L'arthrite septique aiguë est une infection articulaire qui évolue en quelques heures ou quelques jours. L'infection se développe dans les tissus synoviaux ou périarticulaires et est généralement d'origine bactérienne, chez l'adulte jeune il s'agit souvent de Neisseria gonorrhoeae. Cependant, des infections bactériennes non gonococciques peuvent également être en cause, détruisant rapidement les structures articulaires. Les symptômes sont une douleur d'installation rapide, un épanchement intra-articulaire et une diminution de la mobilité active et passive, touchant habituellement une seule articulation. Le diagnostic nécessite une analyse du liquide synovial avec mise en culture. Le traitement consiste dans des antibiotiques IV et le drainage du pus des articulations.
L'arthrite infectieuse aiguë est plus fréquente chez les personnes âgées, mais peut survenir chez l'enfant. Environ 50% des enfants atteints d'infection articulaire ont < 3 ans. Cependant, la vaccination systématique de l'enfant contreHaemophilus influenzae et Streptococcus pneumoniae diminue l'incidence des infections des articulations dans cette classe d'âge.
Facteurs de risque
Il existe de nombreux facteurs de risque d'infection articulaire aiguë (voir tableau Facteurs de risque d'arthrite septique).
Le risque d'arthrite septique est notablement augmenté en cas de polyarthrite rhumatoïde ou de troubles générateurs de lésions chroniques, d'antécédents d'arthrite septique, d'addiction aux drogues injectées ou de prothèse articulaire (voir aussi Arthrite septique sur prothèse articulaire). Les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde ont un risque important d'arthrite bactérienne (prévalence de 0,3 à 3,0%; incidence annuelle 0,5%). La plupart des enfants chez qui surviennent des arthrites septiques n'ont pas de facteurs de risque identifiés.
Étiologie de l'arthrite infectieuse aiguë
Les microrganismes infectieux atteignent les articulations par
Pénétration directe (p. ex., traumatisme, chirurgie, arthrocentèse, morsures)
Extension d'une infection adjacente (p. ex., ostéomyélite, abcès des tissus mous, plaie infectée)
Propagation hématogène à partir d'un site infectieux distant
Les microrganismes fréquents sont énumérés dans le tableau Microrganismes habituellement responsables des arthrites septiques aiguës.
Chez l'adulte, la plupart des infections articulaires aiguës sont d'origine bactérienne et sont classés en "gonococciques" ou "non gonococciques". Cette distinction est importante car les infections gonococciques détruisent beaucoup moins l'articulation. Chez l'adulte, Staphylococcus aureus tend à être la cause la plus fréquente d'arthrite septique. La résistance à la méthicilline est devenue plus fréquente parmi les isolats communautaires de S. aureus.
La fréquence des arthrites septiques à Neisseria gonorrhoeae a diminué (à peine plus de 1% des cas à présent), mais elle doit être envisagée chez les jeunes adultes sexuellement actifs (1). Elle se produit lorsque N. gonorrhoeae se propage à partir d'infections, parfois asymptomatiques des muqueuses (col, urètre, rectum, pharynx) par la circulation sanguine. Les patients ont souvent des infections génitales concomitantes à Chlamydia trachomatis. Divers Streptococcus spp sont également fréquemment en cause, en particulier en cas d'infections polyarticulaires. En cas de traitement immunosuppresseur (p. ex., par des inhibiteurs du TNF ou des corticostéroïdes), l'arthrite septique peut être due à des agents pathogènes moins courants (p. ex., mycobactéries, champignons).
Kingella kingae est devenue une cause majeure d'arthrite septique chez les jeunes enfants.
Référence pour l'étiologie
1. Ross JJ: Septic arthritis of native joints. Infect Dis Clin North Am 31(2): 203−218, 2017. Epub 2017 Mar 30. doi: 10.1016/j.idc.2017.01.001
Physiopathologie de l'arthrite infectieuse aiguë
Les microrganismes infectieux se multiplient dans la membrane synoviale et le liquide synovial. Certaines bactéries (p. ex., S. aureus) produisent des facteurs de virulence (adhésines), qui leur permettent de pénétrer dans les tissus articulaires, d'y demeurer et de les infecter. D'autres produits bactériens (p. ex., endotoxine des bactéries Gram négatives, fragments de paroi cellulaire, exotoxines des bactéries Gram positives, complexes immuns formés d'antigènes bactériens et d'anticorps spécifiques) augmentent la réaction inflammatoire.
Les polynucléaires migrent dans l'articulation et phagocytent les microrganismes infectieux. La phagocytose des bactéries entraîne la destruction des neutrophiles, qui libèrent des enzymes lysosomales dans l'articulation, causant à leur tour des lésions de la synoviale, des ligaments et du cartilage. Cela explique comment les neutrophiles, qui sont le principal système de défense contre l'infection, peuvent également être à l'origine de lésions articulaires. Le cartilage articulaire peut être détruit en quelques heures ou quelques jours.
La synovite inflammatoire peut parfois persister même après que l'infection a été éradiquée par des antibiotiques. En particulier dans les infections gonococciques, l'infection elle-même ou les débris bactériens peuvent léser le cartilage en le rendant antigénique et, en association avec les effets adjuvants des composants bactériens et des complexes immuns, une synovite chronique inflammatoire "stérile", à médiation immunitaire peut se développer.
Symptomatologie de l'arthrite infectieuse aiguë
En quelques heures à quelques jours, les patients qui ont une arthrite septique voient s'installer des douleurs articulaires modérées à sévères, avec chaleur, sensibilité, épanchement, limitation des mouvements actifs et passifs, et parfois rougeur locale. Les symptômes systémiques peuvent être minimes ou absents, bien que des signes de sepsis puissent être présents en cas de bactériémie, en particulier par un agent pathogène virulent tel que S. aureus, des streptocoques bêta-hémolytiques ou des bacilles Gram négatifs.
Chez les nourrissons et les enfants, l'arthrite septique peut être révélée par une gêne ou une inhibition de l'utilisation d'un membre (pseudo-paralysie), une irritabilité, des troubles alimentaires, et une fièvre élevée, ou modérée voire absente.
Arthrite gonococcique
L'arthrite gonococcique peut s'intégrer dans un syndrome caractéristique dermatite-polyarthrite-ténosynovite.
Les manifestations classiques sont les suivantes
Fièvre (pendant 5 à 7 jours)
Lésions cutanées multiples (pétéchies, papules, pustules, vésicules ou bulles hémorragiques, lésions nécrotiques) sur les muqueuses et sur la peau du tronc, des mains ou des membres inférieurs
Arthralgies migratrices, arthrites et ténosynovites (impliquant souvent plusieurs tendons), le plus souvent les petites articulations des mains, les poignets, les coudes, les genoux et les chevilles, et rarement les articulations du squelette axial
Image courtesy of Dr. S. E. Thompson et J. Pledger via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Les symptômes de l'infection muqueuse causale (p. ex., urétrite, cervicite) peuvent être absents.
Arthrites bactériennes non gonococciques
L'arthrite bactérienne non gonococcique provoque des douleurs articulaires progressives, modérées à sévères qui sont nettement aggravées par le mouvement ou la palpation. La plupart des articulations infectées sont gonflées, rouges et chaudes. La fièvre est absente ou modérée dans une proportion allant jusqu'à 50% des patients; des frissons sont signalés par seulement 20% des patients. Les microrganismes virulents (p. ex., S. aureus, Pseudomonas aeruginosa) sont généralement responsables d'une arthrite d'évolution très rapide, tandis que les microrganismes moins virulents (p. ex., staphylocoques coagulase négatifs, Propionibacterium acnes) provoquent une arthrite moins explosive.
Chez 80% des adultes, l'arthrite bactérienne non gonococcique est mono-articulaire et touche habituellement une articulation périphérique: genou, hanche, épaule, poignet, cheville ou coude. Chez l'enfant, l'arthrite est monoarticulaire dans ≥ 90% des cas, touchant généralement: le genou (39%), la hanche (26%) ou la cheville (13%).
L'atteinte polyarticulaire est légèrement plus fréquente chez le patient immunodéprimé ou ayant une arthropathie chronique sous-jacente (p. ex., polyarthrite rhumatoïde, ostéoarthropathie), ou chez le patient présentant une infection à streptocoques ou à staphylocoques (en particulier streptocoque bêta-hémolytique ou S. aureus). Chez les toxicomanes par injection et les patients porteurs d'un cathéter vasculaire à demeure, les articulations axiales sont souvent atteintes (p. ex., les sternoclaviculaires, les costochondrales, la hanche, l'épaule, les vertèbres, la symphyse pubienne, ou les articulations sacro-iliaques). H. influenza peut provoquer un syndrome dermatite-arthrite similaire à l'infection gonococcique.
Arthrites septiques secondaires à des morsures
Les infections dues à des morsures humaines, canines ou félines (voir Morsures humaines et de mammifères) surviennent habituellement dans les 48 heures.
Les morsures de rat déclenchent des symptômes généraux tels que fièvre, éruption cutanée et des arthralgies ou arthrites avec adénopathie régionale après 2 à 10 jours d'incubation.
Arthrites infectieuses virales
L'arthrite virale provoque parfois des symptômes similaires à ceux de l'arthrite aiguë bactérienne non gonococcique; elle est plus volontiers polyarticulaire que l'arthrite bactérienne.
Arthrite à Borrelia burgdorferi
Les patients qui ont une arthrite à B. burgdorferi peuvent avoir d'autres symptômes de la maladie de Lyme ou n'avoir qu'une monoarthrite ou une oligoarthrite aiguë, qui si elle n'est pas traitée, peut devenir récurrente. La douleur chronique qui persiste après un traitement approprié est probablement d'étiologie non infectieuse.
Un syndrome polyarticulaire semblable à la polyarthrite rhumatoïde est très inhabituel et plus susceptible d'être dû à un autre diagnostic.
Diagnostic de l'arthrite septique aiguë
Arthrocentèse avec examen cytobactériologique et mise en culture du liquide synovial
Hémocultures
Habituellement, numération formule sanguine complète et vitesse de sédimentation érythrocytaire (ou protéine C réactive)
Test moléculaire (p. ex., PCR [polymerase chain reaction])
Parfois, imagerie
L'arthrite septique est suspectée en cas de mono- ou oligo-arthrite aiguë et éventuellement de plusieurs autres symptômes caractérisant des syndromes particuliers d'arthrite septique, (p. ex., polyarthrite migratrice, ténosynovite et lésions cutanées typiques de l'infection gonococcique disséminée; érythème migrant ou autre symptomatologie de la maladie de Lyme).
Des symptômes mono- ou oligoarticulaires même discrets doivent faire suspecter le diagnostic chez les patients qui prennent des immunosuppresseurs (p. ex., corticostéroïdes, inhibiteurs de TNF [tumor necrosis factor], ou interleukine 6) qui ont des facteurs de risque (p. ex., polyarthrite rhumatoïde), une prothèse articulaire ou une infection extra-articulaire susceptible de toucher une articulation (p. ex., une bactériémie, une gonococcie, une pneumonie, ou une infection anaérobie).
Pièges à éviter
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Généralités sur les arthrites
L'examen du liquide synovial est la pierre angulaire du diagnostic d'arthrite septique. Le liquide est examiné macroscopiquement puis envoyé au laboratoire pour numération formule, coloration de Gram, culture en milieux aérobie et anaérobie et recherche de cristaux. Une mauvaise odeur du liquide synovial évoque une infection à anaérobie. Le liquide d'une infection articulaire active révèle habituellement une numération des globules blancs > 20 000/mcL (parfois > 100 000/mcL) constitués de > 95% de polynucléaires. La numération des globules blancs tend à être plus élevée dans l'arthrite septique bactérienne non gonococcique que dans l'arthrite gonococcique. La numération des globules blancs peut être plus faible dans les infections traitées tôt ou incomplètement.
La coloration de Gram ne révèle des microrganismes que dans 50 à 75% des cas d'arthrites bactériennes aiguës; il s'agit alors généralement de staphylocoques. Si elle est positive, la coloration de Gram est évocatrice, mais les cultures sont diagnostiques.
La présence de cristaux ne permet pas d'exclure une arthrite septique coexistante. L'analyse initiale du liquide synovial souvent ne permet pas de faire la différence entre une infection articulaire et une inflammation d'une autre origine. Il existe un chevauchement important entre le nombre de cellules synoviales dans les liquides des patients goutteux et infectieux. Dans le cas où il n'est pas possible de poser un diagnostic par l'examen clinique et l'analyse du liquide synovial, on doit suspecter une arthrite septique, en attendant les résultats des cultures. L'inoculation du liquide synovial dans des flacons d'hémoculture aérobies peut améliorer la détection de Kingella kingae.
Des examens sanguins, telles qu'hémocultures, NFS et VS (ou protéine C réactive), sont habituellement pratiqués. Cependant, un bilan biologique normal, ne permet pas d'exclure une infection articulaire. De la même, façon, la numération des GB, la VS, ou la protéine C réactive peuvent être augmentées dans les inflammations articulaires (dont la goutte) aussi bien dans les arthrites non infectieuses que dans les arthrites septiques. Le taux d'urate sérique ne doit pas être utilisé pour diagnostiquer ou exclure la goutte comme cause de l'arthrite car le taux peut être normal ou même bas dans la goutte, et peut être élevé, et non lié à la goutte, en cas d'infection bactérienne aiguë.
Des tests moléculaires (p. ex., PCR) peuvent être utilisés pour détecter directement des microrganismes dans des échantillons cliniques. Les gonocoques peuvent être détectés par des tests d'amplification des acides nucléiques sur des prélèvements provenant du col de l'utérus, de l'urètre, de l'oropharynx ou du rectum. Certains microrganismes difficiles à cultiver, tels que Mycobacterium tuberculosis et Tropheryma whipplei, peuvent être détectés directement dans le liquide synovial en utilisant les tests d'amplification des acides nucléiques.
Les rx standard de l'articulation atteinte ne permettent pas de porter le diagnostic d'infection aiguë mais peuvent exclure d'autres pathologies parfois évoquées (p. ex., fractures). Les anomalies dans une arthrite bactérienne débutante sont limitées au gonflement des tissus mous et aux signes d'épanchement intra-articulaire. Après 10 à 14 jours d'infection bactérienne non traitée, les signes de destruction peuvent apparaître sous la forme de pincement de l'interligne articulaire (qui reflète la destruction cartilagineuse) et d'érosions ou de géodes osseuses par ostéomyélite sous-chondrale. La présence de gaz à l'intérieur des articulations évoque une infection à Escherichia coli ou à anaérobies.
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L'IRM est programmée si l'articulation n'est pas facilement accessible pour l'examen et la ponction exploratrice (p. ex., une articulation axiale). L'IRM ou l'échographie peuvent localiser des épanchements ou des abcès qui peuvent être ponctionnés ou drainés à des fins diagnostiques et/ou thérapeutiques. L'IRM permet de visualiser précocement des signes d'ostéomyélite associée. La scintigraphie osseuse au technétium-99m peut être faussement négative en cas d'arthrite septique. En outre, la scintigraphie peut être faussement positive en cas d'arthrite inflammatoire non infectieuse comme la goutte, puisqu'elle montre alors une hyperfixation avec augmentation du flux sanguin dans la membrane synoviale inflammée et dans l'os au métabolisme actif. La scintigraphie et l'IRM ne permettent pas de distinguer une arthrite septique d'une arthrite microcristalline.
Arthrite gonococcique
Si une arthrite gonococcique est suspectée, des prélèvements de sang et de liquide synovial doivent être immédiatement étalés sur gélose chocolatée non sélective et des prélèvements provenant de l'urètre, de l'endocol, du rectum et du pharynx doivent être étalés sur milieu sélectif de Thayer-Martin. Les tests à base d'acide nucléique souvent utilisés pour diagnostiquer l'infection gonococcique génitale sont effectués sur le liquide synovial uniquement dans des laboratoires spécialisés. Une culture des prélèvements génitaux et un test ADN sont également effectués. Les hémocultures peuvent être positives au cours de la première semaine et peuvent aider au diagnostic microbiologique.
Cependant, les cultures de liquide synovial franchement purulent sont habituellement positives et celles de l'exsudat des lésions cutanées peuvent être positives. Si une infection gonococcique disséminée est suspectée sur des critères cliniques, elle sera supposée être présente même si toutes les cultures de gonocoques sont négatives. La réponse clinique aux antibiotiques (habituelle dans les 5 à 7 jours) peut confirmer le diagnostic de gonorrhée.
Pronostic de l'arthrite infectieuse aiguë
Les arthrites aiguës bactériennes non gonococciques peuvent détruire le cartilage articulaire, léser définitivement l'articulation en quelques heures ou quelques jours.
L'arthrite gonococcique n'abîme habituellement pas les articulations de façon définitive. Les facteurs de risque d'arthrite septique sont également des facteurs de gravité de l'infection.
En cas de polyarthrite rhumatoïde, le pronostic fonctionnel des arthrites septiques est particulièrement mauvais et la mortalité est plus élevée.
Traitement de l'arthrite infectieuse aiguë
Antibiotiques IV
Évacuation du pus des articulations infectées (arthrite aiguë bactérienne non gonococcique ou toute arthrite septique avec épanchement persistant)
Traitement antibiotique
Les antibiotiques prescrits en première intention sont dirigés contre les bactéries les plus probablement en cause. L'antibiothérapie doit ensuite être adaptée aux résultats des cultures et de l'antibiogramme.
Arthrite gonococcique est traité par
Azithromycine 1 g par voie orale 1 fois plus ceftriaxone 1 g IV 1 fois/jour
La ceftriaxone IV est poursuivie au moins 24 heures après que la symptomatologie ait disparu, puis par céfixime 400 mg par voie orale 2 fois/jour pendant 7 jours si le microrganisme est démontré sensible. Consulter un spécialiste des maladies infectieuses si l'état du patient ne s'améliore pas avec ce protocole ou si le patient ne tolère pas les céphalosporines. Dans de tels cas, d'autres schémas thérapeutiques peuvent inclure l'azithromycine plus la gémifloxacine ou la gentamicine. La ciprofloxacine 750 mg par voie orale 2 fois/jour ne peut être utilisée que si le microrganisme est isolé et s'est avéré sensible. Toute infection génitale coexistante avec C. trachomatis sera traitée de manière adéquate par la dose initiale d'azithromycine.
Si une infection à Gram positif non gonococcique est suspectée par une coloration de Gram chez l'adulte, ou si aucun microrganisme n'est observé, le traitement comprend:
Une pénicilline semisynthétique (p. ex., la nafcilline 2 g IV toutes les 4 heures)
Une céphalosporine (p. ex., céfazoline 2 g IV toutes les 8 heures)
Vancomycine 1 g IV toutes les 12 heures
Cependant, la résistance à la méthicilline étant à présent fréquente dans les infections nosocomiales à S. aureus, chez les patients qui portent des cocci Gram positifs en amas sur une coloration de Gram ou une coloration de Gram négative lorsque S. aureus est suspecté, la vancomycine représente le choix empirique.
En cas de suspicion d'infection à Gram négatif (p. ex., chez les patients présentant une immunodépression ou des troubles concomitants graves, toxicomanie par injection, une infection récente avec traitement antibiotique, ou un cathéter vasculaire à demeure), le traitement initial empirique comprend une céphalosporine parentérale de 3e génération dotée d'une activité anti-pseudomonas (p. ex., ceftazidime 2 g IV toutes les 8 heures) associée, si l'infection est grave, à un aminoside.
Les nouveau-nés doivent être traités initialement par un antibiotique qui recouvre les Gram positifs (p. ex., nafcilline, vancomycine) plus un antibiotique qui couvre les infections à Gram négatif (p. ex., gentamicine ou céphalosporine de 3e génération telle que le céfotaxime).
Les enfants > 3 mois d'âge doivent être traités initialement comme les adultes.
L'antibiothérapie parentérale est poursuivie jusqu'à la survenue d'une amélioration clinique évidente (habituellement 2 à 4 semaines), et des antibiotiques par voie orale doivent ensuite être administrés à des doses élevées pendant 2 à 6 semaines supplémentaires en fonction de la réponse clinique.
Les infections à streptocoques et à Haemophilus sont habituellement éradiquées après 2 semaines d'antibiotiques oraux après le traitement IV.
Les infections staphylococciques sont traitées par antibiotiques pendant au moins 3 semaines et souvent 6 semaines ou plus, en particulier en cas d'antécédent d'arthrite de l'articulation touchée, d'immunosuppression, ou de diagnostic retardé.
Autres traitements
Outre les antibiotiques, les arthrites aiguës bactériennes non gonococciques nécessitent l'aspiration à l'aiguille de gros calibre du pus intra-articulaire au moins 1 fois/jour, suivie de lavage articulaire à la seringue, ou par perfusion, ou par arthroscopie et éventuellement une arthrotomie pour débridement. Les articulations affectées des patients qui ont une polyarthrite rhumatoïde doivent généralement être débridées chirurgicalement et drainées, activement.
Dans l'arthrite gonococcique avec épanchement persistant, le pus est aspiré et le drainage peut devoir être répété autant que nécessaire.
L'arthrite bactérienne aiguë nécessite l'immobilisation de l'articulation lors des premiers jours afin de réduire la douleur, puis le patient doit effectuer dès que possible des exercices de mobilisation passive et active en décharge pour limiter les rétractions, avec renforcement musculaire. Les AINS (anti-inflammatoires non stéroïdiens) peuvent diminuer la douleur et l'inflammation une fois le diagnostic confirmé. Les corticostéroïdes intra-articulaires doivent être évités pendant l'infection aiguë. Les tests bactériologiques pouvant être faussement négatifs, un traitement anti-inflammatoire puissant doit généralement être évité jusqu'à ce qu'une source bactérienne ait été définitivement exclue. Les opiacés peuvent être utilisés pour contrôler la douleur.
Arthrites virales et arthrites secondaires à des morsures
L'arthrite virale nécessite un traitement symptomatique.
Les morsures sont traitées par des antibiotiques et un drainage chirurgical selon les besoins (voir traitement des morsures humaines et de mammifères).
Points clés
L'arthrite gonococcique se manifeste par une inflammation aiguë moins sévère que l'arthrite bactérienne non gonococcique aiguë.
Suspecter une arthrite infectieuse en cas d'arthrite aiguë mono- ou oligoarticulaire, en particulier chez les patients à risque, ou de signes évoquant d'autres syndromes d'arthrite infectieuse particuliers.
Examiner et cultiver du liquide synovial pour confirmer ou exclure le diagnostic; les rx et examens de laboratoire de routine sont généralement peu utiles.
Diagnostiquer et traiter dès que possible l'arthrite infectieuse, en particulier l'arthrite bactérienne non gonococcique.
Antibiothérapie initiale dirigée contre les agents pathogènes suspectés en fonction des signes cliniques et de la coloration de Gram.
Les infections articulaires non gonococciques doivent être drainées; les infections gonococciques articulaires doivent être drainées si elles provoquent un épanchement persistant.
