Le syndrome d'obstruction sinusoïdale hépatique, anciennement appelé maladie veino-occlusive hépatique, est causé par une lésion endothéliale, conduisant à une occlusion non thrombotique des veinules hépatiques terminales et des sinusoïdes hépatiques, et non des veines hépatiques ou de la veine cave inférieure (comme dans le syndrome de Budd-Chiari).
(Voir aussi Revue générale des troubles vasculaires hépatiques.)
La congestion veineuse provoque une hypertension portale et une nécrose ischémique (qui conduit à la cirrhose).
Étiologie du syndrome d'obstruction sinusoïdale
Les causes fréquentes comprennent
Irradiation
Maladie du greffon contre l'hôte secondaire à une greffe de moelle osseuse ou de cellules-souches hématopoïétiques
Alcaloïdes de pyrrolizidine contenus dans les plantes de Crotalaria et Senecio (p. ex., thés médicinaux) et autres plantes médicinales (p. ex., consoude)
Autres hépatotoxiques (p. ex., diméthylnitrosamine, aflatoxine, azathioprine, certains médicaments anticancéreux)
Conseils et pièges à éviter
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Symptomatologie du syndrome d'obstruction sinusoïdale
Les manifestations initiales comprennent un ictère soudain, une ascite et une hépatomégalie lisse et douloureuse. Le tableau apparaît dans les 3 premières semaines suivant une greffe de moelle ou de cellules hématopoïétiques et peut être suivi d'une guérison spontanée en quelques semaines (ou parfois dans les cas bénins après une augmentation du traitement immunosuppresseur) ou du décès par insuffisance hépatique fulminante. D'autres patients ont une ascite récidivante, une hypertension portale, une splénomégalie, et, finalement, une cirrhose.
Diagnostic du syndrome d'obstruction sinusoïdale
Bilan clinique et hépatique
Échographie
Parfois, tests invasifs (p. ex., biopsie hépatique, mesure du gradient de pression veineuse sus-hépatique)
Le diagnostic est suspecté en cas de signes cliniques ou biologiques inexpliqués d'atteinte hépatique, en particulier en présence de facteurs de risque connus, tels qu'une transplantation de moelle osseuse ou de cellules hématopoïétiques.
Les résultats de laboratoire ne sont pas spécifiques: augmentation de l'activité des transaminases et de la bilirubine conjuguée. Le ratio temps de prothrombine/INR (international normalized ratio) (TQ/INR) devient anormal lorsque la maladie est sévère. L'échographie montre une inversion du flux veineux portal.
Si le diagnostic est incertain, une biopsie du foie et la mesure du gradient de pression veineuse porto-hépatique permettent le diagnostic (un gradient de pression > 10 mmHg est compatible avec un syndrome d'obstruction sinusoïdale). Mesurer la pression dans le foie nécessite l'insertion d'un cathéter dans une veine sus-hépatique puis de le bloquer dans le foie. Cette pression bloquée reflète la pression portale. (Une exception est la thrombose portale; dans ce cas, la pression est normale en dépit d'une hypertension portale.)
Traitement du syndrome d'obstruction sinusoïdale
Soins de support
Traitement de la cause
En cas de maladie évolutive, anastomose portosystémique intrahépatique par voie transjugulaire ou transplantation hépatique
L'acide ursodésoxycholique aide à prévenir la maladie du greffon contre l'hôte chez les receveurs de greffe de moelle osseuse ou de cellules souches hématopoïétiques (1, 2).
Le traitement comprend le retrait de l'agent causal (tel que les tisanes) et un traitement de support. Il a été démontré que le défibrotide, un sel de sodium d'un oligodésoxyribonucléotide simple brin, protège les cellules endothéliales de toute activation ultérieure, et il peut être envisagé en cas de syndrome d'obstruction sinusoïdale qui complique la transplantation de cellules souches hématopoïétiques (3).
La plupart des patients ont des atteintes légères à modérées et se portent assez bien. L'anastomose portosystémique intrahépatique par voie transjugulaire (TIPS) peut être essayée pour soulager l'hypertension portale, mais il n'a pas encore été démontré qu'elle prolongeait la survie, en particulier lorsque le syndrome d'obstruction sinusoïdale est sévère. Dans 25% des cas, le syndrome d'obstruction sinusoïdale est sévère, accompagné d'une insuffisance hépatique fulminante. La transplantation hépatique est un dernier recours chez des patients hautement sélectionnés.
Références pour le traitement
1. Northup PG, Garcia-Pagan JC, Garcia-Tsao G, et al: Vascular Liver Disorders, Portal Vein Thrombosis, and Procedural Bleeding in Patients With Liver Disease: 2020 Practice Guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology 73(1):366-413, 2021. doi: 10.1002/hep.31646
2. Tay J, Tinmouth A, Fergusson D, et al: Systematic review of controlled clinical trials on the use of ursodeoxycholic acid for the prevention of hepatic veno-occlusive disease in hematopoietic stem cell transplantation. Biol Blood Marrow Transplant 13(2):206-17, 2007. doi: 10.1016/j.bbmt.2006.09.012
3. Richardson PG, Riches ML, Kernan NA, et al: Phase 3 trial of defibrotide for the treatment of severe veno-occlusive disease and multi-organ failure. Blood 27(13):1656-1665, 2016. doi: 10.1182/blood-2015-10-676924
