Comment effectuer une arthrocentèse du genou

• Diagnostic de la cause d'un épanchement synovial (p. ex., infection, arthrite cristalline)

• Élimination d'un épanchement synovial et/ou injection de médicaments pour traiter et pour soulager la douleur

Contre-indications absolues

• Infection de la peau ou des tissus profonds au niveau du site prévu de l'insertion de l'aiguille

Si possible, un autre site de ponction non infecté doit être utilisé. Cependant, les articulations inflammatoires aiguës peuvent être chaudes, douloureuses et érythémateuses, simulant une infection extra-articulaire et rendant difficile la recherche d'un site d'insertion non atteint. Une échographie peut être utile; la visualisation d'un épanchement articulaire en échographie peut renforcer la décision de pratiquer une arthrocentèse malgré l'érythème environnant. NOTE: si une arthrite infectieuse est fortement suspectée, une arthrocentèse doit être effectuée indépendamment de l'érythème ou de résultats échographiques négatifs, car le diagnostic d'infection articulaire ne doit pas être manqué.

Contre-indications relatives

• Diathèse hémorragique sévère, qui peut devoir être corrigée avant l'arthrocentèse; l'anticoagulation thérapeutique de routine n'est pas une contre-indication, en particulier si une infection est suspectée

• Prothèse articulaire; elle est sensible à l'infection iatrogène; l'arthrocentèse de l'articulation prothétique doit généralement être effectuée par un chirurgien orthopédiste

Les complications sont rares et comprennent

• Infection

• Lésions tendineuses, nerveuses ou des vaisseaux sanguins (ponction traumatique)

• Solution antiseptique (p. ex., chlorhexidine, povidone iodée, alcool isopropylique), gaze stérile et gants

• Alèses non stériles

• Anesthésique local (p. ex., lidocaïne à 1%, aiguille de calibre 25 à 30, seringue de 3 à 5 mL)

• Pour l'aspiration des articulations, une aiguille de 51 mm (2 pouces) de calibre 18 ou 20 et une seringue de 20 à 60 mL

• Pour les grands épanchements, plusieurs seringues, plus un hémostat (pince hémostatique) ou un robinet à trois voies, peuvent être nécessaires

• Conteneurs appropriés pour la collecte de liquide pour examens de laboratoire (p. ex., numération cellulaire, cristaux, cultures)

• Pour l'injection thérapeutique intra-articulaire, une seringue contenant un corticostéroïde (p. ex., acétonide de triamcinolone 20 à 40 mg ou de l'acétate de méthylprednisolone 40 à 80 mg) et/ou un anesthésique à longue durée d'action (p. ex., bupivacaïne à 0,25%), une aiguille de calibre 23 à 25 et un hémostat (pince hémostatique) pour changer de seringue, si nécessaire

• Une technique stérile est nécessaire pour éviter une contamination microbienne de l'espace articulaire et du liquide synovial aspiré.

• Lors de l'approche antéromédiale, l'aiguille pénètre de 1 à 2 cm en dedans de la moitié ou du tiers supérieur de la rotule. Une approche similaire peut être utilisée à partir de la partie latérale du genou.

Arthrocentèse du genou

Le genou et le cul-de-sac sous-quadricipital peuvent être ponctionnés sur le patient en décubitus dorsal, genou en extension. L'aiguille, habituellement de calibre 18-20, peut être insérée par voie antéromédiale sous la moitié ou le tiers du bord supérieur de la rotule. Comme alternative, l'aiguille peut être insérée latéralement, juste sous le bord supérieur de la rotule (montré dans le dessin).

• Positionner le patient en décubitus dorsal sur le lit avec le genou en extension totale ou fléchi de 15 ou 20° avec un rouleau de serviette sous le genou. Aligner le pied perpendiculairement au sol.

• Palper le genou pour identifier la rotule. Si besoin, marquer le site d'insertion de l'aiguille avec un stylo ou de préférence par une indentation (avant de nettoyer la peau).

• Reposer le genou sur une alèse. Préparer le site et la zone environnante avec un agent de nettoyage de la peau, tel que de la chlorhexidine ou de la povidone iodée, puis utiliser une lingette imbibée d'alcool pour éliminer l'agent.

• Déposer une papule d'anesthésique local sur le site d'entrée de l'aiguille en utilisant une aiguille de calibre 25. Puis injecter plus d'anesthésique dans les tissus profonds le long de la trajectoire prévue de l'aiguille d'arthrocentèse, mais ne pas pénétrer dans l'espace articulaire.

• Aspirer l'articulation en utilisant une aiguille de calibre 18 ou 20 sur une seringue de 20 à 60 mL. Si un robinet à trois voies est utilisé, le robinet est installé entre l'aiguille et la seringue.

• Pénétrer la peau perpendiculairement et diriger l'aiguille en arrière derrière la rotule, vers l'encoche intercondylienne. Pour éviter de toucher le cartilage articulaire avec l'aiguille, essayer de maintenir une trajectoire de l'aiguille horizontale; en outre, vous pouvez saisir la rotule et la tirer doucement vers le haut.

• Tirer doucement sur le piston lorsque l'aiguille est avancée. Le liquide synovial entre dans la seringue lorsque la capsule est ponctionnée. Si l'aiguille touche l'os, se retirer presque jusqu'à la surface de la peau, puis la rediriger sous un angle différent. En cas d'échec de l'aspiration, vous pouvez essayer de passer d'une position de légère flexion du genou à une extension complète ou essayer la procédure du côté opposé du genou.

• Aspirer autant de liquide que possible. Appliquer une légère pression sur la région suprapatellaire pour drainer du liquide supplémentaire.

• En cas de gros épanchements, une deuxième seringue peut être nécessaire. Vous pouvez laisser l'aiguille en place en la tenant fermement avec un hémostat (pince hémostatique) ou en utilisant le robinet à trois voies pendant les échanges de seringues.

• Si des médicaments intra-articulaires (p. ex., des anesthésiques, des corticostéroïdes) doivent être administrés, maintenir l'embase de l'aiguille immobile (en utilisant un hémostat [pince hémostatique] si disponible) tout en retirant la seringue contenant du liquide synovial puis la remplacer par la seringue contenant le médicament. Si l'aiguille est restée en place dans l'espace articulaire, il n'y aura pas de résistance à l'injection de médicament.

• Après avoir injecté un corticostéroïde, faire bouger l'articulation dans toute l'amplitude de ses mouvements pour distribuer le médicament dans l'articulation.

• Transférer le liquide synovial dans des tubes et d'autres milieux de transport en vue d'une analyse du liquide synovial. Inspecter le liquide à la recherche de sang et de graisse.

• Après l'aspiration, retirer l'aiguille et recouvrir le site avec un pansement adhésif ou un pansement stérile.

• La glace, l'élévation et les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) oraux peuvent soulager la douleur.

• En cas de grands épanchements, appliquer un bandage élastique après la procédure pour limiter le gonflement et la douleur.

• Si une anesthésie intra-articulaire a été administrée, une limitation de l'activité articulaire doit être prescrite pendant 4 à 8 heures. Les articulations portantes, telles que le genou ou la cheville, peuvent être particulièrement sujettes aux blessures après anesthésie.

• Si un corticostéroïde intra-articulaire a été administré, l'articulation doit être mise au repos pendant environ 24 à 48 heures.

• Si le patient présente une augmentation de l'érythème, de la douleur et/ou de l'œdème > 12 heures après la procédure, l'articulation doit être examinée à la recherche d'une possible infection.

• Assurer soigneusement un positionnement optimal avant la ponction articulaire.

• Laisser suffisamment de temps pour que l'anesthésie locale fasse effet avant de poursuivre.

• Pour éviter d'endommager la synoviale et le cartilage articulaire, ne pas avancer l'aiguille contre résistance et ne pas déplacer l'aiguille une fois qu'elle a commencé à drainer le liquide synovial.

• Si la pointe de l'aiguille doit être déplacée, retirez-la presque jusqu'à la surface de la peau puis redirigez-la; ne pas essayer de modifier l'angle d'insertion pendant que l'aiguille est profondément implantée dans les tissus.

• Distinguer un épanchement du genou d'un épanchement ou d'un gonflement de la bourse prépatellaire.

Envisager de faire une échographie s'il n'y a pas de gros épanchement évident.

Une quantité supplémentaire de liquide peut parfois être aspirée en appliquant une pression sur la poche suprapatellaire puis sur l'espace poplité pendant l'aspiration.

Remarquez également qu'une chaleur, une sensibilité et un érythème peuvent surplomber une articulation arthritique enflammée, simulant une infection extra-articulaire.

Lorsque l'on essaie de différencier l'arthrite infectieuse de l'infection des structures sus-jacentes (une contre-indication à l'arthrocentèse), l'arthrite infectieuse est plus fréquente dans les cas suivants:

• Épanchement articulaire

• Douleur articulaire circonférentielle et sensibilité capsulaire

• Douleur à la fois lors d'un mouvement doux et passif et d'un mouvement actif de l'articulation

Lors de l'inspection du liquide, tenir compte des éléments suivants:

• L'hémarthrose d'une ponction traumatique tend à être non uniformément sanglante et à coaguler.

• La graisse dans une hémarthrose (lipohémarthrose) est causée par une fracture occulte.