Les tumeurs de la vésicule biliaire et des voies biliaires sont une cause d'obstruction biliaire extra-hépatique. Les symptômes peuvent être absents, mais sont souvent ceux d'une obstruction biliaire. Le diagnostic repose sur l'échographie complétée par la cholangiopancréatographie par résonance magnétique (CPIRM), l'angiographie TDM ou la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) selon le type de cancer. Le pronostic est généralement défavorable. Lorsque cela est possible, la résection chirurgicale avec chimiothérapie adjuvante peut être proposée pour le cholangiocarcinome; le drainage biliaire mécanique peut souvent soulager le prurit, un sepsis récidivant et la douleur due à une obstruction biliaire.
(Voir aussi Revue générale de la fonction biliaire.)
Les cholangiocarcinomes et autres tumeurs des voies biliaires sont rares (incidence mondiale < 1 à 3/100 000 personnes et beaucoup plus élevée dans les régions où les douves hépatiques sont endémiques) mais généralement malins (1, 2, 3). Les cholangiocarcinomes surviennent préférentiellement dans les voies biliaires extra-hépatiques: 60 à 70% dans la région périhilaire (tumeurs de Klatskin), environ 25% dans les canaux distaux extrahépatiques, et le reste de façon intrahépatique (4). Les facteurs de risque établis comprennent la cholangite sclérosante primitive, la consommation d'alcool, l'infestation par les douves hépatiques, le kyste du cholédoque, la cirrhose et l'hépatite virale.
Le cancer de la vésicule biliaire n'est pas fréquent (incidence mondiale de 1,4/100 000) (5). Il est plus fréquent chez les patients âgés, les femmes, les patients avec des calculs biliaires et les Amérindiens. Les calcifications étendues de la vésicule biliaire dues à une cholécystite chronique (vésicule porcelaine) sont faiblement associées au carcinome de la vésicule biliaire (6). La plupart (69 à > 95%) des patients présentent également des calculs biliaires (7, 8). Le pronostic est mauvais avec une survie médiane globale d'environ 6 mois et une survie à 5 ans de seulement 5% (9). La guérison est possible lorsque le cancer est découvert tôt (p. ex., de manière fortuite lors de la cholécystectomie).
Les polypes de la vésicule biliaire sont généralement des surélévations muqueuses asymptomatiques qui se développent dans la lumière de la vésicule biliaire. Ils sont observés chez environ 5% des adultes (10). La plupart ont un diamètre de < 10 mm et sont composés de cholestérol estérifié et de triglycérides; la présence de ces polypes est appelée cholestérolose. Les patients qui ont des polypes de la vésicule biliaire < 10 mm doivent subir une échographie de surveillance à une fréquence basée sur leurs facteurs de risque et la taille des polypes. Une cholécystectomie est parfois recommandée pour les polypes > 10 mm.
D'autres, beaucoup moins fréquents sont aussi des polypes bénins, qui comprennent les adénomes (entraînant l'adénomyomatose) et des polypes inflammatoires.
Références générales
1. Banales JM, Cardinale V, Carpino G, et al. Expert consensus document: Cholangiocarcinoma: current knowledge and future perspectives consensus statement from the European Network for the Study of Cholangiocarcinoma (ENS-CCA). Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2016;13(5):261-280. doi: 10.1038/nrgastro.2016.51
2. Bowlus CL, Arrivé L, Bergquist A, et al. AASLD practice guidance on primary sclerosing cholangitis and cholangiocarcinoma. Hepatology. 2023;77(2):659-702. doi:10.1002/hep.32771
3. Lauterio A, De Carlis R, Centonze L, et al. Current Surgical Management of Peri-Hilar and Intra-Hepatic Cholangiocarcinoma. Cancers (Basel). 2021;13(15):3657. doi:10.3390/cancers13153657
4. Buckholz AP, Brown RS Jr. Cholangiocarcinoma: Diagnosis and Management. Clin Liver Dis. 2020;24(3):421-436. doi:10.1016/j.cld.2020.04.005
5. Vuthaluru S, Sharma P, Chowdhury S, Are C. Global epidemiological trends and variations in the burden of gallbladder cancer. J Surg Oncol. 2023;128(6):980-988. doi:10.1002/jso.27450
6. Schnelldorfer T. Porcelain gallbladder: a benign process or concern for malignancy?. J Gastrointest Surg. 2013;17(6):1161-1168. doi:10.1007/s11605-013-2170-0
7. Hsing AW, Gao YT, Han TQ, et al. Gallstones and the risk of biliary tract cancer: a population-based study in China. Br J Cancer. 2007;97(11):1577-1582. doi:10.1038/sj.bjc.6604047
8. Cariati A, Piromalli E, Cetta F. Gallbladder cancers: associated conditions, histological types, prognosis, and prevention. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2014;26(5):562-569. doi:10.1097/MEG.0000000000000074
9. Hundal R, Shaffer EA. Gallbladder cancer: epidemiology and outcome. Clin Epidemiol. 2014;6:99-109. doi:10.2147/CLEP.S37357
10. Babu BI, Dennison AR, Garcea G. Management and diagnosis of gallbladder polyps: a systematic review. Langenbecks Arch Surg. 2015;400(4):455-462. doi:10.1007/s00423-015-1302-2
Symptomatologie des tumeurs de la vésicule biliaire et des canaux biliaires
Les patients qui ont un cholangiocarcinome présentent initialement le plus souvent un prurit et un ictère obstructif indolore. Au début de leur développement, les tumeurs périhilaires précoces peuvent n'entraîner qu'une douleur abdominale vague, une anorexie et une perte de poids. D'autres signes sont une fatigue, des selles décolorées, une masse palpable, une hépatomégalie ou une vésicule biliaire distendue (signe de Courvoisier, dans le cas d'un cholangiocarcinome distal). La douleur peut être semblable à celle de la colique biliaire (reflétant une obstruction biliaire) ou être continue et croissante. Un sepsis (secondaire à une angiocholite aiguë), bien qu'inhabituel, peut être induit par une CPRE (cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique).
La maladie métastatique et les tumeurs bénignes des voies biliaires peuvent également causer une obstruction biliaire et, par conséquent, des symptômes.
Les manifestations du cancer de la vésicule biliaire peuvent aller de la découverte fortuite lors d'une cholécystectomie effectuée pour soulager la douleur biliaire, à la lithiase biliaire, à une maladie avancée avec une douleur constante, une perte de poids, une masse abdominale ou un ictère obstructif.
La plupart des polypes vésiculaires sont asymptomatiques.
Diagnostic des tumeurs de la vésicule biliaire et des voies biliaires
Parfois, les examens de laboratoire
Échographie (parfois endoscopique), suivie d'une cholangiopancréatographie par résonance magnétique (CPIRM) ou d'une cholangiographie TDM
Parfois, cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) ou biopsie tissulaire
Les cholangiocarcinomes sont suspectés lorsque l'obstruction biliaire extrahépatique est inexpliquée. Le cholangiocarcinome et le cancer de la vésicule biliaire sont particulièrement à suspecter chez les patients atteints de cholangite sclérosante primitive ou de colite ulcéreuse. Chez les patients atteints de cholangite sclérosante primitive, l'antigène sérique carcino-embryonnaire (CEA) et le carbohydrate antigen (CA) 19-9 sont mesurés régulièrement pour détecter un cholangiocarcinome (1). Les examens biologiques reflètent le degré de cholestase.
Le diagnostic du cholangiocarcinome nécessite finalement une biopsie tissulaire, mais peut être suspecté sur la base d'une échographie (ou d'une échographie endoscopique). Une TDM ou une IRM sont parfois réalisées et elles peuvent fournir des informations supplémentaires, notamment en ce qui concerne les carcinomes de la vésicule biliaire. Généralement, la cholangiopancréatographie par résonance magnétique (CPIRM) ou la cholangiographie TDM suit (voir Imagerie du foie et de la vésicule biliaire).
Dans le cas du cholangiocarcinome du canal cholédoque, ou parfois des canaux hépatiques droit ou gauche, la CPRE (cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique) peut être utilisée pour détecter la tumeur mais aussi, au moyen de brossages cytologiques, peut fournir un diagnostic tissulaire et parfois rendre inutile la biopsie à l'aiguille guidée par échographie ou scanner. Une TDM avec opacification permet l'évaluation du stade.
Une laparotomie est souvent nécessaire pour déterminer l'étendue de la maladie dans le cholangiocarcinome, ce qui guide le traitement.
Dans le cas des symptômes évoquant une lithiase biliaire, l'échographie peut conduire à la suspicion initiale ou au diagnostic du cancer de la vésicule biliaire, avec un staging ultérieur par TDM ou IRM (2). Une biopsie ou une cytoponction à l'aiguille fine est réalisée pour identifier la présence d'une maladie maligne. Si une maladie métastatique est la présentation clinique initiale, une biopsie ou une cytoponction à l'aiguille fine de la maladie métastatique peut donner le diagnostic initial.
Références pour le diagnostic
1. Buckholz AP, Brown RS Jr. Cholangiocarcinoma: Diagnosis and Management. Clin Liver Dis. 2020;24(3):421-436. doi:10.1016/j.cld.2020.04.005
2. Roa JC, García P, Kapoor VK, et al. Gallbladder cancer. Nat Rev Dis Primers. 2022;8(1):69. doi:10.1038/s41572-022-00398-y
Traitement des tumeurs de la vésicule biliaire et des voies biliaires
Dans le cas des cholangiocarcinomes, parfois résection chirurgicale, parfois associée à une chimiothérapie
Dans le cas des cholangiocarcinomes non résécables, un stent (ou une autre dérivation) ou dans certains cas la résection partielle
Dans le carcinome de la vésicule biliaire, traitement généralement symptomatique
Dans le cas des polypes biliaires > 10 mm de taille, cholécystectomie
Dans le cas des cholangiocarcinomes, la résection chirurgicale est la seule thérapie potentiellement curative de la maladie localisée, mais de nombreux patients ne sont pas des candidats à la chirurgie. Le pronostic est mauvais même après résection (le taux de survie à 5 ans après résection est de 40 à 60% pour la maladie intrahépatique, 30 à 50% pour la maladie péri-hilaire, et 27% pour le cholangiocarcinome distal) (1, 2).
La résection chirurgicale de la maladie intrahépatique implique une résection hépatique partielle. La chirurgie du cholangiocarcinome péri-hilaire comprend une lobectomie, une résection des voies biliaires et une hépaticojéjunostomie.
La chirurgie du cholangiocarcinome distal implique une pancréaticoduodénectomie (intervention de Whipple). Une chimiothérapie néoadjuvante peut être utilisée pour améliorer la résécabilité. Le drainage biliaire préopératoire des sténoses extrahépatiques dues à un cholangiocarcinome résécable est indiqué en cas d'ictère obstructif et de cholangite (3). Une chimiothérapie adjuvante est recommandée pour tous les types de cholangiocarcinome.
Dans le cas des patients qui ne sont pas des candidats à la chirurgie (p. ex., ceux atteints de cholangiocarcinomes hilaires avec signes tomodensitométriques de propagation), la pose d'une endoprothèse ou d'un contournement chirurgical de l'obstruction soulage le prurit, l'ictère et la fatigue (2). Le stenting est effectué par cholangiographie transhépatique percutanée ou par cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE). Les cholangiocarcinomes des voies biliaires distales sont traités par prothèse (stent) au cours d'une CPRE (cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique).
Si le cholangiocarcinome semble localisé, l'exploration chirurgicale détermine la résécabilité par résection hilaire ou duodénopancréatectomie.
La transplantation hépatique pour cholangiocarcinome péri-hilaire localisé, après chimiothérapie néoadjuvante, est proposée dans certains centres de transplantation (1).
Le traitement des carcinomes de la vésicule biliaire est individualisé, avec des options incluant la résection (souvent avec cholécystectomie étendue impliquant l'ablation de la vésicule biliaire, une partie du foie et les ganglions lymphatiques régionaux), la chimiothérapie ou l'immunothérapie ciblée (4).
Les polypes de la vésicule biliaire sont traités par cholécystectomie lorsqu'ils mesurent > 10 mm (5).
Références pour le traitement
1. Buckholz AP, Brown RS Jr. Cholangiocarcinoma: Diagnosis and Management. Clin Liver Dis. 2020;24(3):421-436. doi:10.1016/j.cld.2020.04.005
2. Bowlus CL, Arrivé L, Bergquist A, et al. AASLD practice guidance on primary sclerosing cholangitis and cholangiocarcinoma. Hepatology. 2023;77(2):659-702. doi:10.1002/hep.32771
3. Elmunzer BJ, Maranki JL, Gómez V, et al. ACG Clinical Guideline: Diagnosis and Management of Biliary Strictures. Am J Gastroenterol. 2023;118(3):405-426. doi:10.14309/ajg.0000000000002190
4. Roa JC, García P, Kapoor VK, et al. Gallbladder cancer. Nat Rev Dis Primers. 2022;8(1):69. doi:10.1038/s41572-022-00398-y
5. Babu BI, Dennison AR, Garcea G. Management and diagnosis of gallbladder polyps: a systematic review. Langenbecks Arch Surg. 2015;400(4):455-462. doi:10.1007/s00423-015-1302-2
Points clés
Le cancer des voies biliaires (cholangiocarcinome habituellement ou carcinome de la vésicule biliaire) est rare.
Suspecter un cancer en cas d'obstruction des voies biliaires extra-hépatiques inexpliquées ou de masse abdominale.
Diagnostiquer les cancers par imagerie, en commençant par l'échographie.
Dans le cas des cholangiocarcinomes, proposer la résection et la chimiothérapie adjuvante lorsque la maladie est localisée et l'endoprothèse ou le contournement des obstructions en cas de cholangiocarcinome non résécable.
Envisager une transplantation hépatique chez certains patients atteints de cholangiocarcinome hilaire.
