La gastrite érosive est une érosion de la muqueuse gastrique due à une altération des défenses de la muqueuse. Elle est généralement aiguë, se révélant par une hémorragie, mais peut être subaiguë ou chronique avec peu ou pas de symptômes. Le diagnostic repose sur l'endoscopie. Le traitement est un traitement de support, associé à la suppression de la cause déclenchante et initiation de la thérapie anti-acide. Certains patients en USI (p. ex., traumatisés crâniens, grands brûlés, polytraumatisés, ventilés) tirent bénéfice d'une prophylaxie par antisécrétoires acides.
(Voir aussi Revue générale de la sécrétion acide et Revue générale de la gastrite.)
Les causes fréquentes de gastrite érosive comprennent
Médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)
Alcool
Stress
Les causes moins fréquentes de gastrite érosive comprennent
Irradiation
Infections virales (p. ex., cytomégalovirus)
Lésion vasculaire
Traumatisme direct (p. ex., sonde nasogastrique)
Des érosions superficielles et des lésions muqueuses punctiformes apparaissent. Celles-ci peuvent se développer dès 12 heures après l'agression initiale. Des érosions profondes, des ulcères et, parfois, des perforations peuvent survenir dans des cas sévères ou non traités. Les lésions apparaissent généralement sur le corps, mais l'antre peut également être atteint.
La gastrite aiguë de stress, une forme de gastrite érosive, est observée chez près de 5% des patients en phase critique. L'incidence augmente avec la durée de séjour en USI et la durée pendant laquelle le patient ne reçoit pas une alimentation entérale. La pathogénie implique probablement l'hypoperfusion de la muqueuse digestive, entraînant l'altération de ses défenses. Le patient qui présente une blessure de la tête ou des brûlures peut également augmenter sa sécrétion acide.
Symptomatologie de la gastrite érosive
Les patients qui présentent une gastrite érosive légère sont souvent asymptomatiques, bien que certains se plaignent de dyspepsie, de nausées ou de vomissements.
Souvent le premier signe est une hématémèse, un méléna ou la présence de sang dans le liquide d'aspiration gastrique, la plupart du temps dans les 2 à 5 jours suivant l'événement initial. L'hémorragie est habituellement légère à modérée, bien qu'elle puisse être importante si une ulcération profonde est présente, en particulier dans la gastrite aiguë de stress.
Diagnostic de la gastrite érosive
Endoscopie
Les gastrites érosives aiguës et chroniques sont diagnostiquées par endoscopie.
Traitement de la gastrite érosive
En cas de saignement: hémostase endoscopique
Pour la suppression acide: un inhibiteur de la pompe à protons ou à un anti-H2
Dans les formes sévères de gastrite, l'hémorragie est traitée par des solutés IV et avec une transfusion sanguine selon les besoins. L'hémostase endoscopique doit être tentée, avec la chirurgie comme technique de recours si le saignement ne peut être contrôlé par l'endoscopie. Il est peu probable que l'angiographie interventionnelle arrête une hémorragie gastrique grave du fait de l'abondante circulation collatérale. Les traitements suppresseurs de l'acide doivent être débutés si le patient ne les reçoit pas déjà.
Pour les gastrites plus bénignes, la suppression des facteurs responsables et l'utilisation des médicaments permettant de réduire l'acidité gastrique (voir Traitement médicamenteux de l'acidité gastrique) pour limiter les lésions et favoriser la guérison sont souvent suffisantes.
Prévention de la gastrite érosive
L'administration prophylactique d'antiacides peut réduire l'incidence de la gastrite aiguë de stress. Cependant, elle est principalement utile à certains patients d'USI à haut risque, dont ceux qui présentent des brûlures sévères, un traumatisme du système nerveux central, une coagulopathie, un sepsis, un choc, des traumatismes multiples, une ventilation mécanique pendant > 48 heures, une maladie hépatique chronique, une lésion rénale aiguë, une insuffisance hépatique ou rénale, une défaillance multiviscérale et des antécédents d'ulcère gastroduodénal ou d'hémorragie gastro-intestinale.
Une 2020 guideline for gastrointestinal bleeding prophylaxis for critically ill patients recommande que, chez la plupart des patients en phase critique, le bénéfice de la suppression acide soit comparé au risque de pneumonie. La ligne directrice comprend une calculatrice pour évaluer le risque de saignement gastro-intestinal. Il existe un risque accru de pneumonie nosocomiale chez les patients en phase critique recevant une suppression acide. Une méta-analyse récente a conclu que les inhibiteurs de la pompe à protons et les antagonistes des récepteurs de l'histamine-2 peuvent augmenter le risque de pneumonie (augmentations absolues de 5% pour les inhibiteurs de la pompe à protons et de 3,4% pour les antagonistes des récepteurs de l'histamine-2; 1). Cependant, une grande étude clinique précédente d'un inhibiteur de la pompe à protons chez des patients à risque de saignement gastro-intestinal en unité de soins intensifs n'a retrouvé aucune augmentation de l'incidence des pneumonies (2). La ligne directrice recommande en outre d'utiliser un inhibiteur de la pompe à protons plutôt qu'un antagoniste des récepteurs de l'histamine-2 (recommandation faible) et recommande de ne pas utiliser le sucralfate.
La reprise précoce d'une alimentation entérale peut également diminuer l'incidence des hémorragies.
L'inhibition de la sécrétion acide n'est pas recommandée chez le patient prenant uniquement des AINS, à moins qu'il ait un antécédent d'ulcère.
Références pour le traitement
1. Wang Y, Ye Z, Ge L, et al: Efficacy and safety of gastrointestinal bleeding prophylaxis in critically ill patients: Systematic review and network meta-analysis. BMJ 368:l6744, 2020. doi: 10.1136/bmj.l6744PMCID
2. Krag M, Marker S, Perner A, et al: Pantoprazole in patients at risk for gastrointestinal bleeding in the ICU. N Engl J Med 379(23):2199–2208, 2018. doi: 10.1056/NEJMoa1714919
Plus d'information
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