Le syndrome d'Alport est un trouble génétiquement hétérogène caractérisé par un syndrome néphritique (c'est-à-dire, hématurie, protéinurie, hypertension et finalement insuffisance rénale) souvent associé à une surdité de perception et, moins fréquemment à des symptômes ophtalmologiques. La cause de cette maladie est une mutation du gène codant pour la synthèse du collagène de type IV. Le diagnostic repose sur l'anamnèse, dont les antécédents familiaux, les analyses d'urines et la biopsie (rénale ou cutanée). Le traitement est le même que celui de la maladie rénale chronique, parfois y compris une transplantation rénale.
(Voir aussi Revue générale des syndromes néphritiques.)
Le syndrome d'Alport est un syndrome néphritique dû à une mutation des gènes COL4A3, COL4A4, et COL4A5 qui codent pour la chaîne alpha-5 du collagène de type IV et entraîne une altération des fibres de collagène de type IV. Le mécanisme par lequel le collagène anormal entraîne une altération glomérulaire est inconnu, mais on suppose qu'il implique des anomalies de structure et de fonction; dans la plupart des familles, l'examen au microscope électronique montre un épaississement et un amincissement des membranes basales tubulaires et glomérulaires associés à un aspect feuilleté de la lamina densa selon une répartition centrale ou périphérique. On observe en dernier lieu une sclérose glomérulaire et une fibrose interstitielle.
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (voir www.ajkd.org).
Le trouble est le plus souvent héréditaire lié à l'X, bien que des formes autosomiques récessives et rarement autosomiques dominantes existent. Les cas d'hérédité liée à l'X peuvent être cliniquement classés comme
Forme juvénile: l'insuffisance rénale se développe entre les âges de 20 et 30 ans
Forme adulte: l'insuffisance rénale se développe chez les sujets de > 30 ans
Symptomatologie du syndrome d'Alport
La maladie liée à l'X classique chez l'homme et la maladie autosomique récessive sont cliniquement similaires. Les patients finissent par développer une symptomatologie rénale comparable à celle du syndrome néphritique aigu (p. ex., hématurie microscopique, HTA et pour finir hématurie macroscopique avec protéinurie) et évoluent vers une insuffisance rénale à un âge situé entre 20 et 30 ans (forme juvénile).
Il existe souvent une surdité neurosensorielle, touchant les hautes fréquences; elle peut passer inaperçue au cours de la petite enfance.
Des anomalies ophtalmologiques, une cataracte (très fréquente), un lenticône antérieur (une protubérance conique régulière de la face antérieure du cristallin due à l'amincissement de la capsule du cristallin), une sphérophakie (une déformation sphérique du cristallin qui prédispose à sa subluxation), un nystagmus, une rétinite pigmentaire, une cécité, sont également observés mais sont moins fréquents que la surdité.
La maladie liée à l'X se produit chez les femmes hétérozygotes qui, parce qu'elles ont un chromosome X normal, présentent généralement des symptômes moins sévères et qui évoluent plus lentement que les hommes.
Certains hommes présentant une maladie liée à l'X développent une insuffisance rénale après 30 ans avec perte de l'audition tardive ou légère et la maladie autosomique dominante ne provoque généralement pas d'insuffisance rénale avant l'âge de ≥ 45 ans (formes adultes).
Chez certains patients qui ont une maladie liée à l'X, la surdité neurosensorielle se manifeste habituellement au cours de l'enfance, alors que la maladie rénale ne se manifeste souvent qu'à l'âge adulte.
D'autres manifestations extrarénales, à type de polynévrite et de thrombopénie, ont rarement été rapportées.
Diagnostic du syndrome d'Alport
Créatinine sérique
Analyse d'urines
Biopsie rénale
Analyse génétique moléculaire
Le diagnostic est suggéré par une hématurie microscopique à l'analyse d'urine ou par des épisodes récidivants d'hématurie franche, en particulier si des anomalies de l'audition ou de la vision ou des antécédents familiaux de maladie rénale chronique sont présents.
La créatininémie est mesurée pour évaluer la fonction rénale. On pratique habituellement une analyse d'urine et également une biopsie rénale. En plus des globules rouges dysmorphiques, l'urine peut révéler la présence d'une protéinurie, des globules blancs, et différents types de cylindres. Le syndrome néphrotique est rare. Aucune modification histologique distinctive n'est visible à la microscopie optique ou en immunofluorescence. Le diagnostic peut être confirmé par l'un des éléments suivants:
Biopsie rénale avec immunomarquage pour les sous-types du collagène de type IV
Désorganisation caractéristique de la lamina densa avec un épaississement et un amincissement variables de la membrane basale du capillaire glomérulaire observés en microscopie électronique
Biopsie cutanée avec coloration immunomarquage pour les sous-types de collagène de type IV en cas d'antécédents familiaux
Analyse génétique moléculaire des gènes COL4A
Une association de microscopie électronique et d'immunomarquage est souvent nécessaire pour distinguer un syndrome d'Alport de certaines formes de la maladie des membranes basales minces.
Traitement du syndrome d'Alport
Le même que celui d'autres causes de néphropathie chronique
Transplantation rénale
Un blocage précoce de la rénine-angiotensine par un inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ACE) ou un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II s'est avéré ralentir la progression de la maladie (1). Sa prise en charge est similaire à celle des autres causes de maladie rénale chronique. La transplantation a été un succès, mais la maladie glomérulaire à anti-anticorps contre la membrane basale peut se reproduire, habituellement seulement chez le sujet de sexe masculin, dans le rein transplanté. Le conseil génétique est indiqué.
La perte auditive et/ou la déficience oculaire sont traitées par des mesures de support (p. ex., appareils auditifs).
Référence pour le traitement
1. Gross O, Tönshoff B, Weber LT, et al: A multicenter, randomized, placebo-controlled, double-blind phase 3 trial with open-arm comparison indicates safety and efficacy of nephroprotective therapy with ramipril in children with Alport's syndrome. Kidney Int 97(6):1275-1286, 2020. doi: 10.1016/j.kint.2019.12.015
Points clés
Évoquer un syndrome d'Alport en cas d'hématurie associée à une anomalie de l'audition et/ou de la vision ou à des antécédents familiaux de maladie rénale chronique.
Confirmer le diagnostic par une biopsie du rein ou parfois de la peau et un immunomarquage des sous-types de collagène de type IV ou des test de génétique moléculaire.
Traiter la maladie rénale chronique et envisager une transplantation.
