosphamide. Le rituximab est administré à la dose de 375 mg/m2 IV 1 fois/semaine pendant 4 semaines. Un autre protocole de traitement largement utilisé consiste en deux perfusions de 1000 mg, à 2 semaines d'intervalle. Les patients doivent également recevoir traitement prophylactique contre .
Les traitements qui déplètent les lymphocytes B réduiront nettement la réponse aux vaccins pendant des mois après l'administration.
Traitement de maintien de la rémission
Les corticostéroïdes sont progressivement arrêtés ou réduits à la dose minimale nécessaire pour maintenir la rémission clinique. Pour certaines formes de vascularite (le plus clairement démontré dans la maladie associée aux ANCA), le méthotrexate hebdomadaire (avec de l'acide folique) ou l'azathioprine en prises quotidiennes sont prescrits en relais du cyclophosphamide parce que ces médicaments ont moins d'effets indésirables. Le ritumixab administré périodiquement par voie IV peut également être utilisé pour maintenir la rémission, mais le dosage et l'intervalle de perfusion optimal n'a pas été clairement établi. La durée de ce traitement varie d'une à plusieurs années en fonction du patient, du diagnostic spécifique et de la propension à la rechute. Les patients qui ont présenté plusieurs rechutes peuvent devoir continuer à vie leurs traitements immunosuppresseurs.
L'utilisation à long terme des corticostéroïdes peut cependant causer de sérieux effets indésirables. Chez les patients qui prennent ≥ 7,5 mg de prednisone de façon quotidienne ou des doses équivalentes d'autres corticostéroïdes, une supplémentation en calcium et en vitamine D ainsi que des bisphosphonates doivent être administrés pour prévenir ou minimiser l'ostéoporose; la surveillance de la densité osseuse doit être envisagée. Une supplémentation complémentaire en corticostéroïdes peut être nécessaire chez les patients gravement malades ou chez ceux qui subissent une intervention chirurgicale et chez lesquels l'axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien est supprimé, en fonction de la dose et de la durée de la corticothérapie et de la durée et de l'intensité du stress.
Des études récentes se sont concentrées sur le développement de traitements qui limitent l'exposition aux corticostéroïdes. L'avacopan, un antagoniste sélectif des récepteurs C5a, est un traitement adjuvant disponible dans la vascularite active sévère associée aux ANCA (1).
Référence pour le traitement
1. Jayne DRW, Merkel PA, Schall TJ, et al: Avacopan for the treatment of ANCA-associated vasculitis. N Engl J Med 384(7):599-609, 2021. doi: 10.1056/NEJMoa2023386. PMID: 33596356
Points clés
La vascularite peut être un trouble primaire ou secondaire à d'autres causes.
La vascularite tend à affecter les vaisseaux de petite ou moyenne taille, chacun impliquant certains organes.
Les manifestations cliniques peuvent être systémiques et/ou spécifiques d'un organe, en fonction de la façon dont les vaisseaux sont affectés.
Effectuer des examens sanguins, une imagerie et une biopsie tissulaire selon les indications afin de déterminer la cause de la vascularite (dont des troubles tels qu'un cancer et des infections), l'importance de l'atteinte organique et la gravité de la maladie.
Traiter par des corticostéroïdes et des immunosuppresseurs.
Prendre en charge les risques augmentés d'infection et d'ostéoporose provoqués par le traitement de la vascularite avec surveillance et/ou traitements prophylactiques.
