Les nausées, sensations désagréables d'un besoin de vomir, sont la perception consciente de stimuli afférents (dont l'augmentation du tonus parasympathique) destinés au centre médullaire du vomissement. Les vomissements sont l'expulsion forcée du contenu gastrique provoquée par la contraction involontaire des muscles abdominaux alors que le fundus et le sphincter inférieur de l'œsophage sont relâchés.
Le vomissement doit être distingué de la régurgitation, caractérisée par la remontée du contenu gastrique en l'absence de nausée ou de contraction forcée des muscles abdominaux. Les patients qui présentent une achalasie ou un syndrome de rumination, ou diverticule de Zenker, peuvent régurgiter des aliments non digérés en l'absence de nausées.
Les nausées et vomissements chez le nourrisson et l'enfant sont traités ailleurs.
Complications
Des vomissements importants peuvent conduire à une déshydratation et des troubles hydro-électrolytiques symptomatiques (typiquement une alcalose métabolique avec hypokaliémie) ou rarement à une déchirure œsophagienne, incomplète (syndrome de Mallory-Weiss) ou complète (syndrome de Boerhaave).
Si un patient est inconscient ou n'est que partiellement conscient, les vomissements peuvent être inhalés (aspirés). L'acide dans les vomissements peut irriter sévèrement les poumons, provoquant une pneumonie par inhalation.
Des vomissements chroniques peuvent induire une dénutrition, une perte de poids et des anomalies métaboliques.
Étiologie des nausées et vomissements
Les nausées et vomissements surviennent en réponse à des facteurs qui stimulent le centre du vomissement. Les causes peuvent connaître leur origine dans le tractus gastro-intestinal ou au niveau du système nerveux central, ou résulter d'un grand nombre d'affections générales ( see table Certaines causes de nausées et de vomissements).
Les causes les plus fréquentes des nausées et vomissements sont les suivantes:
Médicaments
Toxines
Le syndrome des vomissements cycliques est une affection rare caractérisée par des accès répétés de vomissements sévères ou moindres, ou parfois uniquement de nausées, qui surviennent à des fréquences variables, sans anomalies entre les accès et aucune anomalie structurelle démontrable. Ce syndrome est très fréquent dans l'enfance (début à l'âge moyen de 5 ans) et s'atténue à l'âge adulte. Des vomissements cycliques chez l'adulte peuvent survenir en cas d'utilisation chronique de marijuana (cannabis) (syndrome d'hyperémèse du cannabis); les vomissements peuvent être soulagés par un bain chaud et disparaissent après l'arrêt de la consommation de marijuana.
Le syndrome des nausées et vomissements chroniques est un trouble fonctionnel caractérisé par la persistance de symptômes pendant au moins 6 mois, dont les 3 derniers mois. Des nausées et/ou des vomissements gênants surviennent au moins 1 fois/semaine. Ce trouble doit être évoqué chez les patients qui, après un bilan de routine (comprenant une endoscopie haute), il n'y a pas de preuve de maladie organique, systémique ou métabolique susceptible d'expliquer les symptômes et chez qui des vomissements, des troubles du comportement alimentaire, une régurgitation et une rumination ont été exclus (1).
Référence pour l'étiologie
1. Stanghellini V, Chan FK, Hasler WL, et al: Gastroduodenal disorders. Gastroenterology 150(6):1380–1392, 2016. doi: 10.1053/j.gastro.2016.02.011
Évaluation des nausées et des vomissements
Anamnèse
L'anamnèse de la maladie actuelle doit évaluer la fréquence et la durée des vomissements; les facteurs déclenchants tels que l'usage de drogue ou l'ingestion de toxines, un traumatisme de la tête, les effets de la mise en mouvement (p. ex., voiture, avion, bateau, manèges); et la présence de bile dans les vomissements (amère, jaune-vert) ou de sang (rouge ou couleur "café moulu"). Une douleur abdominale et une diarrhée sont des signes associés importants à rechercher; de même que la dernière émission de selles et de gaz; et la présence de céphalée et/ou de vertiges.
La revue des systèmes recherche des signes en faveur d'une étiologie tels qu'une aménorrhée et une tension mammaire (grossesse), une polyurie et une polydipsie (diabète) et une hématurie et une douleur des flancs (lithiase urinaire).
La recherche des antécédents médicaux doit porter sur des étiologies connues telles qu'une grossesse, un diabète, des migraines, une maladie hépatique ou rénale, un cancer (en précisant les dates de délivrance d'une chimiothérapie ou d'une radiothérapie), et des antécédents de chirurgie abdominale (qui peut être à l'origine d'une occlusion intestinale liée à des adhérences). Tous les médicaments et substances ingérés récemment doivent être colligés; certains produits pouvant ne générer une toxicité que plusieurs jours après leur ingestion (p. ex., paracétamol, certains champignons).
Des antécédents familiaux de vomissements récurrents doivent être relevés.
Examen clinique
L'analyse des signes vitaux doit particulièrement noter l'existence d'une fièvre et de signes d'hypovolémie (p. ex., tachycardie et/ou hypotension).
L'examen général recherche la présence d'un ictère et une éruption cutanée.
Le médecin doit rechercher à l'examen abdominal une distension et des cicatrices chirurgicales; vérifier la présence et la qualité de bruits intestinaux (p. ex., normale, aigu); percuter pour rechercher un tympanisme; et palper pour identifier une douleur et des signes d'irritation péritonéale (p. ex., défense, rigidité, douleur à la décompression), une masse, une organomégalie ou une hernie. Le toucher rectal et (chez la femme) un examen pelvien à la recherche d'une sensibilité, d'une masse et de traces de sang sont essentiels.
L'examen neurologique doit particulièrement analyser l'état mental, rechercher un nystagmus, un méningisme (p. ex., raideur méningée, signes de Kernig ou de Brudzinski), et des signes ophtalmologiques en faveur d'une hypertension intracrânienne (p. ex., œdème papillaire, absence de pulsations veineuses, paralysie de la 3e paire crânienne) ou une hémorragie sous-arachnoïdienne (hémorragie rétinienne).
Signes d'alarme
Les signes suivants sont particulièrement préoccupants:
Signes d'hypovolémie
Céphalées, raideur méningée ou modification de l'état mental
Symptômes péritonéaux
Abdomen distendu, tympanique
Interprétation des signes
De nombreux signes sont évocateurs d'une cause ou d'un groupe de causes (voir tableau Certaines causes de nausées et de vomissements).
Des vomissements survenant peu après une prise de médicament, l'ingestion de toxines ou une mise en mouvement chez un patient qui présente un examen neurologique et abdominal normal peuvent raisonnablement être rattachés à ces étiologies, de même que des vomissements chez une femme enceinte présentant un examen rassurant. Des vomissements aigus associés à une diarrhée chez un patient par ailleurs en bonne santé avec un examen normal sont très probablement liés à une gastro-entérite infectieuse; les examens complémentaires pouvant être différés.
Les vomissements qui surviennent à la simple évocation de la nourriture ou qui ne sont pas rythmés par la prise d'aliments suggèrent une origine psychogène, de même que des antécédents personnels ou familiaux de nausées et vomissements d'origine fonctionnelle. Le patient doit être interrogé sur des relations éventuelles entre les vomissements et des événements stressants, parce qu'ils peuvent ne pas avoir identifié cette association ni même admettre ressentir une souffrance pendant ces périodes.
Examens complémentaires
Toutes les femmes en âge de procréer doivent avoir un test urinaire de grossesse. Les patients sujets à des vomissements abondants, à des vomissements durant plus d'1 jour ou présentant des signes de déshydratation à l'examen doivent bénéficier d'examens complémentaires (p. ex., ionogramme, urée, créatinine sériques, glycémie, analyse d'urine, parfois bilan hépatique). Les patients qui présentent des signes d'alarme doivent subir des tests appropriés aux symptômes (voir tableau Certaines causes de nausées et de vomissements).
L'investigation des vomissements chroniques comprend habituellement, en plus des tests biologiques précédemment cités, une endoscopie digestive haute, une exploration rx de l'intestin grêle, et des examens visant à explorer la vidange gastrique et la motricité antroduodénale.
Traitement des nausées et vomissements
Les troubles spécifiques, dont la déshydratation, sont traités. Même en l'absence de déshydratation importante, une réhydratation IV (sérum physiologique à 0,9% 1 L, ou 20 mL/kg chez l'enfant) réduit souvent l'intensité des symptômes. Chez l'adulte, divers antiémétiques sont efficaces ( see table Exemples de médicaments antiémétiques). Le choix de la molécule varie quelque peu selon la cause et la gravité des symptômes. Les modalités de prescription sont précisées ci-après:
Mal des transports: antihistaminiques et/ou patchs de scopolamine
Symptômes légers à modérés: prochlorpérazine, prométhazine ou métoclopramide
Vomissements sévères ou réfractaires et vomissements provoqués par la chimiothérapie: antagonistes 5-HT3, antagonistes des récepteurs de la neurokinine-1 (p. ex., l'aprépitant)
Seules des molécules parentérales ou sublinguales doivent être utilisées en cas de vomissements très intenses.
En cas de vomissements d'origine psychogène, la prise en charge passe par une reconnaissance de la réalité des troubles vécus par le patient et l'assurance d'un objectif de rémission des symptômes, quelle qu'en soit l'étiologie. Les commentaires du type "il n'y a rien d'anormal" ou "c'est un problème psychique" sont à éviter. Un traitement symptomatique de courte durée à l'aide d'antiémétiques peut être tenté. Si un traitement de longue durée s'avère nécessaire, des consultations régulières de soutien permettent de résoudre le problème sous-jacent.
Points clés
De nombreux épisodes de nausées et de vomissements reconnaissent une cause évidente avec un examen clinique rassurant et ne nécessitent qu'un traitement symptomatique.
Être vigilant en présence d'un abdomen aigu ou de troubles intracrâniens centraux.
Toujours envisager l'existence d'une grossesse chez les femmes en âge de procréer.
