La polyartérite noueuse est une vascularite nécrosante systémique qui affecte généralement les artères musculaires de taille moyenne et parfois les petites artères musculaires, entraînant une ischémie tissulaire secondaire. Les reins, la peau, les articulations, les muscles, les nerfs périphériques et le tube digestif sont le plus souvent affectés, mais n'importe quel organe peut l'être. Cependant, les poumons sont généralement épargnés. Généralement, les patients présentent initialement des symptômes systémiques (p. ex., fièvre, fatigue). Le diagnostic nécessite une biopsie ou une artériographie. Le traitement repose sur les corticostéroïdes associés à d'autres immunosuppresseurs.
(Voir aussi Revue générale des vascularites.)
La polyartérite noueuse (péri-artérite noueuse) (PAN) est rare (environ 1 cas/million) (1). Elle touche principalement les adultes d'âge moyen; l'incidence augmente avec l'âge et culmine vers la cinquantaine.
Référence générale
1. Mohammad AJ, Jacobsson LT, Westman KW, Sturfelt G, Segelmark M. Incidence and survival rates in Wegener's granulomatosis, microscopic polyangiitis, Churg-Strauss syndrome and polyarteritis nodosa. Rheumatology (Oxford) 48(12):1560-1565, 2009. doi:10.1093/rheumatology/kep304
Étiologie de la polyartérite noueuse
La plupart des cas sont idiopathiques. Environ 20% des patients ont une hépatite B ou C.
La cause de la polyartérite noueuse est inconnue, mais des phénomènes immunitaires semblent impliqués. La variabilité clinique et anatomopathologique de la maladie évoque des mécanismes pathogéniques multiples. Les médicaments peuvent aussi être une cause. Dans la majorité des cas, aucun antigène prédisposant ne peut être incriminé. Les patients qui présentent certains lymphomes ou leucémies, une polyarthrite rhumatoïde ou un syndrome de Sjögren peuvent développer une vascularite systémique similaire à la péri-artérite noueuse (parfois appelée péri-artérite noueuse secondaire).
Une forme monogénique de la péri-artérite noueuse qui est liée à des mutations du gène de l'adénosine désaminase 2 (ADA2) a été identifiée (1). Elle est héréditaire autosomique récessive et se présente comme une vasculopathie similaire à la péri-artérite noueuse. En outre, les patients qui ont un syndrome VEXAS (vacuoles, enzyme E1, lié à l'X, autoinflammatoire, somatique), qui est une maladie auto-inflammatoire caractérisée par des mutations somatiques du gène de l'enzyme 1 ubiquitin-like modifier-activating (UBA1), peuvent présenter une péri-artérite noueuse (PAN) (2).
Références pour l'étiologie
1. Navon Elkan P, Pierce SB, Segel R, et al. Mutant adenosine deaminase 2 in a polyarteritis nodosa vasculopathy. N Engl J Med 370(10):921-931, 2014. doi:10.1056/NEJMoa1307362
2. Beck DB, Ferrada MA, Sikora KA, et al. Somatic Mutations in UBA1 and Severe Adult-Onset Autoinflammatory Disease. N Engl J Med 383(27):2628-2638, 2020. doi:10.1056/NEJMoa2026834
Physiopathologie de la polyartérite noueuse
La péri-artérite noueuse est caractérisée par une inflammation segmentaire, transmurale et nécrosante des artères musculaires, le plus souvent au niveau des points de bifurcation. Contrairement à d'autres vascularites, la péri-artérite noueuse n'atteint pas les veinules post-capillaires ou les veines. Des lésions à tous les stades de développement et de cicatrisation sont habituellement présentes. Les lésions précoces sont riches en leucocytes polynucléaires et parfois en éosinophiles; les lésions tardives sont riches en lymphocytes et en plasmocytes.
Il n'y a pas d'inflammation granulomateuse. La prolifération de l'intima avec thrombose secondaire et occlusion induit l'infarcissement des tissus et des organes irrigués. L'affaiblissement de la couche musculaire de la paroi des vaisseaux peut induire la constitution de petits anévrismes (microanévrismes) et la dissection de l'artère affectée. La cicatrisation peut induire une fibrose nodulaire de l'adventice.
Les organes les plus souvent touchés sont les reins, la peau, les nerfs périphériques, les articulations, les muscles et le tractus gastro-intestinal. Le foie et le cœur sont moins souvent atteints. L'atteinte rénale est liée à une ischémie rénale avec infarctus, mais il n'y a pas de glomérulonéphrite au cours de la péri-artérite noueuse. Le purpura (résultant habituellement d'une inflammation des petits vaisseaux) et l'inflammation du parenchyme pulmonaire ne sont pas caractéristiques de la péri-artérite noueuse.
Symptomatologie de la polyartérite noueuse
La péri-artérite noueuse imite de nombreuses autres maladies. Son évolution peut être aiguë et prolongée, subaiguë et fatale après plusieurs mois, ou insidieuse, chronique et débilitante. Les symptômes de la périartérite noueuse dépendent principalement de la topographie et de la gravité de l'artérite, ainsi que de l'étendue de l'ischémie secondaire. Un seul organe ou système d'organes peut être touché.
Les patients présentent initialement typiquement une fièvre, une fatigue, des sueurs nocturnes, une perte de l'appétit, une perte de poids et une faiblesse globale. Les myalgies avec des zones de myosite ischémique focale et les arthralgies sont fréquentes. Les muscles sont douloureux et peuvent être faibles. Une arthrite peut survenir.
La symptomatologie varie en fonction de l'organe ou du système d'organes principalement atteint:
Système nerveux périphérique: Les patients présentent habituellement une neuropathie périphérique asymétrique, telle qu'une mononeuropathie multiple (multinévrite) avec des signes d'atteinte motrice et sensitive des nerfs sciatique poplité externe, médian ou cubital. À mesure que d'autres branches nerveuses sont touchées, les patients peuvent sembler présenter une polyneuropathie symétrique distale.
Atteintes du système nerveux central: des céphalées et des crises convulsives peuvent survenir. Chez quelques patients, des accidents vasculaires cérébraux ischémiques ou hémorragiques peuvent se produire, parfois d'origine hypertensive.
Reins: Si les artères de petit et de moyen calibre des reins sont touchées, les patients peuvent présenter une hypertension, une oligurie, une urémie et un sédiment urinaire non spécifique avec une hématurie, une protéinurie, et une absence de cylindres cellulaires. L'HTA peut s'aggraver rapidement. Une rupture d'anévrismes artériels rénaux peut provoquer des hématomes péri-rénaux. Dans les cas graves, de multiples infarctus rénaux peuvent survenir avec douleurs lombaires et hématurie macroscopique. L'ischémie rénale et l'infarctus peuvent conduire à l'insuffisance rénale.
Atteintes gastro-intestinales: une vascularite du foie ou de la vésicule biliaire provoque des douleurs de l'hypochondre droit. Une perforation de la vésicule biliaire avec abdomen aigu peut survenir. Une vascularite des artères mésentériques de moyen calibre provoque des douleurs abdominales, des nausées, des vomissements (avec ou sans diarrhée sanglante), une malabsorption, une perforation intestinale et un abdomen aigu. Des anévrismes peuvent se développer dans les artères hépatiques ou cœliaques.
Atteintes cardiaques: certains patients ont une coronaropathie qui est habituellement asymptomatique, mais peut être cause d'un angor. Une insuffisance cardiaque peut résulter d'une cardiomyopathie ischémique ou hypertensive.
Signes cutanés: livédo réticulé (reticularis), ulcères de la peau, nodules érythémateux douloureux, éruptions bulleuses ou vésiculaires, infarctus et gangrène des doigts ou des orteils, ou une association de ces manifestations peuvent survenir. Les nodules de la péri-artérite noueuse ressemblent à l'érythème noueux, mais contrairement aux nodules de l'érythème noueux, les nodules de la péri-artérite noueuse peuvent s'ulcérer et présenter une vascularite nécrosante visible à la biopsie dans les parois des artères de moyen calibre, habituellement située dans le derme profond et la graisse sous-cutanée.
Atteintes génitales: Une orchite avec douleur et sensibilité testiculaires peut survenir.
Diagnostic de la polyartérite noueuse
Signes cliniques
Biopsie
Artériographie si aucun des tissus cliniquement impliqués ne peut être biopsié
La péri-artérite noueuse peut être difficile à diagnostiquer parce que les signes peuvent être non spécifiques. Le diagnostic doit être envisagé chez les patients présentant diverses associations de symptômes tels que fièvre inexpliquée, arthralgies, nodules sous-cutanés, ulcères cutanés, douleurs abdominales ou des extrémités, chute du pied ou du poignet d'apparition nouvelle, ou une hypertension qui se développe rapidement. Le diagnostic est en outre précisé quand les signes cliniques sont associés à certains résultats de laboratoire et que d'autres causes sont exclues.
Le diagnostic de la péri-artérite noueuse est confirmé par une biopsie montrant une artérite nécrosante ou par une artériographie montrant des anévrismes typiques dans les artères de moyen calibre. L'angio-IRM peut montrer des microanévrismes, mais certaines anomalies peuvent être trop petites pour être détectées par cet examen. Ainsi, l'angio-IRM n'est pas l'examen utilisé principalement pour le diagnostic.
Une biopsie de tissu cliniquement non impliqué est souvent inutile parce que la maladie est focale; la biopsie doit cibler des organes cliniquement atteints. Les prélèvements de tissu sous-cutané, de nerf saphène et de muscle, si l'on pense qu'ils sont atteints, sont préférés aux prélèvements de rein ou de foie; les biopsies rénales et hépatiques peuvent être faussement négatives en raison d'une erreur de prélèvement et peuvent provoquer des saignements dus à des microanévrismes insoupçonnés. Contrairement à la granulomatose avec polyangéïte, la biopsie est peu susceptible de montrer une inflammation parenchymateuse marquée.
Si les signes cliniques sont absents ou minimes, l'électromyographie avec étude de la conduction nerveuse permet de guider le site de la biopsie musculaire ou nerveuse. Si des lésions cutanées sont présentes, des biopsies cutanées chirurgicales qui comprennent le derme profond et la graisse sous-cutanée doivent être effectuées. (Les biopsies cutanées à l'emporte-pièce qui prélèvent l'épiderme et le derme superficiel ratent les lésions de la PAN.) Même si les lésions microscopiques dans les testicules sont fréquentes, la biopsie testiculaire ne doit pas être effectuée si les symptômes testiculaires sont absents et si d'autres sites possibles sont accessibles parce que le rendement est faible.
Les examens complémentaires ne sont pas spécifiques. Une leucocytose allant jusqu'à 20 000 à 40 000/microL (20 à 40 × 109/L), une protéinurie et une hématurie microscopique sont les anomalies les plus fréquentes. Les patients peuvent présenter une thrombocytose, une vitesse de sédimentation érythrocytaire et/ou une protéine C-réactive nettement élevées, une anémie causée par une perte sanguine ou une insuffisance rénale, une hypoalbuminémie et des immunoglobulines sériques élevées. L'aspartate aminotransférase et l'alanine aminotransférase sont souvent légèrement élevées. Des tests de dépistage de l'hépatite B et C doivent être effectués. Parce que la glomérulonéphrite n'est pas une caractéristique de la PAN, les cylindres de globules rouges ne sont pas évidents lors de l'analyse d'urine.
Les autres tests (p. ex., anticorps anticytoplasme de neutrophiles [ANCA], facteur rhumatoïde, peptides anticycliques citrullinés [anti-CCP], anticorps antinucléaires [AAN], mesure des C3 et C4, recherche de cryoglobuline, dosage des anticorps antinucléaires et des anticorps contre les antigènes extractibles solubles tels que les anti-Smith ou anti-Ro/SSA, anti-La/SSB et anti-RNP) peuvent suggérer d'autres diagnostics, tels que la polyarthrite rhumatoïde, le lupus érythémateux disséminé ou un syndrome de Sjögren.
Traitement de la polyartérite noueuse
Corticostéroïdes associés au cyclophosphamide, méthotrexate ou azathioprine selon la gravité des atteintes
Traitement de l'hépatite B lorsque cela est indiqué
Le traitement de la péri-artérite noueuse dépend de la sévérité de la maladie (1). En cas de maladie légère à modérée, mais sans manifestation neurologique, rénale, gastro-intestinale ou cardiaque grave, les corticostéroïdes plus le méthotrexate ou l'azathioprine peuvent être utilisés. Pour une maladie grave avec manifestations neurologiques, rénales, gastro-intestinales ou cardiaques, le cyclophosphamide associé aux corticostéroïdes peut améliorer l'évolution. L'HTA doit être traitée de manière vigoureuse.
Polyartérite noueuse liée à l'hépatite B
Le traitement vise ici à supprimer l'inflammation rapidement et à éliminer le virus par un traitement antiviral. Un court cycle de corticostéroïdes est utilisé pendant quelques semaines, mais des doses élevées (> 20 mg/jour) doivent être évitées pour minimiser le risque de réactivation du virus de l'hépatite B.
Des échanges plasmatiques sont parfois effectués jusqu'à disparition de l'antigène e de l'hépatite B (HBeAg) et séroconversion en son anticorps e (anti-HBe) ou jusqu'à récupération clinique durable pendant au moins 2 à 3 mois (2). Bien qu'il n'ait pas été prouvé que cette approche améliore la survie en comparaison avec un traitement immunosuppresseur seul, elle peut réduire le risque de complications à long terme de l'hépatite B et supprimer les effets indésirables d'un traitement à long terme par des corticostéroïdes et des immunosuppresseurs.
Références pour le traitement
1. Chung SA, Gorelik M, Langford CA, et al. 2021 American College of Rheumatology/Vasculitis Foundation Guideline for the Management of Polyarteritis Nodosa. Arthritis Care Res (Hoboken) 2021;73(8):1061-1070. doi:10.1002/acr.24633
2. Guillevin L, Mahr A, Cohen P, et al. Short-term corticosteroids then lamivudine and plasma exchanges to treat hepatitis B virus-related polyarteritis nodosa. Arthritis Rheum 2004;51(3):482-487. doi:10.1002/art.20401
Pronostic de la polyartérite noueuse
Sous traitement, la survie à 5 ans est d'environ 80%, mais elle peut être plus faible pour les patients atteints d'hépatite B (1). Le pronostic est meilleur si la rémission est obtenue dans les 18 mois après diagnostic. Les récidives sont moins fréquentes que dans les autres vascularites.
Les signes suivants sont associés à un pronostic péjoratif:
Insuffisance rénale
Atteinte gastro-intestinale
Atteinte neurologique
Référence pour le pronostic
1. Pagnoux C, Seror R, Henegar C, et al. Clinical features and outcomes in 348 patients with polyarteritis nodosa: a systematic retrospective study of patients diagnosed between 1963 and 2005 and entered into the French Vasculitis Study Group Database. Arthritis Rheum 2010;62(2):616-626. doi:10.1002/art.27240
Points clés
La péri-artérite noueuse est une vascularite systémique rare affectant les artères de taille moyenne.
Les reins (non les glomérules), la peau, les articulations, les muscles, les nerfs périphériques et le tube digestif sont le plus souvent affectés.
Suspecter une péri-artérite noueuse devant une association de fièvre inexpliquée, d'arthralgie, de nodules sous-cutanés, d'ulcères cutanés, de douleurs abdominales ou des extrémités, de chute du pied ou du poignet d'apparition récente, ou d'hypertension qui se développe rapidement.
Confirmer le diagnostic par une biopsie ou une artériographie.
Rechercher l'hépatite B et C.
La présence d'insuffisance rénale, d'atteinte gastro-intestinale ou neurologique indique un pronostic moins favorable.
Traiter par des corticostéroïdes seuls ou associés au cyclophosphamide, méthotrexate ou azathioprine selon la gravité des atteintes.
