Plusieurs syndromes distincts congénitaux ou acquis impliquent des vaisseaux sanguins muqueux ou sous-muqueux anormaux dans le tube digestif. Ces vaisseaux peuvent entraîner une hémorragie récidivante, qui est rarement massive. Le diagnostic repose sur l'endoscopie et parfois sur l'angiographie. Le traitement est l’hémostase endoscopique; parfois, l’embolisation angiographique ou la résection chirurgicale peuvent être nécessaires.
Les ectasies vasculaires (angiodysplasies, malformations artérioveineuses) sont des vaisseaux dilatés, tortueux, se développant généralement dans le caecum et le côlon ascendant. Elles surviennent principalement chez les personnes de > 60 ans et sont la cause la plus fréquente d'hémorragie digestive basse dans cette classe d'âge (1). Elles sont supposées être dégénératives et ne sont pas associées à d'autres anomalies vasculaires. La plupart des patients présentent généralement 2 ou 3 lésions différentes dont la taille est généralement de 0,5 à 1,0 cm, d'aspect rouge brillant, plates ou légèrement surélevées et recouvertes d'un épithélium très fin.
Les ectasies vasculaires surviennent également en association avec un grand nombre de maladies systémiques (p. ex., insuffisance rénale, rétrécissement aortique, cirrhose, syndrome CREST [calcinosis cutis, Raynaud's phenomenon, esophageal dysmotility, sclerodactyly, telangiectasias]) et après irradiation de l'intestin.
Cette photo montre une ectasie vasculaire de la paroi intestinale.
Les ectasies vasculaires gastriques antrales (l'estomac "pastèque" ou GAVE pour Gastric antral vascular ectasia) se composent de grandes veines dilatées courant linéairement le long de l'estomac, créant un aspect rayé évoquant une pastèque. Cette condition survient principalement chez les personnes âgées et est d'étiologie inconnue, bien qu'elle ait été fortement associée à la cirrhose (2, 3).
Les ectasies vasculaires gastriques antrales sont de grandes veines dilatées qui courent linéairement le long de l'estomac et selon un schéma ressemblant à une pastèque.
La télangiectasie hémorragique héréditaire (syndrome de Rendu-Osler-Weber) est une maladie autosomique dominante, qui entraîne de multiples lésions vasculaires dans différentes parties du corps, dont la totalité du tube digestif. L'hémorragie gastro-intestinale survient rarement avant l'âge de 50 ans (4).
La lésion de Dieulafoy est une artère anormalement grande qui pénètre la paroi gastrique, parfois érodée à travers la muqueuse et en mesure d'entraîner une hémorragie massive. Elle est observée notamment dans l'estomac proximal.
La lésion de Dieulafoy est une grande artère qui pénètre dans la paroi gastrique. Elle est importante car elle peut s'éroder à travers la muqueuse et provoquer une hémorragie massive.
Les malformations artérioveineuses et les hémangiomes, sont deux pathologies congénitales des vaisseaux sanguins, qui peuvent être observées dans le tube digestif, mais elles sont rares.
Références
1. Bermont A, Abu-Freha N, Cohen DL, Abu-Kaf H, Abu Juma A, Abu Galion F, Aminov R, Shirin H. Epidemiology and risk factors for angiodysplasias of the upper and lower gastrointestinal tract: A large population-based study. Dig Liver Dis. 2025 Jan;57(1):220-224. doi: 10.1016/j.dld.2024.07.037
2. Thomas A, Koch D, Marsteller W, Lewin D, Reuben A. An Analysis of the Clinical, Laboratory, and Histological Features of Striped, Punctate, and Nodular Gastric Antral Vascular Ectasia. Dig Dis Sci. 2018 Apr;63(4):966-973. doi: 10.1007/s10620-018-4965-z
3. Selinger CP, Ang YS. Gastric antral vascular ectasia (GAVE): an update on clinical presentation, pathophysiology and treatment. Digestion. 2008;77(2):131-7. doi: 10.1159/000124339
4. McDonald J, Stevenson DA. Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia. 2000 Jun 26 [updated 2021 Nov 24]. In: Adam MP, Feldman J, Mirzaa GM, Pagon RA, Wallace SE, Amemiya A, editors. GeneReviews® [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993–2025.
Symptomatologie des lésions vasculaires digestives
Les lésions vasculaires sont indolores.
Les patients présentent initialement souvent des selles hème-positives ou des pertes de quantités modestes de sang rouge vif par le rectum. L'hémorragie est souvent intermittente, parfois avec de longues périodes entre les hémorragies. Les patients qui ont des lésions gastro-intestinales supérieures peuvent présenter initialement un méléna.
Un saignement majeur est inhabituel, sauf en cas de saignement résultant d'une lésion de Dieulafoy.
Diagnostic des lésions vasculaires gastro-intestinales
Endoscopie
Les lésions vasculaires sont le plus souvent diagnostiquées endoscopiquement.
Si l'endoscopie standard ne permet pas le diagnostic, l'endoscopie de l'intestin grêle, une vidéo-endoscopie par capsule, une endoscopie per-opératoire ou une angiographie viscérale peuvent être nécessaires.
Les globules rouges marqués au 99mTc sont moins spécifiques, mais permettent de suffisamment localiser la lésion pour faciliter l'endoscopie ou l'angiographie.
Traitement des lésions vasculaires gastro-intestinales
Coagulation endoscopique
La coagulation endoscopique (par pince chaude, laser, plasma à argon ou électrocoagulation bipolaire) est efficace pour de nombreuses lésions vasculaires. Les ectasies vasculaires sont traitées par coagulation endoscopique si on estime qu'elles sont la cause du saignement. Des clips endoscopiques peuvent être appliqués sur certaines lésions. Les lésions vasculaires récidivent souvent, bien qu'il existe des preuves selon lesquelles les analogues de la somatostatine tels que l'octréotide peuvent réduire les transfusions et les procédures endoscopiques nécessaires (1, 2).
Le risque de resaignement après intervention endoscopique pour des lésions vasculaires a été estimé à environ un tiers des patients (1). Une hémorragie modérée récidivante peut être traitée simplement par un traitement martial chronique.
Une hémorragie plus importante, rebelle au traitement endoscopique, peut nécessiter une embolisation angiographique ou une résection chirurgicale. Le risque de resaignement est plus faible qu'après une intervention endoscopique (3).
Références pour le traitement
1. Sengupta N, Feuerstein JD, Jairath V, et al. Management of Patients With Acute Lower Gastrointestinal Bleeding: An Updated ACG Guideline. Am J Gastroenterol. 2023;118(2):208-231. doi:10.14309/ajg.0000000000002130.
2. Becq A, Sidhu R, Goltstein LCMJ, Dray X. Recent advances in the treatment of refractory gastrointestinal angiodysplasia. United European Gastroenterol J. 2024;12(8):1128-1135. doi:10.1002/ueg2.12648
3. Omori J, Kaise M, Nagata N, Aoki T, et al. Characteristics, outcomes, and risk factors of surgery for acute lower gastrointestinal bleeding: nationwide cohort study of 10,342 hematochezia cases. J Gastroenterol. 2024 Jan;59(1):24-33. doi: 10.1007/s00535-023-02057-9.
Points clés
Diverses anomalies vasculaires innées et acquises peuvent provoquer des saignements digestifs (habituellement bas) peu importants à modérés.
Le traitement de choix est l'endoscopie avec coagulation des lésions.
