Le syndrome d'Alport est un trouble génétiquement hétérogène caractérisé par un syndrome néphritique (c'est-à-dire hématurie, protéinurie, hypertension et finalement maladie rénale chronique) souvent associé à une surdité de perception et, moins fréquemment à des symptômes ophtalmologiques. La cause est une mutation génétique affectant le collagène de type IV. Le diagnostic repose sur l'anamnèse, dont les antécédents familiaux, les analyses d'urines et la biopsie (rénale ou cutanée). Le traitement est le même que celui de la maladie rénale chronique, parfois y compris une transplantation rénale.
(Voir aussi Revue générale des syndromes néphritiques.)
Le syndrome d'Alport est un syndrome néphritique dû à des mutations des gènes COL4A3, COL4A4 et COL4A5 qui codent pour la chaîne alpha-5 du collagène de type IV et entraîne une altération des fibres de collagène de type IV. Le mécanisme par lequel l'altération du collagène provoque un trouble glomérulaire est inconnu, mais on suppose une altération de la structure et de la fonction; dans la plupart des familles, il se produit un épaississement et un amincissement des membranes basales glomérulaires et tubulaires, avec une multilamination de la lamina densa dans une distribution focale ou locale (aspect en fond de panier). Une sclérose glomérulaire et une fibrose interstitielle en résultent finalement.
Les membranes basales glomérulaires montrent un amincissement et un épaississement irréguliers avec un aspect lamellé en fond de panier en microscopie électronique à transmission. Les modifications sont causées par les lésions et le remodelage (×6000).
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (voir www.ajkd.org).
Le trouble est le plus souvent héréditaire lié à l'X, bien que des formes autosomiques récessives et rarement autosomiques dominantes existent. Les cas d'hérédité liée à l'X peuvent être cliniquement classés comme:
Forme juvénile: l'insuffisance rénale chronique se développe entre les âges de 20 et 30 ans
Forme adulte: l'insuffisance rénale chronique se développe chez les sujets de > 30 ans
Symptomatologie du syndrome d'Alport
La maladie liée à l'X classique chez l'homme et la maladie autosomique récessive sont cliniquement similaires. Les patients développent une symptomatologie rénale comparable à celle du syndrome néphritique aigu (p. ex., hématurie microscopique, HTA, finalement hématurie macroscopique avec protéinurie) et évoluent vers une maladie rénale chronique entre 20 et 30 ans (formes juvéniles).
Il existe souvent une surdité neurosensorielle, touchant les hautes fréquences; elle peut passer inaperçue au cours de la petite enfance.
Des anomalies ophtalmologiques — cataracte (la plus fréquente), lenticône antérieur (une protubérance conique régulière de la face antérieure du cristallin due à l'amincissement de la capsule du cristallin), sphérophakie (une déformation sphérique du cristallin qui peut prédisposer à la subluxation du cristallin), nystagmus, rétinite pigmentaire, cécité — sont également observées mais sont moins fréquentes que la surdité et se manifestent généralement à la fin de l'adolescence.
La maladie liée à l'X se produit chez les femmes hétérozygotes qui, parce qu'elles ont un chromosome X normal, présentent généralement des symptômes moins sévères et qui évoluent plus lentement que les hommes.
Certains hommes présentant une maladie liée à l'X développent une maladie rénale chronique après 30 ans avec perte de l'audition tardive ou légère et la maladie autosomique dominante ne provoque généralement pas de maladie rénale avant l'âge de ≥ 45 ans (formes adultes).
Chez certains patients qui ont une maladie liée à l'X, la surdité neurosensorielle se manifeste habituellement au cours de l'enfance, alors que la maladie rénale ne se manifeste souvent qu'à l'âge adulte.
D'autres manifestations extrarénales incluent rarement une polyneuropathie et une thrombopénie.
Diagnostic du syndrome d'Alport
Créatinine sérique
Analyse d'urines
Biopsie rénale
Analyse génétique moléculaire
Le diagnostic est suggéré par une hématurie microscopique à l'analyse d'urine ou par des épisodes récidivants d'hématurie franche, en particulier si des anomalies de l'audition ou de la vision ou des antécédents familiaux de maladie rénale chronique sont présents.
La créatininémie est mesurée pour évaluer la fonction rénale. On pratique habituellement une analyse d'urine et également une biopsie rénale. En plus des globules rouges dysmorphiques, l'urine peut contenir des protéines, des globules blancs et différents types de cylindres. Le syndrome néphrotique est rare. Aucune modification histologique distinctive n'est visible en microscopie optique. Le diagnostic peut être confirmé par l'un des éléments suivants:
Biopsie rénale avec immunomarquage pour les sous-types du collagène de type IV
Désorganisation caractéristique de la lamina densa avec un épaississement et un amincissement variables de la membrane basale du capillaire glomérulaire observés en microscopie électronique
Biopsie cutanée avec immunomarquage pour les sous-types de collagène de type IV chez un patient qui a des antécédents familiaux positifs
Analyse génétique moléculaire des gènes COL4A
Une association de microscopie électronique et d'immunomarquage est souvent nécessaire pour distinguer un syndrome d'Alport de certaines formes de la maladie des membranes basales minces.
Traitement du syndrome d'Alport
Le même que celui d'autres causes de néphropathie chronique
Transplantation rénale
Un blocage précoce de la rénine-angiotensine par un inhibiteur de l'enzyme de conversion (IEC) ou un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II (ARA) s'est avéré ralentir la progression de la maladie (1, 2). Sa prise en charge est similaire à celle des autres causes de maladie rénale chronique. La transplantation a été réussie, mais la maladie à anticorps anti-membrane basale glomérulaire peut survenir, habituellement seulement chez les hommes, dans le rein transplanté. Le conseil génétique est indiqué.
La perte auditive et/ou la déficience oculaire sont traitées par des mesures de support (p. ex., appareils auditifs).
Références pour le traitement
1. Gross O, Tönshoff B, Weber LT, et al: A multicenter, randomized, placebo-controlled, double-blind phase 3 trial with open-arm comparison indicates safety and efficacy of nephroprotective therapy with ramipril in children with Alport's syndrome. Kidney Int 97(6):1275-1286, 2020. doi: 10.1016/j.kint.2019.12.015
2. Savige J, Lipska-Zietkiewicz BS, Watson E, et al: Guidelines for Genetic Testing and Management of Alport Syndrome [published correction appears in Clin J Am Soc Nephrol 2023 Apr 1;18(4):510. doi: 10.2215/CJN.0000000000000095]. Clin J Am Soc Nephrol 17(1):143-154, 2022. doi:10.2215/CJN.04230321
Points clés
Évoquer un syndrome d'Alport en cas d'hématurie associée à une anomalie de l'audition et/ou de la vision ou à des antécédents familiaux de maladie rénale chronique.
Confirmer le diagnostic par une biopsie rénale ou parfois cutanée et un immunomarquage des sous-types de collagène de type IV ou des tests de génétique moléculaire.
Traiter la maladie rénale chronique et envisager une transplantation.
