L'injection dans la bourse sous-acromiale est la procédure consistant à injecter des anesthésiques et/ou des glucocorticoïdes dans ou autour de la bourse sous-acromiale pour aider à traiter la bursite.
Un abord latéral (décrit ci-dessous) est couramment utilisé et n'est pas difficile à effectuer au lit du malade.
La bursite sous-acromiale, la tendinite du supraspinatus et la tendinite calcifiée peuvent être indiscernables dans leurs manifestations cliniques et leur réponse au traitement par injection.
La bourse sous-acromiale se situe entre l'os et les tendons sus-jacents. Parce qu'elle est profonde, la bursite sous-acromiale provoque rarement un gonflement ou un érythème visibles. Cependant, l'échographie au lit du malade pour une évaluation sous-acromiale et le guidage de l'aiguille est habituellement inutile. L'aspiration de liquide n'est pas prévue/envisagée à moins que le gonflement ne soit évident à l'examen ou à l'échographie. Un épanchement palpable fait suspecter une infection.
(Voir aussi Bursite.)
Indications de l'injection d'une bourse sous-acromiale
Pour les injections de glucocorticoïdes pour traiter l'inflammation
Les symptômes de la bursite non septique sont souvent traités efficacement par le repos et 10-14 jours de médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens (si non contre-indiqués). Cependant, si nécessaire, une thérapie par injection de bourse permet un soulagement rapide, ce qui peut être bénéfique dans le cas d'une bursite sous-acromiale qui persiste ou récidive malgré des mesures conservatrices.
Contre-indications de l'aspiration et de l'injection d'une bourse sous-acromiale
Contre-indications absolues
Cellulite ou ulcère cutanés, bactériémie, prothèse articulaire adjacente de l'épaule
Hypersensibilité à une substance injectée
En cas d'injection de glucocorticoïdes, suspicion de bursite septique
Contre-indications relatives
Lésion tendineuse non reconnue: l'analgésie fournie par une injection de glucocorticoïde avec anesthésique pourrait retarder un diagnostic précis et permettre des dommages supplémentaires.
Diabète mal contrôlé: le bénéfice des glucocorticoïdes est évalué par rapport au risque d'aggravation à court terme du contrôle glycémique.
Non-réponse aux injections antérieures de glucocorticoïdes au niveau du même site (bien que cette recommandation n'ait pas été étudiée systématiquement).
Une coagulopathie n'est pas une contre-indication (1).
Complications de l'aspiration ou de l'injection d'une bourse sous-acromiale
Les complications sont rares et comprennent:
Atrophie de la graisse sous-cutanée, atrophie cutanée et trajets fistuleux, et dépigmentation temporaire de la peau due à une injection sous-cutanée accidentelle de glucocorticoïdes.
Une réaction locale douloureuse qui résulterait d'une synovite chimique en réponse aux cristaux de la solution de glucocorticoïdes (parfois appelée poussée post-injection) survenant dans les quelques heures suivant l'injection de glucocorticoïdes retard et durant habituellement ≤ 48 heures.
Infection
Chez les diabétiques, hyperglycémie après une injection de glucocorticoïde à effet retard.
Lésion d'un tendon, d'un nerf ou d'un vaisseau sanguin due à une injection de glucocorticoïdes mal dirigée, en raison d'une insertion incorrecte de l'aiguille.
Équipement pour effectuer une aspiration ou une injection dans une bourse sous-acromiale
Solution antiseptique (p. ex., chlorhexidine, povidone iodée, alcool isopropylique), gaze stérile et gants
Gaze stérile et bandage adhésif
Gants
Anesthésie du point d'insertion de l'aiguille: spray réfrigérant topique (p. ex., chlorure d'éthyle) et/ou lidocaïne injectable à 1% sans adrénaline, dans une seringue de 3 mL.
Facultatif: Pour l'injection thérapeutique, 1% de lidocaïne (sans adrénaline) mélangée à un glucocorticoïde injectable à effet dépôt (p. ex., acétonide de triamcinolone, 20 à 40 mg).
Hémostat (pince hémostatique), si un changement de seringue alors que l'aiguille reste insérée est prévu
Aiguille de calibre 27 (ou aussi grosse que du calibre 22), 3,8 cm (pour une injection, pas pour une aspiration)
Des seringues de 3, 5 et 10 mL
Etre aidé par un assistant est utile.
Considérations supplémentaires pour l'injection d'une bourse sous-acromiale
Pour l'injection d'une bourse, l'anesthésique local et le glucocorticoïde dépôt sont souvent mélangés dans une seule seringue. L'ajout de l'anesthésique permet de confirmer le bon positionnement de l'aiguille lorsque l'injection soulage immédiatement la douleur. L'ajout d'anesthésique peut également diminuer le risque que les glucocorticoïdes provoquent une poussée post-injection.
Si l'anamnèse ou l'examen clinique suggèrent une possible bursite septique (p. ex., chaleur régionale marquée, érythème, distension), suspendre l'injection de glucocorticoïdes et envisager une aspiration guidée par échographie.
Une analgésie immédiate après injection d'anesthésique local permet de confirmer le positionnement correct de l'aiguille et que la bourse sous-acromiale (ou une périarthrite associée) est la source de la douleur.
La bursite sous-acromiale et la tendinopathie du supraspinatus ne peuvent pas toujours être différenciées cliniquement et la tendinopathie peut être calcifiée, parfois avec extension à la bourse (tendinite calcaire).
La thérapie par injection peut être efficace dans tous ces troubles; cependant, le trajet d'injection peut différer en cas de tendinopathie.
Envisager de faire une radiographie de l'épaule avant l'injection en cas de douleur chronique ancienne de l'épaule ou si les symptômes persistent pour identifier d'autres causes possibles de douleur (p. ex., arthrose glénohumérale, fracture).
Anatomie importante pour l'injection d'une bourse sous-acromiale
La bourse sous-acromiale est immédiatement supérieure et latérale au tendon sus-épineux et inférieure par rapport à l'arc coracoacromial.
L'injection dans un tendon ou un muscle rencontre une résistance et doit être évitée; l'injection dans une bourse (ou parfois dans une gaine tendineuse) est souhaitable et ne rencontrera pas de résistance.
Anatomie de l'épaule (vue antérieure)
Positionnement pour l'injection d'une bourse sous-acromiale
Asseoir le patient avec l'avant-bras posé sur les genoux. La position assise permet à la gravité d'éloigner l'humérus et d'élargir l'espace sous-acromial.
Pour éviter les épisodes vasovagaux, détourner la tête du patient et orienter votre zone de travail de sorte que le patient ne voie pas les aiguilles.
Description étape par étape de l'injection d'une bourse sous-acromiale
Préparer le site
Marquer le site d'entrée de l'aiguille sur la peau.
Préparer la zone avec une solution antiseptique.
Vaporiser un spray réfrigérant sur le site d'insertion de l'aiguille jusqu'à ce que la peau devienne blanche ou injecter une papule cutanée d'anesthésique local (≤ 1 mL).
Injecter la bourse
Porter des gants (précautions standard).
Approche d'insertion latérale de l'aiguille: insérer l'aiguille sous le bord de l'acromion latéral et au-dessus de la tête humérale.
Approche d'insertion postérieure de l'aiguille: insérer l'aiguille à environ 2 cm en dessous de l'angle postérolatéral de l'acromion et la diriger vers l'avant en direction du processus coracoïde, en visant avec un angle de 10°.
Si l'aiguille rencontre l'acromion, rétracter l'aiguille d'environ 1 mm.
Tirer doucement sur le piston avant l'injection pour exclure un positionnement intravasculaire.
Injecter lentement le mélange anesthésique/glucocorticoïdes et retirer l'aiguille.
Si l'injection rencontre une résistance, la pointe de l'aiguille peut se trouver dans le tendon du supraspinatus. Arrêter l'injection, retirer partiellement l'aiguille, puis la réavancer plus haut jusqu'à ce que l'injection ne rencontre plus de résistance.
La douleur est immédiatement soulagée après une injection d'anesthésique correctement déposée.
Appliquer un pansement adhésif ou un pansement stérile.
Soins de suivi après une aspiration ou une injection d'une bourse sous-acromiale
Prescrire une activité limitée mais ne pas immobiliser l'épaule (pour éviter une épaule gelée, également appelée capsulite adhésive).
Conseiller d'appliquer de la glace et, si elle n'est pas contre-indiquée, d'utiliser des anti-inflammatoires non stéroïdiens oraux jusqu'à ce que la douleur disparaisse.
Demander au patient de revenir pour une réévaluation afin d'exclure une infection si la douleur augmente continuellement et progressivement après plusieurs heures ou persiste pendant > 48 heures, ou si une nouvelle douleur survient après l'injection.
Commencer les exercices de mobilisation douce après 24 heures et en augmenter l'intensité après 2 semaines.
Avertissements et erreurs fréquents lors de l'injection d'une bourse sous-acromiale
Pour éviter d'endommager les tendons, ne pas injecter de glucocorticoïdes contre résistance.
Conseils et astuces pour l'injection d'une bourse sous-acromiale
Pour augmenter l'ouverture dans l'espace sous-acromial lors de l'approche latérale, le patient place ses doigts autour du coussin de la table d'examen, détend les muscles de l'épaule et se penche vers le côté controlatéral.
Référence
1. Yui JC, Preskill C, Greenlund LS. Arthrocentesis and joint injection in patients receiving direct oral anticoagulants. Mayo Clin Proc 92(8):1223–1226, 2017. doi: 10.1016/j.mayocp.2017.04.007
